管道滑脱专项分析.doc

_广州市第一人民医院导管相关不良事件专项分析一、 导管相关事件专项原因分析三季度发生6起导管滑脱事件。其中第一季度1起，第二季度1起，第三季度4起分别为胃管、尿管、留置针、止痛泵、PICC、深静脉置管等，原因分析如下：（护长，这些数据是网上找的，我们医院的数据估计要您改一下了）1、工作流程不规范，未妥善固定。2、工作责任心不强，业务不熟练。3、护士长管理不到位，培训不到位。4.巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士夜班如无新入院患者很少进入病房5.责任护士在进行宣教时对导管滑脱的注意事项未告知家属或患者，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。6.对于烦躁、意识不清的患者约束不到位导致管道滑脱。7、护士对管路滑脱评估的预见性差，风险意识差9、护士消极倦怠心理，精神高度紧张，思想压力大、不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。二、导管相关不良事件鱼骨图原因分析 导 管 滑 脱病人因素难以耐受，自行拔管其他因素认知因素意识不清、躁动不安行为因素置入导管数量多、种类多管道放置、固定不妥当防范措施落实不到位护患沟通不足，宣教不到位对管道护理重视不足拒绝置管置管时间长管路护理知识缺乏材质差护理人力不足评估不到位，对管路滑脱预见性差 三、整改措施（1）计划1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教；3.加强滑脱防范措施；4.弹性排班。（2）实施1、制订活动方案 成立防管道滑脱护理小组：制订小组职责 小组由护士长、组长 高年资的护师3人组成职责包括负责制订管道护理指引和护理执行单及使用记录方法、现场指导护士防管道滑脱方法、学习防管道滑脱新知识、管道滑脱现场检查分析及制订改进措施、年度总结等 。制订管道管理流程：实行责任护士一小组成员一护士长三级管理 。制订管道护理指引，指引内容包括体位安置、固定方法、观察要点、护理措施、拔管时机、拔管后观察要点、管道滑脱应急处理、健康指导。（4）制订护理执行单。组织学习：学习管道护理指引、护理执行单及使用记录方法、管理流程 。2、落实方案（1） 加强沟通及宣教对清醒病人 告知其 留置管道重要性、拔管时机，争取病人配合，及时了解病人需求，指导病人正确带管活动 。（2）有效约束护士接诊时充分评估病人是否存在管道滑脱高危因素。高危人群：格拉斯哥昏迷评分(G C S)5分、镇静躁动评分5分、小儿 、高龄病人( 70岁)、曾有过意外拔管经历者； 高危环节：谵妄躁动、管道固定或连接不妥、翻身或移动病人时；高危时段：清晨、中午、夜间人员少的时段 。存在高危因素的给予有效约束并记录在约束评估记录表内，每2 h检查、解开活动肢体1次 。3、调整、固定管道责任护士交接班或巡视病人时发现如没有达到管道护理指引固定要求，需及时调整固定方法。如胸腔闭式引流管按照指引要求同定方法需同时有3种(缝线、予胶布交叉固定于切口、交叉同定于胸壁如发现只有缝线和胸壁固定、需及时增加切口固定。各项护理操作中搬运、运送病人途中注意防止管道脱出，遇到问题，随时请教管道小组成员。4、管道护理三级监控责任护士对重要的管道如气管插管、气管切开套管、胸腔闭式引流管、外科术后引流管、造瘘管每4 h检查1次 ， 一般管道如普通导尿管、普通胃管每班检查1次，检查后以打钩、符号、数字形式记录在护理执行单。管道小组成员上午下班前检查1次，护士长下午下班前检查1次并记录，发现问题现场指导护士改正。5、及时止痛镇静。6、严格交接班对试图拔管的病人提醒下一班严密注意。7、不良事件持续改进 管道滑脱立即采取应急预案，发生管道滑脱不良事件时，小组成员及时到现场查看，评估管道滑脱原因，指导护士改进，填写不良事件报告表l周内组织讨论，提出有效防范措施。（3）检查1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。5.护理部、科护士长抽查