儿科护理个案.doc

儿科护理个案一现病史主诉：咳嗽伴发热8天现病史：患儿XXX,5个月，未婚，儿童。8天前无明显诱因下出现咳嗽，初时不剧，偶咳几声，后逐渐加重呈阵发性连声咳，咳时可闻及喉头痰音，不易咳出，白天较剧，伴气喘，稍气促，伴发热，体温最高达38.9，无发绀，无呕吐.腹泻.皮疹。曾至当地医院就诊，予:“头孢噻肟针”静滴抗感染4天，患儿病情无明显好转，又至省中医予“头孢西丁针，更昔洛韦针”抗感染2天“头孢呋辛针，更昔洛韦针，琥珀氢考”治疗2天，患儿体温下降，咳嗽仍较剧，今为进一步诊治收住我科，拟“急性支气管肺炎”入院。查体：T36.7摄氏度， P120次/分，R40次/分，WT 8.5KG,，营养发育中等，神志清，精神可，全身无皮疹及出血点，无口周发绀，无鼻翼扇动，咽部充血，无渗出，呼吸平稳，两肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，心律规则，未及杂音，腹平软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查（）。二既往史 出生史：G1P1，足月剖腹产，出生体重3350g，否认窒息史，否认抢救史。喂养史：母乳+人工混合喂养至周岁，现为幼儿饮食，出生发育史：二月抬头，四月翻身，生长发育同正常同龄人。预防接种史：按预防接种。生活习惯：否认挑食、偏食、厌食等不良生活习惯。家族史：父母体健，否认近亲结婚，无兄妹。否认有传染病史及遗传病史，否认家族中三社会心理史 患儿无宗教信仰，经济状况一般。家庭关系和睦，家属非常关心。四.实验室检查和辅助检查项目定量结果参考值单位白细胞3,064-12*109/l载脂蛋白B0.390.63-1.14g/LAPOB/APOA0.270.40-1.10甘氨酸辅酶酸二肽酶132 44-116U/L嗜酸性粒细胞分类00.5-5%中性粒细胞计数1.301.4-7.5%球蛋白17.920.0-35.0g/L白球比例2.651.30-2.30尿酸185210440mol/l血小板分布宽度9.7 15.5-17.1fl五护理评估和护理型态1.健康感知健康管理型态 患儿生于浙江杭州，家长对医护人员告知的疾病知识和注意事项能理解并表示能做到。2.营养代谢型态：患儿营养良好，体温正常，水、电解质无失衡，全身皮肤完整，弹性良好。患儿胃纳欠佳，一日三餐饮食不是很规律，体重无明显增减。3.排泄型态:患者入院前排便每日一次，入院后环境发生改变，排便无规律。黄色成形软便，无便秘史。排尿正常，每日尿量400左右，尿色淡黄。4. 活动运动型态: 患儿四肢肌力正常，活动自如。入科以来经常在病区内进行活动。5睡眠休息型态：患儿睡眠良好，每晚入睡78小时， 白天也能入睡1-2小时，休息情况良好。6认知感知型态：患者神志清，视、听、嗅觉、记忆力正常。家长思维清晰，基本能理解健康宣教内容。7自我感知自我概念型态：家长中专文化，对患儿疾病不是非常了解。患儿对新的环境能逐渐适应，在家长的协助下能基本配合治疗。8.角色关系型态：患儿家庭关系和睦，家长一直陪伴照顾，与医护人员沟通良好。9.性生殖型态：无涉及10.应对应激耐受型态:家长的压力源主要是担心患儿的严重程度及预后，情绪稍紧张，但能在医护人员的引导下主动述说自身感觉，应对应激有效，积极配合治疗和护理。11.价值信念型态:患儿和家长无宗教信仰，对患儿的健康恢复充满信心。六护理诊断和护理措施P1清理呼吸道低效 R/T:与分泌物增多而粘稠、低效咳嗽和患儿体弱无力排痰有关。（1.28）预期目标：三天后病人咳嗽咳痰有减少，痰液稀薄，能有效咳出护理措施：1.环境：为病人提供安静、舒适、整洁的病房，保持室内空气清新、洁净，维持合适的室温（1820摄氏度）和湿度（50%60%）。 2.饮食护理：给予优质蛋白质、丰富维生素和适量热量的饮食，每天多饮水，但不超过1500ML，避免辛辣油腻食物。 3.病情观察：观察患儿的呼吸频率、节律、深浅度，神志，皮肤黏膜，血氧饱和度情况。及时发现和解决患儿异常情况。留取痰标本，观察咳嗽咳痰的情况，包括痰液的量、颜色和性状，以及咳痰是否通畅。 4.遵医嘱正确使用抗生素和祛痰药，注意观察药物的疗效和不良反应。 5.促进有效排痰：指导深呼吸和有效咳嗽，予以肺部叩打BID，并教会家属叩击的方法。 6.痰液粘稠时，可用吸痰法。吸痰动作要轻柔，严格执行无菌操作，每次吸痰时间不应超过15秒。0：患儿能自行将痰咳出.（1.30）2体温过高/与肺部感染有关预期目标：一天内体温能降至正常范围（1.28）护理措施：.卧床休息，保持室内安静。维持温度（摄氏度）、湿度（）适中、通风良好。.告知家属衣被不可过厚，以免影响机体散热。但是如果有虚脱表现，应予保暖，饮热水。.为保持皮肤清洁，避免汗腺阻塞，可用温热水擦浴，并及时更换被汗液浸湿的衣被。.高热时每小时测量体温一次。退热处置一小时后复测体温，并随时注意有无新的症状或体征出现，以防惊厥发生或体温骤降。.体温超过.时，给予物理或药物降温。.生命体征监测，观察呼吸脉搏，神智意识情况。0：患儿体温36.7.3摄氏度（1.30）3营养失调：低于机体需要量/与机体消耗增加、食欲减退有关(1.29)预期目标：患儿在住院期间能够保证基本的营养需求。护理措施：1.制定全面的饮食营养计划：给予优质蛋白质、丰富维生素和高热量易消化的饮食，以供给足够的营养，利于疾病的恢复。少量多餐，避免油炸食品及易产气食品。 2.增进食欲：增加饮食的品种，采用患儿喜欢的烹调方法。患儿进食时应心情愉快，细嚼慢咽，促进食物的消化吸收。3哺喂时应耐心，每次喂食应将患儿头部抬高或抱起，以免呛入气管发生窒息。.进食有困难时，可按医嘱静脉补充营养。 O:病人目前营养状况尚好。（1.31）P4知识缺乏： 患儿及家长缺乏有关疾病的治疗和护理预期目标：患儿家长能基本复述疾病的相关注意事项护理措施：1.耐心向患儿家长解释支气管肺炎的病因、临床表现、治疗护理和护理，消除家长的疑惑。 2.向家长介绍其他病人的治愈情况，给予家长和患儿康复的信心。 3.教会家长处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期就能得到及时控制。O:患儿家长对疾病知识基本表示理解（1.31）P5：潜在并发症：心力衰竭R/T:与心功能下降、肾动脉血流减少、血粘滞度增高有关(1.28)护理措施：1.评估病人的病情，观察呼吸困难、咳嗽咳痰、尿量、血压、心率情况。2.避免诱因：情绪激动、饱餐、用力排便、上呼吸道感染等O:无心力衰竭发生。（2.1）七健康指导.指导家长加强患儿的营养，保证摄入足够的蛋白质及维生素，要营养平衡，纠正偏食。.增强体质，多进行户外活动，多晒太阳。加强体格锻炼，加强呼吸肌的肌力与耐力，提高呼吸系统的抵抗力和适应环境的能力。.小儿的居室应干净整洁宽敞，采光好。要经常清洁，保