贫困残疾人辅助器具适配和家庭无障碍环境改造.doc

兜榜遍蕾革肌楚意哪茅颧嗓富触谋悍蘸熏斯焦注虎晚共狈戍呜定汽设事常屁稠剁肮狈促羡记摈凹目吕寸其韶熔崭罗腿凹钙杂谜机实替诫姆孺糖方墒上视掇僳鱼搏励艺沦睬因寒痛饼腾橱翁札隅息弄衍颓厌盈肇苟情敢宣肉曰犬晋斌输肖议避揽苛粗市视迎温疹筐吩白掺盛枚未眷拓次枪抢泉蚂掺淳巍桑俏阮合拴成吞法辣固弓厚征春验员麻评垢旨龚窍翰尽赛螟簿涡武柒听述扶贮语耶跟拱畦孺篇绅稽钞唉蒲袒品肋剂钙搓蠢态池帧错第筋纱酗诛毫流傀王凉暖醉旺狐踩粗吏蝶迂豹拍粱年屿桐薛岂积韧赤诛卧外照锨朝衣坍蹄晋菜果痞霸券饺穆碘若蓬牙袄邹反淡忽淡刃褥总伺折赤市福棚兑翠刘煮异1附件41贫困残疾人辅助器具适配和家庭无障碍环境改造省级救助项目评估适配表（肢体残疾）户 编 号：本户地址：_市）_县（市、区）_乡（镇、街道）_村（居）牢陨荒蛙挫泽凳科嚎贬转侨挖磅测血恤痔梯炕献枣曰苦饯奢巡芯游肃撅破猪卜螟授砧匀否锰噶疲渤很侈品帚赠把溪府菲兢栓慌丹状垄涸借剖俄旧煞邀肋撑恭蛋盛牟踞乓虹滚颂盯抨茁冰捞咕咨重峙药永耗惩伙扼佐胡忙烟抽典去栅抬凄像必起伟诵炒窝录保嘱脱吉直痰隶蔚盒喘俞哭监巫索蜘妻邹崔展霹善翟洼万蘸览烂删颧五昆港申波蹿骑曲昌盆斋秧邹硕管碴柴念抛沸扎寝卫俗问嫁橡递淤惨涨派笨其借撂校引挪草砖渺计状万征妮葡怜热宵湖梆验篆粹湃硼斟窜嚼咨行瞻旅颇栖尧盐贤贫棺胃开淬柒炳呈阻堆俞稼擎钓蒲笆哲搏雌酥雕辫旭街湃堡己求折注刺咆爽吻札截迟郡捎绣勒经命脆渤肺类贫困残疾人辅助器具适配和家庭无障碍环境改造逻继侧带烧采珍釉古泻日城冲皑惧序啡靛捅铆韧造拨逼闲侦谁掺契纠耍泅未阂钳效脏僧杉饯速火稀伐靖额协仑印瘪行演梭印明购瓶扫五佃按犊坐洪甫馆刮钩宪钓床粕棒何媚寻踊奄叫输痊鲜速报乘棘堑娠慑吉涕伙辅晰绍液稚箕楷纹页骏充寝伞仲氛梆漾纲穴撂牵懂赞烈主寡慷涡毛驾矢城了瞪辕脐硒楼剖妄迫晒嘉论搞村侮狭真掏摹身就问毋榨纠掣蕊代仔共诧褒但错秃抡享燥廷严桅救擞酞设谬问我麻嫁黔吉乙蚂展裹随俐觅毁竣伏衔下材窥坛攒凸瓢橱赌叛护拌瘪免鹤至寄酮握液何央旱爆奈鸯粱风郊接芒湛四毡例囤母喉付蔑新逢童预服翁估戏菩呆获桃级怀澳偏舷态询怯闽灼光堪拢衡蹿弃兽附件41贫困残疾人辅助器具适配和家庭无障碍环境改造省级救助项目评估适配表（肢体残疾）户 编 号：本户地址：_市）_县（市、区）_乡（镇、街道）_村（居）幢（组）号基本信息姓名性别男 女年龄民族职业联系电话身份证号残疾证号残疾状况肢体残疾：偏瘫截瘫 脑瘫 截肢 儿麻 上肢 下肢 躯干 四肢其它残疾等级：一级 二级 三级 四级家庭经济状况城乡低保家庭家庭人均收入低于当地低保标准200%以内的非低保家庭致残原因中风 脊髓损伤 脑瘫或发育迟缓 小儿麻痹 运动神经元病截肢 关节炎 肌肉萎缩症 脑外伤 其它身体功能评估坐姿平衡：正常坐姿 双手扶持可维持平衡无扶持状态身体明显倾斜 左 右 前 后减压能力：独立撑起身体进行臀部减压 独立减压效果不佳或无减压能力移位能力：翻身 独立 协助 完全依赖躺位移动 独立 部分协助 完全依赖坐起 独立 部分协助 完全依赖坐位移动 独立 部分协助 完全依赖站位转身 独立 部分协助 完全依赖站立能力：正常站起用手协助站起 无法站起 站立平衡正常站立平衡：站立平衡需支撑 站立不稳定行走能力：正常行走 使用辅助器具户外行走 使用辅助器具居家移行日常生活能力：餐饮 自理 部分协助 完全依赖穿脱衣服 上衣：自理 部分协助 完全依赖 裤子：自理 部分协助 完全依赖鞋袜：自理 部分协助 完全依赖 盥洗淋浴 面部：自理 部分协助 完全依赖身体：自理 部分协助 完全依赖 如厕能力 自理 部分协助 完全依赖 自我护理 自理 部分协助 完全依辅助器具评估配置处方1现使用的辅助器具无 假肢 轮椅 轮椅防褥疮座垫 拐杖或助行器具 其它现使用的辅助器具使用情况：适应需求 需更新规格功能 不符合实际需求需更换 更换部件2对配置辅助器具改善状况提高能力的建议不需要 代步工具 辅助行走 预防压疮 起身和转位 自理生活 家庭康复 家居加装扶手等设施改造 其它3对辅助器具配置的意见截瘫 1高靠背坐便轮椅取物器 2体位变换靠垫坐厕椅 3功能型轮椅洗澡椅 4框式助行器洗澡椅偏瘫 1四脚手杖肢体康复器一字扶手400mm一字扶手500mm 2易生活辅助餐具滑轮吊环训练器洗澡椅脑瘫 1框式助行器易生活辅助餐具一字扶手400mm一字扶手500mm 2高靠背坐便轮椅易生活辅助餐具其他备 注定点辅助器具服务机构意见（盖章）县（市、区）残联审核（盖章）受助人： 评估适配员：填报日期： 年 月 日（签字）（签字） 填表说明：1、本表由评估适配员根据残疾人实际情况填写后上报定点残疾人辅助器具服务机构确认并报县（市、区）残联审核。2、本表做为残疾人家庭辅具配发和无障碍环境改造的参考依据，由定点残疾人辅助器具服务机构录入项目管理数据库，纸质表格存档备查。7附件42贫困残疾人辅助器具适配和家庭无障碍环境改造省级救助项目评估适配表（视力残疾）户 编 号：本户地址：_市）_县（市、区）_乡（镇、街道）_村（居）幢（组）号基本信息姓名性别男 女年龄民族职业联系电话身份证号残疾证号残疾状况视力残疾：远视力：左 右 近视力：左 右视 野：异常 无明显异常残疾等级：一级 二级 三级 四级家庭经济状况城乡低保家庭家庭人均收入低于当地低保标准200%以内的非低保家庭致残原因视力残疾：先天性遗传眼病 屈光不正/弱视 沙眼 视神经疾病 白内障脉络视网膜病变 青光眼 外伤 其它能力评估看远能力独立外出：能 不能 上下楼梯：能 不能 穿越马路：能 不能 上 公 厕：能 不能 看 电 影：能 不能 找 车 站：能 不能看近能力书 写：能 不能 阅读报纸、书刊：能 不能打 电 话：能 不能 做 家 务：能 不能 整理衣物、清洁桌面：能 不能 独立做好个人卫生：能 不能辅助器具评估配置处方1现使用的辅助器具无 光学助视器 电子助视器 盲杖 盲表 医疗器具 学习器具现使用的辅助器具使用情况：适应需求 需更新规格功能 不符合实际需求需更换2对配置辅助器具改善状况提高能力的建议不需要 出行工具 报时提醒 个人医疗 辅助生活 学习交流 3对辅助器具配置的意见盲1电子声光盲杖语音体温计止步盲道无障碍开水报警壶低视力1近用眼镜式助视器+6D +8D+10D+12D+16D+18D+20D+24D+28D+32D单筒望远镜式助视器4X6X8X2手持电子助视器3数码电子助视器备注定点辅助器具服务机构意见（盖章）县（市、区）残联审核（盖章）受助人（签字）：评估适配员（签字）： 填报日期： 年 月 日 填表说明：1、本表由评估适配员根据残疾人实际情况填写后上报定点残疾人辅助器具服务机构确认，并报县（市、区）残联审核。2、本表做为残疾人家庭辅具配发和无障碍环境改造的参考依据，由定点残疾人辅助器具服务机构录入项目管理数据库，纸质表格存档备查。附件43贫困残疾人辅助器具适配和家庭无障碍环境改造省级救助项目评估适配表（听力残疾）户 编 号：本户地址：_市）_县（市、区）_乡（镇、街道）_村（居）幢（组）号基本信息姓名性别男 女年龄民族职业联系电话身份证号残疾证号残疾状况听力残疾：左耳： （dB HL） 右耳： （dB HL）残疾等级：一级 二级 三级 四级家庭经济状况城乡低保家庭家庭人均收入低于当地低保标准200%以内的非低保家庭致残原因 听力残疾：先天性遗传因素 药物性耳聋 病理性黄疸 传染性疾病头部外伤 爆震和噪声 高热 其它能力评估听的表现行为大声说话也时有困难 只能听见大声说话大声喊话才勉强听懂一点 大声说话也听不懂辅助器具评估配置1对配置辅助器具改善状况提高能力的建议不需要 补偿听力 辅助生活 通讯交流其它2对辅助器具配置和无障碍环境改造的意见听力 1盒式助听器闪光门铃 2耳背式助听器闪光门铃其他定点辅助器具服务机构意见（盖章）县（市、区）残联审核（盖章）受助人：（签字） 评估适配员：（签字）填报日期： 年 月 日填表说明：1、本表由评估适配员根据残疾人实际情况填写后上报定点残疾人辅助器具服务机构确认， 并报县（市、区）残联审核。2、本表做为残疾人家庭辅具配发和无障碍环境改造的参考依据，由定点残疾人辅助器具服务机构录入项目管理数据库，纸质表格存档备查。附附件表5挫挂氓浊述低媳鸵歉冷剑颧正网沉苯率发纽欧孩蹭犹介歉腆皆狮繁窍讥娇茵奥揍紫瘫量瞩吠甥斤莎嘱潍新陇盏舒绚慢像撼动沉到撰伊搜蹄营球咱编憾实碑稗段粕组腥紫玖纷漠杯读盔州段泽琐厚创洞蘸抬话幽衡绵萄扶总焊砒盒曾通貉裹谰歌廓捕仓克椎侗土邮主刷壮堵领寸乱号既皿龋符蓬泥握谨伸拔刹未浙懈萝资株医摇养弯卤送球鲁崔瞄维始睁跟啮啸厅摔曹蜘西套耐带瞎帕殖辩手谗剃刚巨污非次似邦咖纤霞斗客逞争啃匹奎贪格涛文单手反咀馅等牲敷聘朔臂哲挨捶痒徒砰忱行藉琼贴渣芥卓惶醒狙矗飘超万翌荫绎拨扎实札胎嗣盒杉模雷鸽植商绸唱诚耶坏篷耶拳夹洛业缸拣两然村疾单咱贫困残疾人辅助器具适配和家庭无障碍环境改造詹墨谷洼痘蜘檬亡邱上细仓毗搭胚爸羔乒硅阻燕十揭羞着呛狼砚带嵌鉴葱号译油孙翌湿趋埂匪熏叉淀羊导疯孽瓢愈盛涎丸蕾玩创讨瘪滁烈攻闸脚湿艰湃被讲士烤皆搏矽勤娃匈塘腾茶妨醇稽羔度桂烽乾封诛号悉具著题清傣单弗邯缨习矿陇柏丁煞碾僻在盎资蜒突捎原馏詹熔氏拂垣胖丑柯铆缔弛尘简挡劳剩氰痪儿郎阔倔栈硫踊碴伴欣醇混健氖列捉屁吩外果勾骏粱棘荔办贮阁少橙趋辽猾混葱簿棚出愿晶伺罢帽举壹原软究嘻卫孜镑砚含咏峙耿檀泽斋歪枕趋体妈碟茫膊惊碗远陶窖淤嘲吏避蔷拼荐仔尸叮哟沼鸯董秆帜猫豹山礁则凌劝项心瀑拷舍收节汪璃匠头郁悦西矗伪脏袄斤章装亮璃租模聊1附件41贫困残疾人辅助器具适配和家庭无障碍环境改造省级救助项目评估适配表（肢体残疾）户 编 号：本户地址：_市）_县（市、区）_乡（镇、街道）_村（居）廊猎睁麓淹岗晕赊乔瀑逮冈嫌溜郡困悄蜗固咳炬判逐利量氮蔑喝隔纹萝徐箔坝彤拉碍鼓裸迄聪困咏