心力衰竭护理常规.doc

心力衰竭护理常规心力衰竭 心力衰竭是各种疾病致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢需求，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现的一组临床综合征。【病情评估】1、患者评估 对有关疾病知识的了解程度、心理状态、自理能力。2、生命体征观察（1）生命体征、意识、精神状况。（2）心力衰竭的病因及诱因。（3）病程发展过程。（4）准确记录24小时出入量及每小时尿量，若小于20ml/h，应报告医师。（5）密切观察意识变化。（6）注意观察有无皮肤黏膜发绀；有无颈静脉怒张；水肿部位和程度。3、有无潜在并发症。【护理关键】1、严密观察生命体征、意识、精神状况。2、体位取坐位，双腿下垂。3、通过氧疗将血氧饱和度维持在95%98%的水平。以防出现脏器功能障碍，甚至多器官功能衰竭。4、快速建立有效的静脉通道，遵医嘱正确使用药物。5、做好心理护理，避免精神紧张。【护理措施】1、一般护理 加强心电监护，密切观察24小时心电图、血压、呼吸，必要时进行血流动力学监测，注意尿量、意识等情况。2、急性左心衰竭的处理（1）患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。（2）吸氧：给氧时在氧气湿化瓶加50%乙醇，有助于消除肺内的泡沫。如患者不能耐受，可降低乙醇浓度至30%或给予间断吸氧。（3）镇痛剂：吗啡10mg皮下注射或哌替啶50100mg肌内注射，必要时亦可静脉注射。伴有昏迷、休克，严重肺部感染，呼吸抑制着禁用，老年患者慎用，可先予半量观察后调整。（4）强心剂：目前多用毛花苷C（西地兰）0.20.4mg加入5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射。（5）快速利尿：呋塞米2040mg，静脉注射，以期迅速减少有效循环血量，减轻心脏前负荷和肺淤血及水肿。（6）血管扩张剂：经上述处理心力衰竭仍未能得到控制时，可采用酚妥拉明或硝普钠等扩张血管的药物进行治疗。用药前后必须严密观察血压、心率及临床症状改善情况。硝酸甘油或硝酸异山梨酯（消心痛）舌下含化，于发病早期应用亦有效。3、密切观察病情 注意观察生命体征，脉搏必须数满1分钟，注意心律变化。必要时监测心率。做好基础护理和日常生活护理。4、心理护理 恐惧或焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难加重。医护人员在抢救时必须保持镇静，操作熟练，忙而不乱，使患者产生信任与安全感，必要时可留一家属陪伴，共同鼓励患者，提供情感支持，稳定患者情绪，减轻其思想负担。【健康指导】1、预防感冒 在感冒流行季节或气候骤变情况下，患者要减少外出，出门应戴口罩并适当增添衣服，少去人群密集之处。患者若发生呼吸道感染，则非常容易使病情急剧恶化。2、适量活动 做一些力所能及的体力活动，但切忌活动过多、过猛，更不能参加较剧烈的活动，以免心力衰竭突然加重。3、饮食宜清淡少盐 少食油腻食物，多食蔬菜水果。对于已经出现心力衰竭的患者，一定要控制盐的摄入量。盐摄入过多会加重体液潴留，加重水肿，但也不必完全免盐。4、健康的生活方式 一定要戒烟、戒酒，保持心态平衡，不让情绪过于兴奋波动，同时还要保证充足的睡眠。5、提高对治疗的依从性 教会患者服用地高辛前自测脉搏，当脉搏在60次/分以下时暂停服药，到医院就诊。当发现体重或症状有变化时亦应及时就诊。心力衰竭抢救流程患者临床表现及相关因素：患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿征象（呼吸困难、粉红色泡沫样痰、强迫体位、紫绀苍白、大汗烦躁、少尿、皮肤湿冷、双肺干湿啰音、脉搏细速、血压变化、意识障碍）患者取坐位，双腿下垂。高流量吸氧，维持血氧饱和度95%以上。心电、血压、脉搏和呼吸监护心理护理，做好沟通发现患者发生心力衰竭密切观察病情变化，及时记录抢救过程报告医生生命体征，遵医嘱积极配合治疗镇痛剂：吗啡10mg皮下注射或哌替啶50100mg肌内注射，必要时吗啡35mg静脉注射。（注：伴有昏迷、休克，严重肺部感染，呼吸抑制者禁用，老年患者慎用。）强心剂：目前多用毛花苷C（西地兰）0.20.4mg静脉缓推或静脉滴注。快速利尿：呋塞米2040mg，静脉注射。血管扩张剂：上述处理仍未得到控制时，可采用酚妥拉明或硝普钠等药物扩张血管进行治疗。发病早期，舌下含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯亦有效。上级医师会诊，指导治疗寻找病因并进行病因治疗，必要时机械通气治疗。注意观察生命体征，脉搏必须数满1分钟，注意心律变化。抢救记录6小