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一、子痫前期的处理预案妊娠高血压综合征（妊高症，PIH）即妊娠20周后发生高血压、水肿和蛋白尿的综合征。严重时可致抽搐及昏迷，是孕产妇及围生儿死亡的主要原因之一。【分类】1、轻度 BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。2、重度 BP160/110mmHg，尿蛋白2.0g/24h或（+）；或伴水肿（+以上）；血小板100*109/L；微血管病性溶血（LDH升高）；ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视神经障碍；持续性上腹不适。（1）先兆子痫：上述症候群伴头痛，视力模糊、恶心、呕吐、上腹部隐痛等自觉症状者。（2）子痫：伴有抽搐及昏迷。3、慢性高血压并发子痫前期 妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；妊娠20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100*109/L。4、妊娠合并慢性高血压 BP140/90mmHg，孕前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。【处理】1、轻度子痫前期门诊治疗，休息为主，定期随访，密切观察病情变化防止病情加重。（1）注意休息 夜间有充分睡眠，睡眠时取左侧卧位。（2）药物 苯巴比妥钠0.03g，每日3次，口服；或地西泮2.5mg，每日3次，口服；或甲基多巴0.25-0.5g，每日3次，口服；或拉贝洛尔100mg，每日3次，口服。2、重度子痫前期宜住院治疗，观察并控制病情发展，预防和减少并发症发生。根据病情4-8小时/次监测血压，必要时增加监测血压次数。了解尿量与体重变化，随访血尿常规、尿蛋白定量、肝肾功能、凝血功能、眼底变化、常规心电图等检查，并监测胎儿生长发育及宫内安危情况。治疗原则：解痉、镇痛、降压、利尿、子痫处理、适时终止妊娠。【特别注意事项】1、硫酸镁的应用（1）25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖20ml静注（5分钟以上）或25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖100ml静脉点滴（30分钟滴完）作为负荷量，然后用25%硫酸镁60ml+5%-10%葡萄糖1000ml静滴，滴数每小时1-2g。必要时晚上再给予25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml深部肌注，每日1-2次。每日总量为20-30g，用药中可监测血清Mg+。注意：静脉滴注时瓶上系以蓝色布条作醒目标记。有下列情况之一者停用硫酸镁：膝反射消失；呼吸16次/分钟；24小时尿量600ml或4小时尿量100ml。硫酸镁中毒时用10%葡萄糖酸钙10ml+25%葡萄糖液10ml缓慢静注（5分钟以上）以拮抗之。（2）降压的目标是140-150/90-100mmHg，一味降压易导致胎儿死亡。（3）做好医患沟通，交待病情严重性和终止妊娠的时机、重要性。（4）及时报告上级医师，危重患者必须立即请上级医院会诊并上报医务科。二、子痫前期合并急性左心衰抢救应急预案急性左心衰立即准备剖宫产：完善辅助检查：血尿常规、血型、肝肾功能、电解质建立两条静脉通路，根据失血情况考虑输血立即汇报主治医师立即剖宫产孕周36周期待，36周剖宫产，34-36周一次出血200ml或34周一次出血400ml立即剖宫产出现失血性休克或DIC通知科主任组织抢救通知上级医生，需剖宫产者通知新生儿科医师做好新生儿复苏准备前置血管破裂胎盘早剥前置胎盘建立二路静脉通道输液备血（足量）完善辅助检查：血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质胎心持续监 护超声检查产妇心电监护减轻心脏前负荷：速尿40mg静滴，橡皮条轮流结扎两下肢镇静：吗啡10mg静注，哌替啶50mg静注抗感染：广谱抗生素血管控制剂减轻心脏后负荷：酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油一般治疗：半卧位、吸氧、限制入量、限制补液速度、特别护理、监测生命体征未分娩者心衰已控制或难以控制者均剖宫产三、子痫抢救应急预案流程子痫一般处理：平卧、侧头、置开口器避光、声刺激清理呼吸道、给氧了解病史记录生命征导尿记尿量开放静脉路降压肼苯哒嗪12.525mg酚妥拉明2040mg2、解痉硫酸镁1、控制抽搐冬眠一号半量安定、鲁米那纳3、扩容白蛋白、少浆血、低右低右预防感染，首选青霉素或头孢类产科处理处理并发症血生化监测脑水肿颅内出血心衰肾衰纠正酸中毒及水电解质紊乱未临产临产快速脱水甘露醇、速尿抽搐血短控脑外科会诊压期制快速脱水甘露醇、速尿未内2利尿剂西地兰控不制能6分小娩时脑部降温缩短第二产程剖宫产四、 妊娠合并内外科疾病抢救应急预案流程妊娠合并内外科疾病危及生命者建立静脉通道与相应科室共同处理进行相关辅助检查：血尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、B超、心电图主任到场汇报主治医生汇报医务科组织会诊留院观察转院组织抢救五、妊娠合并急性脂肪肝抢救应急预案流程妊娠合并急性脂肪肝是妊娠晚期特有的肝脏损害，其主要病变为妊娠期肝脏脂肪变性，起病急、病情凶，常伴有肾、胰、脑等多脏器的损害。临床表现：1、 大多数在妊娠晚期32-38周期间发病，一般为初产妇。2、 起病急骤，突发恶心、呕吐、伴有上腹痛等。3、 发病一周左右出现黄疸，呈进行性加重。4、 重症可有腹水及高血压、蛋白尿、水肿等，常并发肾衰、胃肠道出血及弥漫性血管内凝血。也可出现意识障碍、昏迷等肝性脑病症候。大多数在产后数日内死亡。5、 轻症主要为上腹痛、呕吐、黄疸、少/无尿、腹水等表现。 急诊入院血常规：WBC可达20-30*109/L，PLT减少。肝肾功能损伤：ALT、AST升高，低蛋白血症，血清胆红素升高，BUN升高，Cr升高，低血糖。尿胆红素阴性 PT及KPTT延长，Fg降低超声：亮肝 与ICP、HELLP及重症肝炎进行鉴别纠正低血糖：10%GS 500ml补充凝血因子：新鲜冷冻血浆、冷沉淀、Fg、VitK纠正低蛋白血症：补充白蛋白保肝治疗：ATP、CoA等及时剖宫产终止妊娠汇报总值班汇报医务科传染科会诊六、巨大儿诊疗预案胎儿出生4000g称为巨大胎儿（Fetal macrosomia），简称巨大儿，给分娩带来困难，尤其是发生肩难产时更容易造成围产儿的损伤，因此应特别注意巨大儿的早期发现，做到早期发现、早期预防、制定合理的分娩方案，降低母婴并发症。【诊断要点】1.病史 妊娠后体重增长15-20Kg以上，两肋胀痛，伴呼吸困难、行走不便。有巨大儿分娩史，产妇肥胖，身材高大，或有糖尿病史。 2.体格检查 腹部明显隆起，宫高35cm，宫高腹围140cm。先露高浮，到临产尚未入盆。 3.B超 BPD10cm，FL达8.0cm，AC33cm。【治疗】1.由于胎儿大，宫腔容积相对减少，胎儿不易活动而造成持续性枕后位、枕横位，已发生肩难产，常需手术助产，发生肩难产时，软产道易损伤，处理不当有时发生子宫破裂，对产妇及胎儿都有威胁。2.遇肩难产需要沉着、镇静，通过屈大腿、加大会阴切口、娩后肩、压胎儿前肩，旋胎儿肩的原则给予处理。3.选择合适的分娩方式非常重要，虽然巨大儿也可以经阴道分娩，但是毕竟发生肩难产、软产道损伤、新生儿产伤的机会增加，一般建议放宽剖宫产指征。七、胎儿畸形引产预案一、充分利用我院功能科胎儿畸形早期超声诊断特色专科的优势，孕13周起预约初次产前检查，及时进行大畸形筛查，使胎儿畸形得以早发现、早诊断、早终止。1、临床医生可决定的绝对引产指征（卫生部规定的六大畸形）。2、临床医生可建议的相对性引产指征（明显的畸形、诊断明确）：复杂心脏病、明显的脑结构异常、双侧肾发育异常、骨骼发育异常。3、临床医生可告知家属，由家属要求引产的畸形：诊断明确的唇腭裂、消化道异常、泌尿系异常。4、本院不得施行妊娠在27周以上（胎儿双顶径6.5cm）的无胎儿畸形的终止妊娠手术（计划生育范畴），包括医学引产、流产。二、孕28周以后发现的胎儿畸形，孕妇及家属坚决要求引产终止妊娠者：1、孕妇及家属提出书面申请。2、经我科会诊，明确胎儿畸形诊断且确实需要立即终止妊娠，由三位及以上我科医生签署疾病诊断及处理意见。3、上报医务科，医务科组织院学术委员会讨论经同意方可考虑引产事宜，在确保孕产妇安全的前提下开具入院通知收入院进行相关手术，否则转上级医院做进一步的处理。三、孕36周以后才发现的胎儿畸形，原则上顺其自然分娩，不做医学引产处理。八、死胎诊疗预案妊娠20周后的胎儿在子宫内死亡，称为死胎（fetal death）。死胎的主要原因有：胎盘结构异常或功能减退导致的胎儿宫内缺氧；胎儿畸形、胎儿宫内生长受限、多胎、宫内感染、母儿血型不合等；母亲的并发症或合并症，如严重的心肺肾疾患等；有部分的死胎原因不明。【诊断要点】1、病史 孕妇自觉胎动消失，子宫停止长大，体重不再继续增长，缩小且肿胀感消失。2、体格检查 腹部检查胎动不能扪及，听诊听不到胎心。3、辅助检查 B超检查发现胎儿心跳停止，可确认。【治疗方案】一般胎儿死亡后2-3周会自行发动分娩，排出胎儿，但原则上应尽早娩出死胎。1、羊膜腔穿刺注射依丫啶（利凡诺）100mg引产。2、缩宫素2.5-5U加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，直至临产。3、产后给予抗生素预防感染；产后及时回奶，可用苯甲酸雌二醇2mg肌注，每日3-4次，共3日；或倍美力2.5mg，口服，每日3次，共3日；也可用炒麦芽1两，煎水服。【注意事项】1、死胎的诊断一定要有B超的确诊。2、胎儿死亡时间较长者，临产后应配新鲜血备用，分娩时及时用缩宫素，以防产后出血。3、积极动员家属将死胎送尸检，查明原因，为下次妊娠做好准备。4、胎儿死亡3周后仍未排出者，死胎和坏死退化的胎儿胎盘组织会产生凝血活酶释放如母血循环，可以异常激活凝血系统，发生DIC，从而导致不良后果，对此必须向家属交待清楚。5、门诊病历的书写：在怀疑死胎时要进行B超检查，以明确诊断，并在病史中记录，还要认真询问病史，寻找死胎的可能线索。6、住院病历的书写：所有的死胎病历均应有完整的档案资料，分析可能的死亡原因，并填写围产儿死亡报表上报有关主管部门。九、胎盘早期剥离的诊断及应急预案 妊娠28周以后或分娩期，位置正常的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。这是妊娠晚期严重并发症，可以引起子宫卒中、DIC、羊水栓塞。本病的病例改变有三种类型：胎盘剥离后形成胎盘后血肿，但无阴道出血，为隐性型；胎盘剥离后出血沿胎膜下行经子宫颈口向外流出，为显性型；既有胎盘后血肿，又有外出血，则为混合型。 【诊断要点】1. 妊娠28周后而且有不同程度的腹痛及阴道出血，常有高血压。此次妊娠有外伤史或妊高症。2. 腹部不同程度的压痛，血压可下降，胎心可正常也可异常，阴道不同程度出血。3. B超胎盘后有液性暗区。【应急预案】1.凡有胎盘早期剥离者，应立即住院治疗。2.纠正休克 如患者入院时处于休克状态者，应立即纠正之。建立静脉通道，补液。输血，以新鲜血最好，病根据纤维蛋白原定量输入有关凝血因子。3胎盘早剥一经确定，考虑立即终止妊娠。1 轻型 如为经产妇而一般情况比较好或初产妇宫口已开大，B超为显性型，并估计在短时间内能结束产程者，予人工破膜后以腹带包裹腹部，严密观察血压、脉搏、宫底高度、引导出血及胎心率变化，如发现胎儿宫内窘迫者，宜即行剖宫产术。重型 如初产妇宫口未扩张或扩张甚小，B超诊断为隐性型者，估计短时间内不能分娩，特别是胎心尚好者，可即行剖宫产；如患者情况紧急，即使胎儿已经死亡而短期内不能分娩者亦需作剖宫产。剖宫产时如发现子宫浆膜面有青紫区域者，显示子宫卒中。胎儿娩出后经持续按摩、热敷，无明显出血而紫色逐渐消退者，可保留子宫；如子宫收缩不好，用多种子宫收缩剂，出血仍多，应在输入新鲜血的同时，切除子宫。4. 防止产后出血及感染 胎盘早期剥离者易发生产后出血，故在产后仍应使用子宫收缩剂如催产素静脉点滴及肌注麦角新碱，甚至子宫肌层注射前列腺素。如出血不能控制，仍需要切除子宫，并用抗生素以防感染。5. 当发生DIC时，除输血外应注意凝血因子的补充， 包括输注冷凝沉淀物、浓缩血小板、纤维蛋白原等，纤维蛋白原用量常在3-6g之间。此外在纤溶阶段，可用氨甲环酸0.25-0.5g，或氨甲苯酸0.1-0.2g或6-氨基己酸4-6g溶于5%葡萄糖溶液100ml-200ml中静脉点滴。6. 密切注意尿量以了解有无急性肾功能衰竭，如尿量30ml/h，可静脉注射呋塞米（速尿）20-40mg，并可重复使用；必要时可行人工透析。十、前置胎盘的诊断和应急预案前置胎盘指胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，示产前出血的重要原因。按胎盘边缘与子宫颈内口的关系，分为三型。完全性前置胎盘(中央性前置胎盘)：子宫颈内口完全为胎盘所覆盖。部分性前置胎盘：子宫颈内口部分为胎盘所覆盖。边缘性前置胎盘：胎盘主要附着于子宫下段，其下缘虽已靠近宫颈内口，但不覆盖内口。此外，如胎盘下段附着于子宫下段，其与宫颈内口相距在7cm以内，称为胎盘低置。前置胎盘的主要危险时孕晚期阴道出血及早产，有时出血量较多，科危及孕妇及胎儿生命。【诊断】（一） 病史 主要为阴道出血。在妊娠晚期（少数在妊娠中期）反复出现无痛性阴道出血，往往初次出血量少，以后增加。孕期出血的早晚、出血次数及出血量的多少与前置胎盘类型密切相关，初次出血时间早、次数多、量亦逐渐增多者，往往为完全性前置胎盘，有时一次出血即可使孕妇休克；二初次出血在妊娠37周或以上明显减少，则可能为边缘性前置胎盘，有多次分娩、人工流产或引产史者。(二)体检 子宫底度高度与停经月份相符，但胎头高浮，往往为臀位。严重出血致呈重度贫血者，胎心率可变快、减慢，甚至消失。耻骨联合上缘及两侧有时可听到吹风样杂音，速率与孕妇脉搏一致。（三）超声检查在妊娠中期B超检查约有三分之一的胎盘位置较低甚至越过内口，以后随子宫长大，宫体上升，下段形成，胎盘随之上移。故妊娠中期B超检查发现胎盘低置时，不宜过早做出诊断，应嘱患者随访以观察其位置的变化。【注意预案】（一） 积极的保守治疗因中央性前置胎盘出血时间早。过早终止妊娠则围产儿死亡率升高。一般以积极措施，既保障孕妇安全，又延长孕周，可提高新生儿存活率。1. 住院、绝对卧床休息。2. 查血型，纠正贫血，如失血过多可输血纠正。3. 避免阴道检查，禁止肛查。4. 如有轻微宫缩，可用硫酸镁及肾上腺素能受体兴奋剂（参见“早产”节），出血停止后使用。5. 对妊娠28周至34周间的孕妇，可用地塞米松（参见“早产”节）以提高胎儿肺成熟度。6. 定期侧宫底高度，B超侧双顶径以估计胎儿成熟度。（二） 终止妊娠 当出血不止，甚至休克，或中央性前置胎盘孕周已超过36周者，或部分性前置胎盘出血较多时均需终止妊娠。剖宫产术 对大量失血或反复出血者用剖宫产术终止妊娠。术前做好输血准备。出血多、外周静脉穿刺有困难者，作好颈静脉穿刺或静脉切开以便抢救，术时应有高年医生在场指导或参与。切口尽量避开胎盘，可按术前B超检查或术时在直视或经触摸了解胎盘位置而定，胎盘位于子宫后壁者仍可作子宫下段横切口；胎盘位于子宫下段前壁者可作纵行子宫下段切口，位置稍高，以便越过胎盘取出胎儿；如切口中涉及胎盘，可沿种植处边缘迅速剥离胎盘破膜取出胎儿。2 盘取出后，因子宫收缩能力差，除在子宫肌层上注射催产素、麦角新碱或前列腺素F2外，可及时对子宫下段及内口附着部位渗血处，用肠线作8字形缝合血窦止血。必要时，可并排缝合数针以达到止血目的。如仍有渗血，则辅以大纱条填塞子宫，一端露于宫颈外，藉以压迫止血，24h至36h间自阴道内取出纱条。对出血多而难以控制者、胎盘植入而止血困难者，可以子宫捆绑、切除子宫。如植入范围甚小，可在局部作楔形子宫肌层切除重新缝合以止血。剖宫产术前后有新生儿科医生在场并作好新生儿复苏准备。（三） 产后处理 贫血应予迅速纠正，并用抗生素以预防感染。十一、前置胎盘、胎盘早剥、前置血管破裂应急预案流程产前出血产妇心电监护超声检查胎心持续监 护完善辅助检查：血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质备血（足量）建立二路静脉通道输液前置胎盘胎盘早剥前置血管破裂通知上级医生，需剖宫产者通知新生儿科医师做好新生儿复苏准备出现失血性休克或DIC通知科主任组织抢救孕周36周期待，36周剖宫产，34-36周一次出血200ml或34周一次出血400ml立即剖宫产立即剖宫产十二、子宫破裂及先兆子宫破裂应急预案及流程【诊断】（一） 先兆子宫破裂1. 病史 多见于阻塞性难产，无骨盆狭窄，胎位不正，胎儿过大，或胎儿畸形。包括脑积水、联体双胎等，临产后常有产程停滞或延长。也可发生在使用催产素时。2. 临床表现、产妇感觉下腹痛明显，烦躁不安，呼叫，脉搏、呼吸加快，排尿困难，可有阴道流血。检查发现子宫下段彭隆据按；菲薄的子宫下段与增厚的子宫体之间出现病理性缩复环，并逐渐上移，可达脐平或脐上，整个子宫呈葫芦形；胎心率改变或听不清。由于胎头压迫，小便常不能自解，导尿可见血尿。由于产程停滞或延长，孕妇可有失水、酸中毒表现。（二） 子宫破裂1. 病史 子宫体部破裂可发生在妊娠晚期，都系子宫体部原有瘢痕，如曾有子宫体部剖宫产史或手术进入子宫腔的子宫肌瘤剔除术史，可无先兆而突然破裂。子宫下段破裂一般都发生在临产后，可有上次子宫下段剖宫产史，或此次临产后有分娩阻碍，或临产后静脉滴注催产素者。在子宫先兆破裂的基础上突感下腹部撕裂样疼痛，随之强烈宫缩停止，疼痛暂时缓解，但很快出现持续性全腹痛，伴恶心、呕吐和阴道出血。2. 临床表现腹部检查：全腹部压痛、反跳痛及肌紧张，胎心音往往消失。肛指检查：原已下降或披露的先露部上缩或消失。【处理】1. 明确为先兆子宫破裂时，应尽快行剖宫产术。2. 子宫破裂的治疗应做到三早，即诊断早、手术早、输血早。明确诊断后紧急剖宫产结束分娩，同时积极纠正休克及输血。3. 手术范围 应根据破裂时间的长短、子宫裂口的齐整与否、有无感染，以及当时当地条件，决定行修补术、次全子宫或全子宫切除术。子宫破裂时间在12h以内、裂口边缘整齐、无明显感染者，可考虑修补术缝合裂口。子宫破裂口较大或不整齐，且有感染可能者，可考虑次全子宫切除。子宫破裂口不仅在下段，且向下延及宫颈管或为多发性撕裂者，应考虑作全子宫切除。阔韧带内有巨大血肿而不易找到出血点时，可行双侧髂内A结扎术，然后找出血点缝扎之。【流程】立即汇报主治医师建立两条静脉通路，根据失血情况考虑输血完善辅助检查：血尿常规、血型、肝肾功能、电解质立即准备剖宫产告知家属病情汇报主任组织抢救汇报医务科根据情况决定是否行子宫切除十三、脐带脱垂的应急预案胎膜破裂后脐带脱出子宫颈内口以下者，称脐带脱垂。脐带脱垂多发生在胎位异常如横位、臀位、羊水过多、骨盆狭窄或头盆不称等情况。较多发生在羊水过多者，当突然破膜时，脐带随着羊水冲出，或胎膜早破而胎先露尚未入盆者。【诊断】1、 有胎膜破裂。2、 脐带脱垂发生常较突然，在孕妇起床活动或体位改变时随羊水流出，或在羊水过多胎膜破裂时随羊水冲出，有时自觉阴道有一带状物掉出。3、 阴道检查时发现阴道内有一团脱垂的脐带，若脱垂刚发生，胎儿尚存活，则可扪及脐带内有血管搏动；若时间较长，胎儿因脐带受压，血供中断而死亡，则脐带血管搏动消失、脐带张力减低、胎心音消失。【处理】1、 宫口已开全，胎儿存活，无头盆不称，先露部已较低者，头位可手术助产，包括低位产钳助产，臀位则行臀位牵引术。2、 宫口未开全，不具备经阴道分娩条件，胎心好，家属在场者，征得其同意；不在场时可向孕妇本人讲明情况，在取得同意签字后，立即行剖宫产术。这时，孕妇取头低臀高位，检查者以阴道检查之手上推胎头，使之离开脐带，减轻对脐带的压迫，于原地迅速在局麻下行剖宫产术。但在消毒皮肤前必须再听一次胎心，如果心率100次/分，剖宫产应慎重。3、 胎心及脐带搏动已消失，胎儿已死亡或濒临死亡，则经阴道检查。4、 做阴道检查的医生或护士要将脱垂的脐带回纳，但是手要放在阴道内不能取出，防止再次脱垂。5、 产后应测量脐带长度并检查有无胎盘低置。【预防】妊娠晚期及临产后，超声检查有助于尽早发现脐带先露。对临产后胎先露部迟迟不入盆者，尽量不做或少做肛查或阴道检查。需人工破膜者，应行高位破膜，避免脐带随羊水流出而脱出。十四、胎儿窘迫抢救应急预案和流程【临床表现】1、 胎动减少，每12小时内少于10次。2、 破膜后，羊水浑浊、稠厚、量少。3、 无宫缩时，胎心率持续160次/分以上或110次/分以下。【辅助检查】1、 NST表现为无反应型，胎心率基线变异率5次/分，持续20分钟，示提示胎儿窘迫。2、 胎头头皮血PH7.2。3、 24小时E310mg。发现胎儿宫内窘迫告知家属：胎儿情况胎儿预后处理方案吸氧、侧卧位、建立静脉通道通知相关人员：上级医师、新生儿科医师、手术室相关人员等参与抢救头位宫口开全可经阴道分娩立即产钳助产胎儿30分钟内不能分娩立即剖宫产臀位宫口开全可经阴道分娩臀牵引新生儿复苏十五、肩难产应急预案流程肩难产胎头复位后剖宫产产妇翻转成膝胸卧位姿势Rubin 、Woods及反Woods耻骨联合上加压屈产妇大腿会阴切开足够大娩出后肩认为将锁骨折断松弛肌肉儿科、妇产科、麻醉科医生助产士共同参与十六、会阴切开缝合术注意事项【术中注意事项】1、 会阴正中切开不宜用于产钳术或臀位牵引术，以及会阴体过短或胎儿过大者。2、 左侧斜切开术自会阴后联合中线向左侧45度方向剪开会阴，但如果会阴高度膨隆时，剪开角度应为60-70度。正中切开则沿会阴后联合中间垂直切开，长约2.5-3cm，注意不要损伤肛门括约肌。3、 行产钳术时如胎儿过大，枕后位时，切口可适当增大。4、 剪刀刀面需与皮肤垂直，皮肤与阴道黏膜切口宜大小相仿。5、 较大的会阴侧切口时，球海绵体肌、会阴深横肌、会阴浅横肌及肛提肌一部分将被切断，因此会阴切开后出血较多，应立即采用纱布压迫止血，必要时将活跃出血点钳夹结扎止血。6、 缝合阴道黏膜应从切口顶端稍上方0.5cm处开始，以免切开处的血管回缩未能缝合引起出血。缝合肌层必须两侧对齐，关闭死腔，缝针也不可太深，防止穿透直肠壁。缝合皮层的丝线只求对合即可，不可扎得过紧，以免水肿疼痛。7、 缝合结束后，必须检查阴道内有无纱布遗留，做肛门直肠检查有无肠线穿透直肠壁，如有则拆除重逢。【术后注意事项】1、 保持会阴清洁。2、 常向健侧卧，以免恶露浸泡伤口。3、 术后4日拆线，外阴伤口肿胀疼痛者，可用95%乙醇湿敷或50%硫酸镁热敷。4、 出院前要检查伤口，谨防阴道纱布带出医院！若发现阴道纱布带出院者立即报告护理部和医务科。【并发症及处理】1、 分娩后阴道壁松弛，术后应仔细检查，认清解剖关系，按撕裂的大小与深浅，将组织对合整齐，分层缝合。如阴道壁裂伤较高，无法暴露，可于顶端下方用肠线先缝合一针做牵引，然后于顶端上方0.5-1.0cm处缝合，以防撕裂的血管回缩出血形成血肿。2、 在保证有效止血的前提下，缝线不宜过紧过密，组织间不留空隙。3、 修补完毕应常规做肛检，如发现肠线误入直肠腔内，立即拆除重新缝合，以防发生感染和引起肠瘘并发症。4、 会阴度裂伤者，缝合前用消毒液冲洗伤口，直肠壁撕裂用细圆针000号肠线或细丝线间断缝合，缝线穿过直肠粘膜，并把线结打在肠腔内。用鼠齿钳寻找、钳夹与拉拢肛门包括括约肌的两个断端，以1号肠线或粗丝线间断缝合2针，这是会阴度裂伤缝合的关键，然后缝合肛提肌、会阴深、浅横肌及球海绵体肌等组织。【会阴度裂伤修补术后注意事项】1、 每次大、小便后清洁会阴。2、 术后进少渣饮食。3、 口服抗生素，控制肠道细菌感染。4、 术后禁止灌肠或放置肛管。十七、产钳术中注意事项【适应症】1. 同胎头负压吸引术适应症。2. 胎头负压吸引术适应症因阻力较大而失败时。3. 臀位产后胎头娩出困难者【禁忌症】1. 明显头盆不称，双顶径在坐骨棘水平以上者。在临床上需特别注意枕横位时的不均倾入盆，当骨盆有狭窄时，胎头被迫单顶入盆。由于胎头明显变形，胎儿颅骨最低部可能达到坐骨棘水平或以下，造成一种假象似乎胎头已很低。但当做阴道检查时，发觉骶骨凹部比较空虚。腹部触诊大部分胎头在骨盆入口平面以上，这种情况往往产钳术难以成功。故如发现胎头有不均倾入盆者，应正确估计能否阴道分娩。2. 只能应用于顶先露及少数颏前位的胎儿，偶用于臀位后出头的分娩，不适用于其他异常胎位如颏后位。3. 胎膜未破。宫口未开全。【注意事项】1.在放置钳叶时，遇到阻力而不能向深处插入时，可能钳端嵌在阴道穹窿部，此时切勿强行推进钳叶，必须取出检查原因，否则会引起严重的阴道壁损伤。2.若扣合有困难时必须注意：胎头方位是否误诊，这是最常见的原因，应重做检查。如胎头位置过高，应正确估计牵拉的难度，决定取舍。胎头是否变形过大，一般弯形产钳因头弯较深，往往不易扣合，可改用直形产钳。如果两叶产钳不在一个平面上，扣合亦困难，可用手伸入阴道内，轻轻推动位置不正确的一叶，切勿用力在钳柄上强行扣合。3.牵引有困难（即胎头不见下降）时，其原因可能为：牵引方向不正确。骨盆与胎头不相称。不适合的胎头方位，注意切勿用强力牵引，必须查出原因进行纠正，否则易致胎儿及产道损伤。4.牵引时产钳滑脱，其原因可能为：产钳放置位置不正确，钳叶位置较浅或径线不合适胎头过大或过小，不论在什么情况下，产钳滑脱对胎儿及产道都可引起严重损伤，所以在扣合产钳时，必须检查钳叶位置深浅，是否紧贴胎头。并应作试牵，有滑脱可能时，立即停止牵引，重新检查胎头方位及放置产钳。5.有时产程较长，产溜大或胎头变形严重，胎头尚未入盆，易误为头已入盆，或骨盆较浅也易误诊。故术时应注意腹部检查，确定胎头是否入盆。6.牵引产钳时用力要均匀，一般不需要很大力气，按产轴方向向外略向下，速度也不要过快，也不能见钳柄左右摇晃。7.当胎头即将牵出时应立即停止用力，与助手协作，注意保护会阴，再慢慢牵出。否则易造成严重的会阴裂伤。【术后注意点】同胎头负压吸引术术后注意点【并发症及其处理】1.会阴度裂伤，见会阴裂伤修补术。2.术毕常规检查会阴切开伤口，阴道两侧壁，穹窿及宫颈有无撕裂，有撕裂者予以缝合。3.阴道血肿，切开阴道壁，挖出血块，找到活跃出血点予以结扎或缝扎，缝合血肿腔及阴道壁，必要时纱布局部压迫。4.新生儿颅内出血，按新生儿颅内出血处理。十八、剖宫产手术注意事项1、 应掌握好适应症，剖宫产对母体有一定的并发症故在决定手术时应根据孕妇的情况，全面综合分析，慎重考虑。2、 注意勿损伤膀胱，分层切开腹壁、腹膜、膀胱子宫反折腹膜，推膀胱时层次应分辨清楚，尤其在腹膜外剖宫产时，分离膀胱是关键，应认清解剖关系，找到正确膀胱腹膜间隙。必须将膀胱筋膜切开，从左侧找到膀胱边缘开始，一旦分离出间隙后，其余则较易分离。3、 勿损伤胎儿，因子宫下段较薄，故在切开子宫壁时应逐渐深入，勿一次切透。延长子宫下段横切口可用手指撕开。如用剪刀剪，刀刃必须紧贴宫壁，并以左手示指引导，或用绷带剪刀。4、 子宫切口，宜大小合适，过大容易损伤侧旁血管丛，过小易引起撕裂，尤其是子宫下段剖宫产，宫壁薄，若横切口撕裂时甚至可波及后壁，止血和缝合时易损伤输尿管。5、 注意出血，出血多是由于子宫壁静脉窦出血或子宫收缩不好引起。子宫下段横切口剖宫产时，由于该处肌壁薄，容易向两侧角撕裂，血管裂伤易出血。手术时应注意子宫右旋转的特点，防止切口偏于左侧。切口要够大，娩出胎头时要沉着、稳妥。如有裂伤，一面吸血、一面用鼠齿钳夹住裂口边缘，弄清解剖后迅速将出血点结扎或缝扎止血。子宫体部剖宫产时，由于切口肌壁厚，血管丰富，故出血多，用鼠齿钳夹持切口边缘并迅速缝合止血，在娩出胎头后即可在子宫肌层或静脉滴注子宫收缩药物，可减少子宫出血。缝合子宫下段横切口时，两角处应超过顶部0.5cm，以防因血管回缩而引起出血或血肿，切口可做一层不包括脱模的连续缝合，必要时加间断缝合