2024ESC心房颤动管理指南解读

心内科2024年8月2024ESC心房颤动管理指南解读[A]避免卒中和血栓栓塞房颤的患者诊治路径和管理房颤的筛查和预防[E]评估与动态再评估Contens临床影响01[C]合并症（共病）和风险因素管理03[R]通过控制心率与节律减轻症状05特定临床环境中的AF-CARE途径0704020806临床影响/01与临床心房颤动相关的影响和结果患者症状心悸呼吸短促疲劳胸痛头晕运动能力差昏厥（晕厥）焦虑抑郁睡眠紊乱不良结果反复住院心力衰竭缺血性卒中血栓栓塞认知能力下降与血管性痴呆抑郁生活质量下降死亡医疗保健与社会患病率上升经济成本高对个人、家庭和社区的影响2010年至2060年，心房颤动增加一倍终身风险1/5增长1/3。医疗保健支出1%增加2%影响和结果心房颤动推荐意见推荐类别证据水平房颤诊断建议建议通过心电图(12导联、多导联或单导联)确认临床心房颤动的诊断，并开始风险分层和治疗。IA房颤患者症状评估建议建议在治疗发生重大变化前后评估心房颤动相关症状的影响以便进行共享决策并指导治疗选择。IB对新发房颤患者的诊断评估建议对于心房颤动诊断的患者，推荐进行经胸超声心动图检查，这将有助于指导治疗决策。IC由于人口老龄化、共病负担增加、意识提高以及新检测技术的出现，预计到2050年房颤的患病率将翻倍。共享决策，包括患者和多学科团队，以及对患者、家属和医疗专业人员的教育，应成为房颤管理的基石。房颤的患者诊治路径和管理/02AF-CARE路径相比ESC2020房颤指南推荐的「ABC」路径，《指南》首次增加了[E]评估与动态再评估作为房颤综合的重要方面，也突出了本次指南以患者为中心的多方面、多学科管理模式的特点。AF-CARE路径[C]合并症与危险因素管理[A]避免卒中与血栓栓塞[R]通过控制心率与节律减轻症状[E]评估与动态再评估以患者为中心的护理和教育建议推荐意见推荐类别证据水平推荐对患者、家庭成员、护理人员和医疗专业人员进行教育，以优化共享决策，并推荐对每种治疗选择的利弊进行公开讨论。IC推荐所有心房颤动患者，无论性别、种族和社会经济地位，都能接受以患者为中心（AF-CARE）的管理，以确保医疗保健服务的平等并改善结果。IC建议考虑对所有心房颤动患者采用多学科方法的以患者为中心的管理，以优化管理和改善结果。ⅡaB©ESC2024AF:心房颤动；AF-CARE，心房颤动——[C]并发症和危险因素管理，[A]避免卒中和血栓栓塞，[R]通过心率和节律控制减轻症状，[E]评估和动态再评估。医疗保健服务中的平等(性别、种族、社会经济)(I类)对患者、家庭和医疗专业人员的教育(I类)采用多学科方法以患者为中心的心房颤动管理(Ⅱa类)c合并症和风险因素管理降血压治疗（I类）治疗充血的利尿剂（I类）减肥（目标10%）a（I级）OSA管理(I类)减少到每周≤3杯(I类)适当的HFrEF药物治疗(I类)如果节律控制则进行减肥手术a(Ib类)有效的血糖控制(I类)SGLT2抑制剂(I类)量身定制的锻炼计划（I类）识别和管理危害a（I类）高血压心力衰竭肥胖或超重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征酒精糖尿病运动能力其他风险因素或合井症a:作为心脏代谢风险因素全面管理的一部分。AF–CARE的综合管理-CA避免卒中和血栓栓塞开始口服抗凝治疗(I类)如果CHA2DS2-VA评分2分或以上(I类)使用OAC除非机械瓣或二尖瓣狭窄(I类)评估和管理所有可改变的出血风险因素(I类)不要将抗血小板药物与口服抗凝药联合用于卒中预防(Ⅲ类）如果使用VKA目标INR2.0-3.0;(I类)>70%INR范围:(Ⅱa类)或切换到OAC(I类)如果CHA2DS2-VA评分=1(Ⅱa类)血栓栓塞风险使用本地验证的风险评分或CHA2DS2-VA抗凝药物选择出血风险评估预防出血房颤的时间模式不相关(Ⅲ类）抗血小板治疗不是替代方案(Ⅲ类）在接受口服抗凝治疗的慢性冠状动脉综合征/外周血管疾病患者中，避免超过12个月后使用抗血小板药物(Ⅲ类）不要使用风险评分来拒绝抗凝治疗(Ⅲ类)CHA2DS2-VA：充血性心力衰竭，高血压，年龄至少75岁（2分），糖尿病，既往卒中/短暂性脑缺血发作/动脉血栓栓（2分），血管疾病，年龄65-74岁;AF-CARE路径四个基本治疗原则-AR通过心率和节律控制减轻症状评估新的和现有的风险因素及合并症(I类)请参阅患者路径：考虑首诊房颤阵发性房颤持续性房颤永久性房颤节律控制药物心脏复律抗心律失常药物导管消融胸腔镜/杂交消融外科消融消融和起搏E当房颤发作或非房颤住院时重新评估定期重新评估:在首次就诊后6个月，然后至少每年一次或根据临床需要评估评估和动态重新评估心电图、血液检查、心脏成像、动态心电图、其他需要的成像分层风险以评估卒中和血栓栓塞风险(I类)检查治疗前后房颤症状的影响(I类)评估和管理可改变的出血风险因素(I类)尽管节律控制仍继续使用抗凝药物(I类)AF-CARE路径四个基本治疗原则-RE根据时间模式对房颤定义和分类更新分类定义首诊房颤从未被诊断过的房颤，无论症状、发作时间或持续时间如何。阵发性房颤在7天内自行终止或通过干预终止的房颤。有证据表明，大多数自发终止的阵发性房颤持续时间少于48小时。持续性房颤房颤发作不会自行终止。许多干预试验将7天作为定义持续性房颤的界限。长期持续性房颤被任意定义为持续至少12个月的连续房颤，但在某些患者中，节律控制仍然是一个治疗选择，这使其与永久性房颤有所区别。永久性房颤在患者和医生共同决定后，计划不再尝试恢复窦性心律的房颤。R首诊房颤首诊房颤诊疗路径血流动力学稳定电复律遵循AF-CARE治疗[C]合并症和危险因素管理，[A]避免卒中和血栓栓塞初始节律控制（I类）LVEF≤40%联合节律控制治疗(Ⅱa类)β受体阻滞剂或地高辛（I类）联合节律控制治疗(Ⅱa类)β受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓或维拉帕米（I类）观察窦性心律是否在48小时内自发恢复(Ⅱa类)症状性持续性房颤的复律（I类）否是是否R遵循AF-CARE治疗[C]合并症和危险因素管理，[A]避免卒中和血栓栓塞阵发性房颤患者诊疗路径LVEF≤40%LVEF≤40%节奏控制的共同决策（I类）联合节律控制治疗(Ⅱa类)β受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓或维拉帕米（I类）重新进行导管消融术(Ⅱa类)阵发性房颤患者节律控制目标=静息心率<110b.p.m.（宽松控制），对持续症状进行更严格的控制(Ⅱa类)稳定的HFmrEF（LVEF41-49%），冠心病，瓣膜性心脏病胺碘酮（I类）无心脏病或轻微心脏病胺碘酮或决奈达隆（I类）决奈达隆、氟卡胺或普罗帕酮（I类）β受体阻滞剂或地高辛（I类）联合节律控制治疗(Ⅱa类)导管消融（I类）抗心律失常药物治疗索他洛尔(Ⅱb类)索他洛尔(Ⅱb类)房颤症状复发共享决策（I类）如果抗心律失常药物治疗失败如果导管消融失败共享决策（I类）手术/混合消融(Ⅱb类)抗心律失常药物治疗（见上文）是否遵循AF-CARE治疗[C]合并症和危险因素管理，[A]避免卒中和血栓栓塞持续性房颤患者诊疗路径LVEF≤40%节奏控制的共同决策（I类）联合节律控制治疗(Ⅱa类)β受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓或维拉帕米（I类）持续性房颤患者节律控制目标=静息心率<110b.p.m.（宽松控制），对持续症状进行更严格的控制(Ⅱa类)血流动力学不稳定（I类）部分节奏控制策略（IIa类）β受体阻滞剂或地高辛（I类）联合节律控制治疗(Ⅱa类)是否明确窦性心律的益处(Ⅱa类)电复律LVEF≤40%稳定的HFmrEF（LVEF41-49%），冠心病，瓣膜性心脏病胺碘酮（I类）无心脏病或轻微心脏病胺碘酮或决奈达隆（I类）决奈达隆、氟卡胺或普罗帕酮（I类）抗心律失常药物治疗索他洛尔(Ⅱb类)索他洛尔(Ⅱb类)导管消融(Ⅱb类)房颤症状复发共同决策，考虑所有节奏控制选项（I类））如果抗心律失常药物治疗失败如果导管消融失败导管消融术·I类内窥镜/混合消融·IIa类重新进行导管消融内窥镜混合消融或手术消融抗心律失常药物治疗（见上文）考虑节律控制策略R遵循AF-CARE治疗[C]合并症和危险因素管理，[A]避免卒中和血栓栓塞永久性房颤患者诊疗路径LVEF≤40%节律控制目标=静息心率<110b.p.m.（宽松控制），对持续症状进行更严格的控制(Ⅱa类)永久性房颤患者是否根据AF-CARE方法继续审查和跟进LVEF＞40%症状严重，心力衰竭住院启用β受体阻滞剂或地高辛（I类）启动β受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓或维拉帕米（I类）继续使用β受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓或维拉帕米（I类）房室结消融术和CRT(Ⅱa类)评估和动态再评估评估和动态再评估心率控制目标=静息心率<110b.p.m，（宽松控制），对持续症状进行更严格的控制（IIa类）心率控制目标=静息心率<110b.p.m，（宽松控制），对持续症状进行更严格的控制（IIa类）继续使用β受体阻滞剂或地高辛（I类）β受体阻滞剂与地高辛联合使用，避免心动过缓（IIa类）β受体阻滞剂与地高辛的联合用药，或地尔硫卓/维拉帕米与地高毒素的联合用药；避免心动过缓（IIa类）在观察下强化节律控制治疗房室结消融联合起搏器的评估（IIa类）否是否是[C]合并症（并发症）和风险因素管理/03管理并发症也是房颤患者其他方面护理成功的关键，识别和治疗这些合并症和风险因素群是有效AF-CARE的重要组成部分（下图）。为合并症和风险因素设定个人目标共同决策关注关键风险因素确定可实现的目标提供更多恰当信息行为改变关键目标综合管理酒精摄入量心力衰竭糖尿病肥胖高血压睡眠呼吸暂停体力活动识别并积极管理所有风险因素和合并症（I类）每周饮酒量减少至3杯或更少（I类）适当使用利尿剂缓解充血，药物治疗降低LVEF，SGLT2抑制剂治疗所有LVEF（I类）通过饮食/药物有效控制血糖（I类）如果超重/肥胖，进行减肥计划，体重减轻10%或更多（I类）大多数成年人的血压治疗目标为120-129mmHg/70-79mmHg（或尽可能低）（I类）管理阻塞性睡眠呼吸暂停，以尽量减少呼吸暂停发作（IIb级）针对性定期进行中度/剧烈活动的锻炼计划（I类）管理关键合并症以减少心房颤动复发序号推荐意见推荐类别证据水平1建议将风险因素和合并症的识别与管理作为心房颤动护理的一个重要组成部分。IB2建议对患有高血压的心房颤动患者进行降压治疗，以减少心房颤动的复发和进展，并预防不良心血管事件。IB3对于心房颤动(AF)、心力衰竭(HF)和充血的患者，推荐使用利尿剂以缓解症状并促进更好的心房颤动管理。IC4对于心房颤动患者，如果存在心力衰竭和左心室射血分数(LVEF)受损，推荐适当的心力衰竭治疗，以减少症状和/或心力衰竭住院治疗，并预防心房颤动复发。IB5对于心力衰竭和心房颤动患者，无论左心室射血分数如何，推荐使用钠-葡萄糖共转运体-2(SGLT2)抑制剂，以降低心力衰竭住院和心血管死亡的风险。IA6对于糖尿病和心房颤动患者，推荐有效的血糖控制作为全面风险因素管理的一部分，以减少心房颤动的负担、复发和进展。IC7建议超重和肥胖的心房颤动患者减重作为综合风险因素管理的一部分，以减少症状和心房颤动负担，目标是体重减少10%或更多。IB8建议对阵发性或持续性房颤患者制定个性化的运动计划，以改善心肺健康和减少房颤复发。IB9建议将酒精摄入减少到≤30克/周作为综合风险因素管理的一部分，以减少心房颤动的复发。IB10对于计划进行心律控制策略的心房颤动患者，如果体质指数(BMI)≥40kg/m²，可以考虑联合生活方式改变和医疗管理进行减肥手术，以减少心房颤动的复发和进展。ⅡbC11对于心房颤动患者，可以考虑将阻塞性睡眠呼吸暂停的管理作为全面风险因素管理的一部分，以减少复发和进展。ⅡbB12在对心房颤动患者进行阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查时，不推荐仅使用基于症状的问卷。ⅢB©ESC2024房颤合并症和风险因素管理的建议新指南强调了房颤不能孤立地看待，对共病和风险因素的全面评估和管理至关重要，这有助于避免房颤复发和进展，提高治疗成功率，并预防与房颤相关不良结局。[A]避免卒中和血栓栓塞/04序号推荐意见推荐类别证据水平1对于临床心房颤动患者，如果存在较高的血栓栓塞风险，推荐使用口服抗凝治疗以预防缺血性卒中和血栓栓塞。IA2建议将CHA2DS2-VA评分为2或以上作为决定开始口服抗凝治疗的血栓风险升高的指标。IC3所有心房颤动患者，无论CHA2DS2-VA评分如何，如果伴有肥厚型心肌病或心脏淀粉样变性，推荐使用口服抗凝治疗以预防缺血性卒中和血栓栓塞。IB4建议定期对心房颤动患者的血栓栓塞风险进行个性化再评估，以确保适当启动抗凝治疗。IB5CHA2DS2-VA评分为1应被视为考虑启动口服抗凝治疗的血栓风险升高的指标。ⅡaC6对于无症状的设备检测到的亚临床心房颤动患者，如果存在较高的血栓栓塞风险，可以考虑使用直接口服抗凝剂治疗，但不包括出血风险高的患者。ⅡbB7不推荐在心房颤动患者中使用抗血小板治疗作为抗凝治疗的替代方案，以预防缺血性卒中和血栓栓塞。ⅢA8不推荐使用临床心房颤动的时间定义模式(阵发性、持续性或永久性)来确定是否需要口服抗凝治疗。ⅢB©ESC2024评估和管理房颤血栓风险的建议CHA2DS2-VA组成部分定义和注释分数C慢性心力衰竭心力衰竭的症状和体征(无论LVEF如何，包括HFpEF、HFmrEF和HFrEF)或无症状LVEF≤40%。1H高血压静息血压至少两次>140/90mmHg,或目前正在接受抗高血压治疗。达到最佳血压目标为120-129/70-79mmHg(或尽可能保持较低)时，主要心血管事件的风险最低。1A75岁或以上年龄是缺血性卒卒中险的独立决定因素。与年龄相关的风险是持续增加的但出于实用的原因，≥75岁的年龄给予2分。2D糖尿病根据当前接受的标准诊断为糖尿病(1型或2型)，或使用降糖治疗。1S既往卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)或动脉血栓栓塞既往血栓栓塞与复发风险高度升高相关，因此得2分。2V血管疾病冠状动脉疾病，包括既往心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建(外科或经皮)病史以及血管造影或心脏成像中显著的冠状动脉疾病。或者外周血管疾病，包括:间歇性跛行、既往外周血管病血运重建、腹主动脉经皮或外科干预，以及影像学检查中复杂的主动脉斑块(定义为活动性、溃疡、有蒂或厚度>4mm的特征)。1A年龄65-74岁年龄在65岁至74岁之间得1分。1房颤卒卒中险评分中去掉了性别一项（Sc），原因是女性性别是一个依赖年龄的卒中风险调节因素，而不是一个单独的风险因素。©ESC2024CHA2DS2-VA评分更新CHA2DS2-VA评分的说明女性性别是一个依赖年龄的血栓栓塞风险修正因素，而不是一个独立的风险因素。性别的纳入使得临床实践对医疗专业人员和患者而言更加复杂，也忽略了那些自我认同为非二元性别、跨性别或正在接受性激素治疗的个体。ESC及全球的先前指南实际上并未使用CHA2DS2-VASc评分；而是为房颤的女性和男性提供了不同的评分标准来决定是否进行口服抗凝治疗。因此，实际上CHA2DS2-VA（不包括性别）已经在使用中。指南建议临床医生和患者使用CHA2DS2-VA评分来协助决定口服抗凝治疗。针对低风险患者的进一步试验结果出来之前，CHA2DS2-VA评分为≥2分的患者推荐使用口服抗凝药物，对于CHA2DS2-VA评分为1分的患者应考虑采取与患者共同决策是否使用口服抗凝药物。口服抗凝剂-VKA和DOAC常见和主要相互作用全球趋向DOAC作为一线治疗改变了这种风险-收益平衡，允许更广泛的处方，而不需要常规监测。口服VKA直接口服抗凝剂阿哌沙班达比加群脂依度沙班利伐沙班尽可能避免使用非甾体抗炎药氟康唑伏立康唑氟西汀尽可能避免卡马西平苯妥英钠苯巴比妥利福平利托那韦伊曲康唑酮康唑尽可能避免决奈达隆卡马西平苯妥英钠利福平利托那韦伊曲康唑酮康唑环孢菌素他克莫司尽可能避免卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、利福平、利托那韦尽可能避免决奈达隆卡马西平苯妥英钠苯巴比妥伊曲康唑酮康唑泊沙康唑伏立康唑利福平利托那韦减少华法林剂量胺碘酮甲硝唑磺酰胺别嘌呤醇氟伐他汀吉非贝齐氟尿嘧啶如果另一种相互作用的药物治疗，避免或减少阿哌沙班剂量泊沙康唑伏立康唑蛋白酶抑制剂阿帕鲁胺酪氨酸激酶抑制剂延迟用药时间和/或调整剂量胺碘酮替卡格雷维拉帕米奎尼丁克拉霉素泊沙康唑避免或减少依度沙班剂量决奈达隆避免另一种相互作用的药物治疗蛋白酶抑制剂酪氨酸激酶抑制剂限制饮用葡萄柚汁圣约翰草限制饮用葡萄柚汁圣约翰草限制饮用葡萄柚汁圣约翰草限制饮用葡萄柚汁圣约翰草如果另一种相互作用的药物治疗，避免或减少依多沙班剂量环孢菌素伊曲康唑酮康唑红霉素肾功能受损时需谨慎维拉帕米环孢素克拉霉素红霉素氟康唑增加华法林剂量卡巴咪嗪仔细监测INR决奈达隆他汀类抗生素青霉素类抗生素大环内酯类抗生素喹诺酮类抗生素利福平甲氨蝶呤利托那韦苯妥英钠丙戊酸三苯氧胺化疗限制饮用酒精、葡萄柚汁、圣约翰草房颤患者口服抗凝药物的建议序号推荐意见推荐类别证据水平1除机械心脏瓣膜或中度至重度二尖瓣狭窄患者外，在预防缺血性卒中和血栓栓塞方面直接口服抗凝药优先于VKA。IA2对于接受VKA治疗预防卒中的心房颤动患者，推荐的目标INR为2.0-3.0，以确保安全性和有效性。IB3对于不能维持足够VKA治疗范围时间(治疗范围时间<70%)的患者，建议更换为直接口服抗凝药以预防血栓栓塞和颅内出血。IB4对于服用VKA的患者，应考虑将治疗时间保持在70%以上，以确保安全性和有效性，并以适当的频率进行INR检查，并进行患者指导的教育和咨询。ⅡaA5在年龄≥75岁、临床稳定的治疗性维生素K拮抗剂(VKA)治疗且用药复杂的患者中，可以考虑维持VKA治疗而不是转换为DOAC，以防止出血风险过高。ⅡbB6除非患者符合特定直接口服抗凝剂(DOAC)的标准，否则不推荐使用降低剂量的DOAC治疗，以防止剂量不足和可避免的血栓栓塞事件。ⅢB©ESC2024口服抗凝治疗的推荐剂量口服抗凝剂(DOAC)标准剂量剂量减少标准符合标准后的剂量阿哌沙班5mgbId满足以下两条减少剂量：（I）年龄≥80岁（II）体重≤60kg（III）血清肌酐≥133mmol/L。2.5mgbId达比加群酯150mgbId建议减少剂量（如有）：（I）年龄≥80岁（II）同时接受维拉帕米治疗根据个人情况考虑剂量减少（如适用）：（I）75-80岁；（II）中度肾功能损害（肌酐清除率30-50mL/mIn）；（III）胃炎、食管炎或胃食管反流患者；（Iv）出血风险增加的其他患者。110mgbId依度沙班60mgqd剂量减少（如适用）：（I）中度或重度肾功能损害（肌酐清除率15-50mL/mIn）（II）体重≤60kg（III）同时使用环孢素、决奈达隆、红霉素或酮康唑。30mgqd利伐沙班20mgqd肌酐清除率15-49mL/mIn。15mgqd©ESC2024更广泛地应用适当的抗凝治疗，并使用CHA₂DS₂-VA评分（不分性别）来辅助决策。除卒中或血栓栓塞低风险患者外，推荐所有符合条件的患者使用口服抗凝剂（CHA₂DS₂-VA评分=1，考虑抗凝；CHA₂DS₂-VA评分≥2，推荐抗凝）。一、抗凝剂的选择直接口服抗凝剂（DOAC，阿哌沙班、达比加群、依度沙班和利伐沙班）优于维生素K拮抗剂（VKA，华法林和其他），机械心脏瓣膜和二尖瓣狭窄的患者除外。二、抗凝剂剂量/范围建议使用完全标准剂量的DOAC，除非患者符合特定的降低剂量标准；如使用VKA，国际标准化比值（INR）通常保持在2.0-3.0，治疗目标范围内时间＞70%。三、更换抗凝剂如果存在颅内出血风险或INR水平控制不佳，则将VKA更换为DOAC。四、抗血小板治疗避免联合使用抗凝剂和抗血小板药物，除非患者有急性血管事件或临时需要进行手术治疗。推荐意见推荐类别证据水平关于结合抗血小板药物与抗凝药物以预防卒中的建议不推荐在心房颤动患者中将抗血小板治疗添加到口服抗凝治疗中，以预防缺血性卒中或血栓栓塞。ⅢB抗凝治疗后血栓栓塞的建议对于正在服用口服抗凝剂并出现缺血性卒中或血栓栓塞的患者，应考虑进行全面的诊断评估，以预防再次发生事件，包括评估非心源性原因、血管风险因素、剂量和依从性。ⅡaB不推荐在心房颤动患者中将抗血小板治疗添加到抗凝治疗中，以预防复发性栓塞性卒中。ⅢB不推荐在心房颤动患者中无明确指征的情况下，从一种直接口服抗凝剂(DOAC)转换到另一种，或从DOAC转换到维生素K拮抗剂(VKA)，以预防复发性栓塞性卒中。ⅢB经皮左心耳封堵术的建议对于有长期抗凝禁忌的房颤患者，可考虑单独使用胸腔镜下左心耳封闭手术，预防缺血性卒中和血栓栓塞。ⅡbC左心耳封堵术的建议在接受心脏手术的房颤患者中，建议将手术闭合左心耳作为口服抗凝治疗的辅助手段，以预防缺血性卒中和血栓栓塞。IB在心房颤动患者接受内窥镜或混合心房颤动消融治疗时，应考虑将左心耳外科封闭作为口服抗凝治疗的辅助手段，以预防缺血性卒中和血栓栓塞。ⅡaC在心房颤动患者中，如果存在长期抗凝治疗的禁忌证，可以考虑单独进行内窥镜外科左心耳封闭，以预防缺血性卒中和血栓栓塞。ⅡbC出血风险评估建议建议在所有符合口服抗凝治疗条件的患者中评估和管理可纠正的出血风险因素，作为共享决策的一部分，以确保安全并防止出血。IB不建议在心房额动患者中使用出血风险评分来决定开始或停止口服抗凝治疗，以避免抗凝治疗的使用不足。ⅢB相关推荐意见©ESC2024房颤患者的出血风险评估全面的病史，以确定OAC开始/随访时的所有出血危险因素（I类）不要使用出血风险评分来决定开始或停止OAC（III类）通过共同决策管理所有可纠正的出血风险因素（I类）高血压抗血小板药酒精摄入量INR控制优化降压治疗（I类）饮酒量限制每周3杯以下（I类）保持INR2.0-3.0（I级）和TTR>70%（IIa类）在规律口服抗凝治疗者中，避免在慢性冠状动脉/血管疾病中使用抗血小板治疗超过12个月（III级）避免在口服抗凝治疗中添加抗血小板治疗以预防血栓栓塞事件或复发性卒中(斑类)（III类）需要抗血小板治疗时使用DOAC代替VKA（I类）非甾体抗炎药提供替代镇痛或疾病缓解疗法其他因素考虑药物相互作用尽量减少皮质类固醇的使用如果胃肠道出血风险高，提供质子泵抑制剂建议限制危险的运动如符合条件且VKA上能维持治疗目标范围，则切换到直接口服抗凝药（I类）。最小化肝素桥接治疗的持续时间通过共同决策解决不可纠正的出血风险因素年龄既往大出血病史严重肾功能不全、透析或肾移植严重肝功能障碍或肝硬化恶性肿瘤遗传因素（如CYP2C9多态性）既往卒中认知障碍或痴呆颅内病变定期的评估患者多学科团队合作监测风险因素如果有明确的DOAC禁忌症，可考虑左心耳封堵术（IIb类）通过共同决策，解决潜在可纠正的出血风险因素贫血血小板计数或功能降低肾功能不全跌倒风险糖尿病充血性心力衰竭与多学科团队在每个要素合作，确保正确OAC剂量和监测管理心力衰竭并达到血容量正常（I类）糖尿病患者的有效血糖控制（I类）再次就诊时重新评估OAC:口服抗凝房颤患者口服抗凝剂相关出血的治疗流程活动性出血患者如果可以的话，用机械方法压迫出血部位评估血流动力学状态、基本凝血参数、血细胞计数和肾功能确定最后一次口服抗凝剂和所有合并用药的剂量和时间VKADOAC轻微出血非致命性大出血危及生命或重要部位出血轻微出血非致命性大出血危及生命或重要部位出血中断抗凝治疗并进行诊断或治疗干预（I类）中断抗凝治疗并进行诊断或治疗干预（I类）延迟VKA直至INR<2补液输血考虑使用维生素K\FFP\PCC补液输血PCC（Ⅱa类）如不能PCC可FFP酌情补充血小板延迟使用DOAC1-2剂（或更多，取决于恢复情况）补液输血如果在2-4小时内服用DOAC，请考虑口服活性炭或洗胃必要时考虑PCC补液输血特异性解毒剂（IIa类）如果没有解毒剂，则需要PCC酌情补充血小板检测DOAC水平出血后处理讨论重启OAC（共享决策方法）的好处和风险在没有禁忌症或出血源已得到解决的情况下，重新启动抗凝治疗评估再次出血的风险。加大力度改变出血危险因素重新评估OAC的选择和剂量建立密切和持续的监测抗凝治疗患者出血管理建议推荐意见推荐类别证据水平在有活动性出血的心房颤动患者中，建议中断抗凝治疗并进行诊断或治疗干预，直到出血原因被识别并解决。IC对于接受VKA治疗的心房颤动患者，如果出现危及生命的出血或重要部位出血，应考虑使用凝血酶原复合物，以逆转抗血栓作用。ⅡaC在服用直接口服抗凝剂的心房颤动患者出现危及生命的出血或关键部位出血时，应考虑使用特定的解毒剂来逆转抗血栓效果。ⅡaB©ESC2024在房颤患者出血风险评估方面，做出了较大改动，摒弃了使用HAS-BLED等特定评分指导抗凝的策略（III,B），而是主张评估可纠正的出血危险因素（如血压控制、酒精摄入、抗血小板药物和抗凝药物的规范应用等），来进行抗凝决策（I,B）。[R]通过控制心率与节律减轻症状/05房颤患者心率控制建议序号推荐意见推荐类别证据水平1推荐使用心率控制策略来控制心率并减轻症状，可以作为急性情况下的初始治疗、可以作为心律控制治疗的辅助手段，或作为单独的治疗。IB2对于左心室射血分数(LVEF)＞40%的心房颤动患者，推荐使用β-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米或地高辛作为首选药物来控制心率并减轻症状。IB3在心房颤动且左心室射血分数<40%的患者中，推荐使用β-阻滞剂和/或地高产以控制心率并减轻症状。IB4如果单一药物不能控制房颤患者的症状或心率，则应考虑联合心率控制治疗，前提是可以避免心动过缓，以控制心率并减轻症状。ⅡaC5对于患有心房颤动的患者，应将静息心率控制在<110次/分钟作为初始目标，而对于持续存在心房颤动相关症状的患者，则应进行更严格的控制。ⅡaB6对于对强化心率和节律控制治疗无反应或不适合接受该治疗的患者，应考虑进行房室结消融联合起搏器植入术，以控制心率和减轻症状。ⅡaB7对于永久性心房颤动且有严重症状、至少因心力衰竭(HF)住院一次的患者，应考虑房室结消融联合心脏再同步治疗，以减轻症状、身体限制、心力衰竭再住院和降低死亡率。ⅡaB8对于血流动力学不稳定或LVEF严重下降的心房颤动患者，可考虑静脉注射胺碘酮、地高辛、艾司洛尔或兰地洛尔，以实现心率的急性控制。ⅡBB©ESC2024房颤患者的心脏复律心房颤动的心脏复律检查OAC状态紧急电复律（I类）血流动力学稳定尽快检查OAC状态并继续最后一步已服用OAC治疗至少3周尚未OAC治疗适合观望态度（IIa类）计划复律前至少3周使用OAC治疗（坚持使用DOAC或VKA的INR≥2.0）（I类）马上心脏复律药物或电击复律（IIa类）观望态度以自行转变（IIa类）尽快开始DOAC（或VKA、LMWH或UFH）进行计划外心脏复律（IIa类）如需要，可电复律检查当前心房颤动发作持续时间AF发生＜24hAF发生＞24h或未知药物或电击复律决定复律后是否继续进行OAC。所有患者心脏复律后（4周）均需短期OAC，即使CHA2DS2-VA=0（如果AF发作时间肯定小于24小时且血栓栓塞风险低，则可选）。根据血栓栓塞风险评估，所有患者均需长期服用OAC。TOE引导心脏复律（I类）否是心律控制的一般概念推荐推荐意见推荐类别证据水平对于急性或恶化的血流动力学不稳定的房额患者推荐电转复，以改善患者的即时预后。IC对于符合条件的心房颤动患者，在进行心脏复律以降低血栓栓塞风险时，推荐使用直接口服抗凝剂而不是维生素K拮抗剂(VKA)。IA建议在心房额动和心房扑动的择期复律之前口服抗凝治疗至少3周(直接口服抗凝剂或VKA的INR>2.0)，以预防手术相关的血栓栓塞。IB如果没有提供3周的口服抗凝治疗，建议进行经食管超声心动图检查以排除心脏血栓以便早期复律。IB在心脏电复律后，无论是否恢复窦性心律，建议所有患者至少继续口服抗凝治疗4周，并在有血栓栓塞风险的患者长期使用口服抗凝治疗防止血栓栓塞。IB对于有症状的持续性心房颤动患者，应考虑心脏复律（电复律或药物复律）作为心律控制方法的一部分。ⅡaB对于无血液动力学损害的患者，应考虑在心房颤动发作后48小时内等待自发转为窦性心律的方法，作为立即心脏复律的替代方案。ⅡaB在心房颤动诊断后的12个月内，应考虑对有血栓栓塞风险的患者实施心律控制策略，以降低心血管死亡或住院的风险。ⅡaB在发生计划外的房颤或心房扑动复律时，应尽快考虑开始治疗性抗凝治疗，以预防手术相关的血栓栓塞。ⅡaB如果在初次影像学检查中发现血栓，则应考虑在心脏复律前重复经食管超声心动图检查，以确保血栓消退并预防围手术期血栓栓塞。ⅡaC如果房颤持续时间超过24小时，或有等待自发转复的余地，不建议在没有适当抗凝或经食管超声心动图的情况下进行早期转复。ⅢC©ESC2024心脏电复律建议推荐意见推荐类别证据水平对于持续性心房颤动患者，当对窦性心律恢复对症状的改善或左心室功能改善的价值存在不确定性时，应考虑将电复律作为诊断工具。ⅡaC©ESC2024电复律(ECV)可安全地应用于选择性和急性期，通过静脉注射咪达唑仑、丙泊酚或依托咪酯进行镇静。在急诊科对急性发作房颤患者进行结构化和综合性护理，可在不影响安全性的情况下获得更好的结果。与华法林相比，DOAC复律后发生的主要不良临床事件的发生率明显较低。应常规使用血压监测和血氧测定。如果复律后出现心动过缓，应提供静脉阿托品或异丙肾上腺素，或临时经皮起搏。心房颤动药物复律的推荐推荐意见推荐类别证据水平当需要对近期发作的心房颤动进行药物复律时，推荐使用静脉注射氟卡尼或普罗帕酮，但不包括严重左心室肥厚、射血分数降低或冠状动脉疾病的患者。IA当需要对近期发作的心房颤动进行药物复律时，推荐使用静脉注射维那卡兰，但不包括近期急性冠脉综合征、射血分数降低或严重主动脉狭窄的患者。IA当有严重左室肥厚、HFrEF或冠状动脉疾病的心房颤动患者需要复律时，建议静脉注射胺碘酮但复律可能会延迟。IA对于部分偶发阵发性房颤患者，在进行疗效和安全性评估并排除严重左心室肥大、HFrEF或冠状动脉疾病患者后，应考虑自行口服单剂氟卡尼或普罗帕酮（随身药）进行患者主导的心脏复律。ⅡaB除非已考虑到引发心律失常和心动过缓的风险,不建议对有窦房结功能障碍、房室传导阻滞或QTc延长(>500ms)的患者进行药物复律。ⅢC©ESC2024房颤导管消融更新导管消融在症状性阵发性或持续性房颤患者中，能够预防房颤复发、减少房颤负担，并改善生活质量，尤其是对于那些对抗心律失常药物（AAD）耐受性差或无反应的患者。对于因房颤终止后出现长时间停搏而有症状的患者，非随机数据已显示导管消融可以改善症状，并避免。环肺静脉电隔离术（PVI）仍然是导管消融的核心，但在非阵发性房颤人群中，最佳消融策略尚未明确。新兴技术如脉冲场消融也在不断发展，该技术使用高幅度电脉冲通过电穿孔来消融心肌，具有较高的组织特异性。在一项单盲RCT研究中，607名患者接受了脉冲场消融，其疗效和安全性终点与传统射频或冷冻球囊消融相当。整合心室率和节律控制，共同决策转诊导管消融和手术消融。建议将β受体阻滞剂（任何射血分数）、地高辛（任何射血分数）或地尔硫卓/维拉帕米（左室射血分数[LVEF]>40%）作为房颤患者急性期的初始治疗、节律控制治疗的辅助治疗，或作为控制心室率和减轻症状的唯一治疗策略。心室率控制在具有节律控制指征的房颤患者中，与患者明确讨论复律、抗心律失常药以及导管消融或外科消融术的潜在获益和风险，以减少症状和并发症发生率。节律控制如果抗心律失常药物无法控制房颤，可考虑将导管消融术作为二线治疗方案；对于阵发性房颤患者，可将导管消融作为一线治疗方案。心房颤动导管消融的建议©ESC2024推荐意见推荐类别证据水平综合决策在考虑心房颤动的导管消融时，建议进行综合决策，考虑手术风险、可能的益处和心房颤动复发的风险因素。IC对抗心律失常药物治疗耐药或不耐受的心房颤动患者对抗心律失常药物治疗耐药或不耐受的阵发性或持续性心房颤动患者推荐进行导管消融，以减少症状、复发和心房颤动的进展。IA一线心律控制治疗在对阵发性心房颤动综合决策的心律控制策略中，推荐导管消融作为一线选择以减少症状、复发和心房颤动的进展。IA对于患有持续性房颤的特定患者，导管消融可被视为共享决策节律控制策略中的一线选择，以减少房颤的症状、复发和进展。ⅡbC心力衰竭患者推荐心房额动导管消融术用于心房额动合并HFrEF患者以逆转左心室功能障碍。IB对于部分患有HFrEF的心房颤动患者，应考虑进行心房颤动导管消融，以减少HF住院率并延长生存期。ⅡaB病态窦房结综合征/快慢综合症对于有房颤相关心动过缓或在房颤终止时出现窦性停搏的患者，应考虑进行导管消融，以改善症状并避免植入起搏器。ⅡaC导管消融后复发对于初次导管消融后心房颤动复发的患者，如果患者在初次肺静脉隔离(PVI)后症状有所改善或初次PVI失败，应考虑再次心房颤动导管消融，以减少症状、复发和心房颤动的进展。ⅡaB推荐意见推荐类别证据水平建议在心房颤动患者进行导管消融前至少3周开始口服抗凝治疗，以降低血栓栓塞风险防止围手术期缺血性卒中和血栓栓塞。IC在进行心房颤动导管消融的患者中，推荐不间断口服抗凝治疗，以预防围手术期缺血性卒中和血栓栓塞。IA建议在心房额动消融后所有患者至少继续口服抗凝治疗2个月，无论心律如何或CHA2DS2-VA评分如何，以降低围手术期缺血性卒中和血栓栓塞的风险。IC建议在心房颤动消融后根据患者的CHA2DS2-VA评分，而不是根据消融的预期成功率决定继续口服抗凝预防缺血性卒中和血栓栓塞。IC对于缺血性卒中和血栓栓塞风险较高的患者，尽管已服用口服抗凝药物预防血栓，但在进行房颤导管消融之前仍应考虑进行心脏影像学检查。ⅡaB©ESC2024在接受导管消融的患者中关于抗凝治疗的建议胸腔镜和联合心房颤动消融的建议推荐意见推荐类别证据水平对于胸腔镜消融或联合消融后血栓栓塞风险高的心房颤动患者建议继续口服抗凝治疗，以预防缺血性卒中和血栓栓塞而不依赖于心律结局或左心耳切除术。IC对于对药物治疗无效的症状性持续性房颤患者，应考虑内镜和混合消融术，以预防症状、复发和房颤进展，这需要电生理学家和外科医生组成的共享决策团队共同决定。ⅡaA对于对AAD治疗有抵抗力的症状性阵发性心房颤动患者以及经皮导管消融策略失败的患者，可以考虑在由电生理学家和外科医生组成的共同决策节律控制团队内进行内窥镜和混合消融手术，以预防心房颤动的症状、复发和进展。ⅡbB©ESC2024心脏手术期间心房颤动消融的建议推荐意见推荐类别证据水平在经验丰富的电生理医生和心律失常外科医生的共同决策下，对于接受二尖瓣手术和房的患者建议同时进行手术消融，并适合采用心律控制策略，以预防房颤的症状和复发。IA在进行外科消融手术的患者中，推荐使用术中影像来检测左心房血栓，以指导手术策略，无论是否使用口服抗凝剂，以预防围手术期缺血性卒中和血栓栓塞。IC对于接受非二尖瓣心脏手术且适合心律控制策略的房颤患者，应考虑同时进行外科消融，以预防症状和房颤复发，这需要由经验丰富的电生理学家和心律失常外科医生团队支持的共同决策。ⅡaB©ESC2024[E]评估与动态再评估/06合并症与危险因素管理避免卒中与血栓栓塞通过控制心率与心律减轻症状评估与动态再评估识别与房颤复发和进展相关的合并症确定中风风险、选择抗凝药物并确保心律转复的安全性确定心律与心率控制策略的最佳选择以及消融的可能成功检测患者心脏结构和功能的变化，从而制定管理计划左心室射血分数、室壁运动异常、舒张指数、右心室功能和左心室肥大，以确定心力衰竭的亚型和病因检测心包液或心包疾病瓣膜疾病的检测CHA2DS2-VA评分检测心力衰竭检测中度至重度二尖瓣狭窄以确定抗凝治疗的选择经食管超声心动图评估左心耳以排除心脏复律前血栓左心室射血分数决定心率控制的选择瓣膜疾病的严重程度决定心律控制的选择左心室大小和功能决定心律控制的选择左心房大小和功能决定消融后心律失常复发的风险重新评估已知瓣膜疾病的严重程度是否增加如果患者的临床状态或症状发生变化，重新评估左心室大小和功能。心脏淀粉样变左心耳血栓严重左心室功能损伤混合性二尖瓣疾病AF-CARE路径成像评估病理学展示超声心动图在AF-CARE中的相关性特定临床环境中的AF-CARE途径/07当患者符合抗血小板治疗结合时，建议使用DOAC而不是VKA（I类）使用适当的DOAC剂量。除非患者符合DOAC特定标准，否则不建议减少剂量（III类）a当VKA与抗血小板治疗联合使用时，保持INR2.0-2.5且TTR>70%（Ⅱa类）与任何OAC联用时，氯吡格雷是首选的P2Y12iVKA：INR2.0-3.0（I类）ACS、PC或CS超过1周1个月6个月12个月PCI治疗的ACSACS高缺血风险bACS药物治疗CCS简单PCI治疗CCS缺血风险高CCS稳定ACS，急性冠状动脉综合征;CCS，慢性冠状动脉综合征;DOAC，直接口服抗凝剂；P2Y12-受体抑制剂抗血小板药物（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）;TTR，在治疗范围内的时间;OAC+P2Y12i+阿司匹林（I类）OAC+P2Y12i（I类）只用OAC（I类）OAC+P2Y12i+阿司匹林（Ⅱa类）OAC+P2Y12i（I类）只用OAC（I类）OAC+P2Y12i只用OAC（I类）OAC+P2Y12i+阿司匹林（I类）OAC+P2Y12i（I类）只用OAC（I类）OAC+P2Y12i+阿司匹林（Ⅱa类）OAC+P2Y12i（I类）只用OAC（I类）只用OAC（I类）a除非患者符合剂量减少标准，否则应使用DOAC的全标准剂量。当使用利伐沙班或达比加群作为DOAC时，如果出血风险比支架血栓或缺血性中风更受关注，则应考虑减少剂量（分别为15mg和110mg；IIa类）。b对于接受冠状动脉支架植入术的糖尿病患者，如果血栓风险大于出血风险，则延长三联抗血栓治疗长达3个月可能是有价值的。心房颤动和急慢性冠状动脉综合征患者的抗血栓治疗©ESC2024推荐意见推荐类别证据水平对有心房颤动且需要同时抗血小板治疗的患者的一般建议对于抗血小板治疗的联合，符合条件的患者推荐DOAC，而不是VKA，以减轻出血风险和预防血栓栓塞。IC对于担心出血风险而不是支架血栓形成或缺血性卒中的患者，当与抗血小板治疗联合使用时，应考虑利伐沙班15mg每日一次，而不是利伐沙班20mg每日一次。ⅡaB当患者对出血风险的担忧超过对支架血栓形成或缺血性卒中的担忧时，当与抗血小板治疗相结合时，应考虑每日两次服用110mg达比加群，而不是每日两次服用150mg达比加群。ⅡaB当联合使用抗血小板治疗心房颤动患者时，应考虑仔细调节VKA剂量，目标INR为2.0–2.5和TTR>70%，以减轻出血风险。ⅡaC对合并急性冠脉综合征患者的心房颤动患者的建议建议在接受不复杂的经皮冠状动脉介入手术的心房颤动患者中，早期停用(≤1周)阿司匹林，并继续使用口服抗凝剂(优选直接口服抗凝剂)与P2Y12抑制剂(优选氨格雷)持续使用至多12个月，以避免重大出血。IA当缺血风险超过出血风险时，心房颤动患者应考虑在ACS后接受阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝治疗超过1周，总持续时间（<1个月）根据这些风险评估和出院治疗计划的明确记录来决定。ⅡaC接受经皮冠状动脉介入的心房颤动患者的建议在无并发症的PCI治疗后，如果缺血风险较低，建议早期停用阿司匹林(≤1周)继续口服抗凝剂和P2Y12抑制剂(最好是氨吡格雷)6个月，以避免大出血。IA当PCI后支架内血栓形成风险大于出血风险时，应考虑采用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝剂的三联疗法，治疗时间超过1周，并根据对这些风险的评估和明确的记录决定总治疗持续时间（≤1个月）。ⅡaB房颤患者的急性和慢性冠状动脉综合征的建议对于慢性冠状动脉或血管疾病患者，如果已经使用口服抗凝治疗，不建议超过12个月的抗血小板治疗，因为缺乏疗效并可能避免大出血。ⅢB对急性冠状动脉综合征或接受经皮介入治疗的患者的建议©ESC2024推荐意见推荐类别证据水平对于有触发因素引起的心房颤动且血栓栓塞风险较高的患者，应考虑长期