静脉治疗的选择与护理PPT课件.ppt

静脉治疗的选择与护理 普外科 李丽 1 静脉治疗 静脉输液治疗是指根据药物的特性 把治疗的药物安全 准确地直接输注静脉里的某个部位的血液当中 该药物还包括输血及血制品 营养药物或抽血 静脉团注造影剂 经过评估和选择 在以前 只是危重疾病的一种额外治疗手段 在今天 静脉输液已成为医学护理中治疗与支持的重要手段 2 据统计 2009年中国医疗输液达到104亿瓶次 相当于13亿人平均每人输了8瓶 3 静脉输液护理的目标 成功穿刺 血管保护 安全留置 准确执行医嘱 减少输液并发症 4 回顾以往还是正在发生 图1 为建立通道受到反复多次穿刺形成的 图2 药物渗漏形成的 5 图1 注射部位红 痛 明显压痛 局部瘀斑 图2 儿童药物渗漏引发肌肉坏死 6 图1 化疗药物渗漏 图2 糖尿病足 7 身为医护人员我们要随时提醒自己 不能给患者造成第二次不幸 8 血管通道器材的种类 外周静脉器材 头皮钢针 留置针 中心静脉器材 经外周穿刺的中心静脉导管PICC 急性期使用CVC 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉 9 选择输液工具需考虑的因素 治疗时间 长 短药物的PH值 酸 碱药物渗透压 高 低输注要求日输注量血管通道器材的性能血管条件操作者的资质技术的熟练程度 10 头皮钢针 优点 一般用于合作病人 静脉选择部位较广泛 穿刺容易 使用方法容易被掌握 缺点 相对其它穿刺工具有高渗透性 针尖锐利 容易刺破血管 造成液体外渗 多次输液需要反复穿刺 给病人带来痛苦和浅表静脉的损伤 不适宜长期置留 11 头皮钢针适用范围 采血建议留置时间仅2 4小时 且输液时间在3天以内的患者非刺激药物 溶液溶液处于等渗或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围静脉途径无限制合作的病人 12 头皮钢针并发症 药液渗出静脉炎针头堵塞 13 护理要点 合理选择穿刺部位固定牢固加强巡视根据药物性质调节输液速度严格执行无菌原则 14 留置针 优点 保护血管 因留置的导管材质软柔 不会对留置的血管造成伤害 不易发生液体外渗 可以较长时间留置 减少病人因反复穿刺造成的血管损伤及精神痛苦 有的留置针为多个接头 可以为病人提供多条有效的治疗通道 减轻护理人员在静脉穿刺方面的工作负担 缺点 有时可因长时间的留置 形成静脉血栓 每次输液结束后 需要用肝素封管 成本较头皮针高 15 间歇性 连续性或每日静脉输液治疗留置时间72 96小时溶液处于或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围刺激性药物 仅为间歇性推注穿刺部位的考虑静脉途径无限制 留置针适用范围 16 留置针的并发症 液体外渗导管堵塞静脉炎 17 护理要点 严格无菌技术操作敷料清洁干燥加强巡视 交接班冲管 封管的护理健教指导 18 PICC经外周插管的中心静脉导管 定义 经上肢的贵要静脉 头静脉 肘正中静脉 下肢的隐静脉 新生儿 等外周静脉穿刺置管 导管尖端位于上腔静脉下1 3处或上腔静脉和右心房连接处的中心静脉导管 19 PICC管的适应症 有缺乏外周静脉通道的倾向的患者需输注刺激性药物 如化疗药需输注高渗性或粘稠性液体 如TPN 脂肪乳需要长期静脉治疗 如补液或疼痛治疗时同样适用儿童 20 禁忌症 缺乏外周静脉通道 无合适的穿刺血管 穿刺部位有感染或损伤插管途径有放疗史 血栓形成史 外伤史 血管外科手术史接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧上腔静脉压迫综合症 21 三向瓣膜式PICC的优点医师 保护病人外周血管保持治疗通道 生命线 无威胁生命的并发症 血气胸 大血管穿孔插管并发症少为最佳的治疗方案 软件 提供了相匹配实施途径 硬件 保证了治疗方案进行 22 三向瓣膜式PICC的优点护士 可用于所有的输液治疗和采集血样插管快速方便 每周简单维护减少每日工作量无需手术室 床旁操作 23 血管的选择 首选静脉 贵要静脉 管径粗 解结构直 位置较深 次选静脉 肘正中静脉末选静脉 头静脉 表浅 暴露良好 管径细 有分支 静脉瓣相对较多 24 留置部位在哪儿好 穿刺部位肘下二横指 血管好触摸 易辨认动 静脉 没有神经和淋巴等组织 但肘部活动导管对血管摩擦产生静脉炎 血栓躯干皮温高 分泌旺盛 离呼吸区近 易感染对患者人文方面的关怀 25 PICC的并发症 感染静脉炎导管堵塞导管脱出 26 PICC的维护与管理 由于工艺和材料的革新和进步 使导管的安全性大大提高 导管留置使用时间大大延长 三向瓣膜PICC是目前临床上留置时间最长的导管 可满足临床所有静脉治疗 那么使用 维护好导管是一个长期而又重要的工作 27 PICC导管维护的目的 预防 感染 堵管 保障使用时间 28 日常使用及维护 输液前 输液前 用10ml生理盐水冲管 确认导管通畅后再输液 输液后 1 输液完后 预冲20ml生理盐水如同发电报式以连续脉冲方式注入生理盐水 当剩余最后2ml盐水时 边直推注射器的活塞边分离注射器 即脉冲冲管正压封管 2 封管后 再用碘伏棉签清洁肝素帽 29 日常使用及维护 如果治疗中 1 脂肪乳 白蛋白 TPN或甘露醇等后2 前组速度快 后组速度慢的中间隔 一定要手动脉冲冲管 正压封管 再接后一组输液 不能直接接其它液体或靠静滴方式冲管 30 每七天护理 平时贴膜松动 肝素帽破损或有血渍时 1 严格无菌操作洗手 戴口罩2 一定要顺静脉回流方向小心地拆除原有贴膜注意 避免牵动导管 严禁会送导管 避免感染3 一定要记录换药维护前穿刺点处导管刻度 注意 用棉签 没有开包无菌棉签 消毒的应注意棉签不要接触到导管 最好使用棉球 以免刺伤导管 4 检查穿刺点有无发红 肿胀或渗出物 发现应及时局部处理 31 每七天护理 平时贴膜松动 肝素帽破损或有血渍时 5 从中心身外螺旋消毒 三遍酒精三遍碘伏 清洁穿刺点 皮肤 导管体外部分和连接器及肝素帽 酒精起清洁皮脂的作用 6 消毒范围 以穿刺点为中心 上下10 左右达到臂缘 7 取下原有肝素帽 着力消毒连接器的螺旋头三遍 用无菌方式打开肝素帽包装 用生理盐水预充肝素帽 排空肝素帽中空气 连接肝素帽并消毒 用预充有20ml生理盐水的注射器 脉冲冲管并正压封管 再次消毒肝素帽 32 每七天护理 平时贴膜松动 肝素帽破损或有血渍时 8 固定导管 摆放 S 弯 在穿刺点置一块1 1的方纱 贴以10 12抗过敏透明贴膜 排尽贴膜下的气泡 使导管 皮肤 贴膜三者合一注意 贴膜要将导管体外兰色硅胶部分全部覆盖在贴膜内 连接器尾部翼形部分和肝素帽下面垫块小纱布 再用胶布横向固定导管连接器尾部翼形部分及肝素帽 33 维护的要点1 脉冲冲管 脉冲与直冲比较 三向瓣膜式 脉冲 产生正 负压形成涡流 可有力地将粘在导管管上的内容物冲洗干净 三向瓣膜式 直推 水注只能在导管中心流动 无法冲洗导管壁 容易造成导管腔狭窄而堵塞导管 培养基 34 2 正压封管 三向膜瓣式 正压封管 脉冲会产生负压 会使血液返流到导管 若干个脉冲后必需在剩余1 2ml时流直推注射器 撤离注射器时注射器的乳头是出水状态 35 3 维护用物的使用 注射器和封管液 a 不能用10ml以下的注射器 b 不能高压注射造影剂 c 不能用含有血液和药液的盐水冲洗导管 36 宣教 导管保护洗澡活动换药并发症观察 37 拔管要点 1 嘱病人热敷带管手臂2 物品准备 消毒物品 止血带 一块1x1的无菌方纱 输液贴 无菌镊子3 拔管 嘱病人手臂摆放舒适与身体成45 去掉敷贴并消毒 用镊子靠近穿刺点处捏住导管 段距离 1cm左右 缓慢拔出导管 不可暴力 导管拔出后于穿刺点加方纱骑上贴上输液贴加压止血 如遇阻力 停止拔管 热敷手臂或活动肢体 再试着拔出 一旦发生导管断裂 从未发生过 用止血带结扎病人的上臂血管 通知血管外科医生进一步处理 38 中心静脉穿刺置管 中心静脉穿刺置管 主要是经颈内静脉和锁下静脉 将导管插入至上腔静脉 用以检测中心静脉压 静脉输液给药 静脉高营养和血液净化治疗等 一般留置时间为15 30d 最长不能超过3个月 39 中心静脉导管 间歇性 连续性或每日静脉输液治疗留管15 30天 最长不超过30天刺激性的药物 溶液间歇或连续的输注以极端的渗透压或PH值治疗 TPN血液动力学监护需要输注大容量多样 不相容的治疗用药 40 适应症 严重创伤 休克 急性循环衰竭 急性肾功能衰竭等危重病人 需定期监测中心静脉压者 需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者体外循环下各种心脏手术 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术 经静脉放置心脏起搏器者 41 禁忌症 局部破损 感染有出血倾向者 42 常用CVC穿刺包 A 单腔管 B 双腔管 A B 43 颈内静脉穿刺置管 优点 经中心静脉可快速输血 补液和给药 导管位于中心循环 药物起效快 利于危重病人的抢救和治疗 可用于测量和监测CVP 颈内静脉穿刺较锁骨下静脉穿刺并发症少 相对安全 出现血肿可以作局部压迫 穿破胸膜机会少 缺点 颈内静脉置管后颈部活动受限 固定不方便 操作程序复杂 不易掌握 成本高 44 颈内静脉的解剖部位 45 锁骨下静脉穿刺置管 优点 具有颈内静脉穿刺置管的上述优点 长时间留置导管 导管容易固定及护理 颈部活动不受限制 是颈内静脉穿刺插管困难者的另一途径 缺点 并发症较高 易穿破胸膜 出血和血肿不易压迫止血 操作程序复杂 不易掌握 成本高 46 锁骨下穿刺途径 47 输液 测压 营养 图1 左锁骨下静脉置管 48 PICC与CVC的比较 PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低 2 留置时间长 数月至壹年 稳定状态静脉输液 CVC颈内 锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险躯干部位留置感染率高 26 短期留置急重症 大手术 49 中心静脉导管的并发症 感染空气栓塞气胸 血胸导管堵塞导管滑脱 50 中心静脉导管护理 保持导管通畅 观察输液速度 避免管路打折及脱落 防止发生局部穿刺处感染 导管的固定牢固 应每班检查导管的深度 避免导管脱出或推入 预防发生空气栓塞 51 因上腔静脉压力较周围静脉压低2 4mm水柱 血容量不足或深吸气时可降低至0甚至负压 易使空气进入形成气栓甚至突然死亡 所以输液过程中应及时更换补液或封管 严禁液体流空 52 输液护理要点 静脉推注药物时与浅静脉静推注药物相比 速度应慢 因导管近右心房 推注药液过快 易引起心律失常 严格注意输入脂肪乳剂 血浆或血制品因可形成纤维粘连阻塞导管 充分冲管 53 输液护理要点 采用双腔管时 因1次封管抗凝作用仅可持