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脊髓定位诊断 神经内科 1 组成起止行程交叉 皮质脊髓束 皮质核束 锥体系 运动传导路 四肢肌 躯干肌 躯干肌 中央前回中上2 3中央旁小叶前部 中央前回下1 3 内囊膝内囊后肢 中脑 脚底中3 5 脑桥基底部 延髓锥体 锥体交叉75 纤维 皮质脊髓侧束 皮质脊髓前束 沿途陆续离开锥体束 终止于躯体运动和特殊内脏运动8核 发动随意运动 四肢近端肌 2 痛温粗触觉传导路 起止 行程 交叉 损伤症状 脊神经节 周围突 中枢突 传入神经 后根 躯干四肢 皮肤 白质前连合交叉 脊髓丘脑束 前束 侧束 后角 层 脊髓丘系 下橄榄核背外侧 内侧丘系的外侧 丘脑腹后外侧核 中央后回中上2 3和中央旁小叶后部 内囊后肢 边上升边交叉 上升1 2节段 痛温粗触 3 本体感觉精细触觉 传导路 起止 行程 交叉 损伤 感觉性共济失调 T4 5 脊神经节 周围突 中枢突 传入神经 后根 躯干四肢 上肢 躯干上部 下肢 躯干下部 肌 腱 关节 薄束 楔束 薄束 内侧丘系交叉 内侧丘系 中线旁下橄榄核之间 贯穿斜方体 红核背外侧 丘脑腹后外侧核 中央后回中上2 3和中央旁小叶后部 内囊后肢 4 上 下运动神经元瘫痪的鉴别 5 脊髓的外部结构 脊髓是脑干向下的延伸部分 位于椎管内 上端在枕 大孔水平与延髓相连 下端形成脊髓圆椎 圆椎尖端伸出终丝 终止第一尾椎的骨膜 脊髓呈微扁圆柱体 31对脊神经颈段8对胸段12对腰段5对骶段5对尾神经1对2个膨大颈膨大 C5 T2 发出支配上肢的神经根腰膨大 L1 S2 发出支配下肢的神经根脊髓圆椎末端的位置相当于第一腰椎下缘的水平 脊髓各阶段的位置比相应的脊椎为高 6 7 8 9 脊髓的内部结构 横断面上 中央区为灰质 呈 H 形 由神经细胞核团组成 中心有中央管 外面为白质 由上 下的传导束组成 灰质 灰质前连合 灰质后连合前角 运动神经细胞后角 第二级感觉神经细胞侧角 C8 L2 交感神经纤维 支配内脏和腺体C8 T1 沿颈动脉进颅 支配瞳孔扩大肌 睑扳肌 眼眶 肌 面部血管及汗腺S2 4 副交感神经中枢 支配膀胱直肠和性腺功能 10 脊髓的内部结构 白质 由上下行有髓纤维组成的传导束组成后索 薄束 传递同侧下半身的深感觉 触觉楔束 T4以上出现 传递同侧上半身的深感觉 触觉侧索 脊髓丘脑侧束 皮质脊髓束 脊髓小脑束 脊髓小脑后束 脊髓小脑前束 前索 脊髓丘脑前束 皮质脊髓前束 11 中间带 后角 前角 侧角 T1 L3 脊髓灰质和白质 前索 侧索 后索 12 脊髓内部结构 13 脊髓损害的定位诊断 脊髓灰质节段性损害的临床表现1 前角 急性病变 脊髓前角灰质炎慢性病变 可见肌束颤动 如肌萎缩侧索硬化症2 后角 节段性分布的感觉障碍 只影响痛 温觉 触觉和深感觉保留 分离性感觉障碍 3 灰质前联合 病变节段支配区的分离性感觉障碍 两侧对称的痛 温觉丧失而触觉保存4 侧角C8 T1病变出现Horner综合征S2 4病变出现大小便和性功能障碍 14 前角综合症 脊髓灰质炎 15 后角综合症 脊髓出血 16 灰质联合综合症 脊髓空洞症 17 脊髓损害的定位诊断 脊髓传导束损害以侵犯脊髓内个别传导束为特点1 后索 病变水平以下的音叉觉 位置觉和识别性触觉障碍 2 后束 锥体束 亚急性联合变性3 前角细胞 锥体束 肌萎缩侧索硬化4 后束 脊髓小脑束 锥体束 脊髓型遗传性共济失调 Friedreich型 18 后索综合症 脊髓痨 19 后索和锥体束综合症 亚急性联合变性 20 前角和锥体束综合症 肌萎缩侧索硬化症 21 后索 脊髓小脑束联合病变并可能累及锥体束 Friedreich共济失调 22 脊髓损害的定位诊断 脊髓半切损害 Brown Sequard综合征 病变平面以下同侧上运动神经元瘫痪病侧深感觉丧失对侧的痛 温觉丧失 23 Brown Sequard综合征 24 脊髓损害的定位诊断 脊髓横贯性损害的临床表现受损平面以下各种感觉缺失上运动神经元性瘫痪以及括约肌障碍急性期出现脊髓休克症状 3 4周转为中枢性瘫痪 慢性脊髓压迫症 常先表现脊髓半切综合征 后为横贯性损害无脊髓休克症状 25 不同平面脊髓全横贯引起的瘫痪 26 脊髓横贯性损害的定位诊断 高颈髓 颈1 4 出现损害平面以下各种感觉缺失 四肢呈中枢性瘫痪 括约肌障碍 四肢和躯干多无汗 颈3 5节段受损将出现膈肌瘫痪 腹式呼吸减弱或消失 脊髓横贯性损害的定位诊断 27 脊髓横贯性损害的定位诊断 颈膨大 颈5 胸2 两上肢呈周围性瘫痪 两下肢呈中枢性瘫痪 病灶平面以下各种感觉缺失 可有向肩及上肢放射的神经根痛 排尿障碍 颈8胸1节段侧角细胞受损时产生Horner综合征 28 脊髓横贯性损害的定位诊断 胸髓 胸3 12 胸4 5水平血供较差最易发病 损害时 该平面以下各种感觉缺失 双下肢呈中枢性瘫痪 截瘫 及括约肌障碍 受损节段伴有束带感如发现上 胸7 8 中 胸9 10 下 胸11 12 腹壁发射局部消失时 有助于各节段的定位 29 脊髓横贯性损害的定位诊断 腰膨大 腰1 骶2 受损时出现双下肢周围性瘫痪 损及支配下肢的前角细胞所致 双下肢及会阴部各种感觉缺失 括约肌障碍 腰膨大上段受损时 神经根痛位于腹股沟区或在下背部 下段受损时为坐骨神经痛 腰2 4损害则膝反射往往消失 骶1 2损害则踝反射往往消失 骶1 3受损则出现阳痿 30 脊髓横贯性损害的定位诊断 脊髓圆锥 骶3 5 支配下肢运动的神经来自腰膨大 脊髓圆锥损害无双下肢瘫痪 也无锥体束征 肛门周围和会阴部皮肤感觉缺失 呈鞍状分布 脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢 圆锥病变可出现真性尿失禁 见于外伤和肿瘤 31 病例 19岁患者 因 突发双下肢无力30小时 住院 伴有双下肢麻木 排尿困难 伴上胸部束带感 发病前一周有感冒史 既往史无特殊 神经系统查体 神清 语利 颅神经无异常 双下肢肌张力低 双上肢肌力V级 下肢0级 双下肢腱反射消失 病理征未引出 Th4以下痛觉 深感觉减退 脑膜刺激征阴性 32 辅助检查 血常规 生化正常 ESR 7mm h 腰穿 白细胞 32 10E6 糖 2 4mmol LN 氯化物 111mmol L 蛋白 1600mg L 心电图 胸片未见异常 脊柱MR 见图 33 病例特点 青年女性 急性起病 出现急性横贯性脊髓损害的表现 查体提示Th4水平横贯