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附表1顺德区工业设计创意产业园申报书产业园名称：申请单位： （盖章）通信地址： 联 系 人： 联系电话： 申报日期： 顺德区经济促进局 二一一年制- 14 -一、 申请单位基本情况产业园区基本状况申请单位法人代表法人代码经营范围所属镇街通信地址邮政编码传 真联系人联系电话成立时间注册资本职工总数技术(专业)人员数上年度营业收入（万元）上年度利税（万元）上年度公共服务平台建设经费投入（万元）产业园地址租金情况产业园总占地面积（亩）已建占地面积（亩）规划总建筑面积（平方米）已建建筑面积（平方米）产业园可供出租场所面积产业园区运营单位基本状况产业园运营单位法人代表法人代码经营范围通信地址邮政编码传 真联系人联系电话成立时间注册资本职工总数技术(专业)人员数产业园现阶段运营情况产业园驻园企业概况入园企业名称业务范围上年度营业收入(万元)产业园主要配套设施设备（设施）名称型号用途价格二、 组建“产业园”的目的及意义三、 “产业园”建设目标和具有的创新服务能力四、 建设单位现有条件及组建的可行性五、 投资估算和资金筹措 投资估算和资金筹措 单位：万元投资估算总投资原有固定资产净值新增固定资产研究开发经费其它资金来源资金来源第一年第二年第三年合计依托单位银行贷款市、区省国 家其 它合 计六、 经费使用计划序号用途金额（万元）备注总计七、 产业园的组织架构及运营管理模式八、 建设的主要内容九、 计划进度时间主要内容十、 领导小组成员职务姓名出生年月工作单位职务组长副组长成员十一、 产业园主要负责人职务姓名专业领域简历职称总经理副总经理十二、 主要技术（专业）负责人职务姓名专业领域简历职称十三、 建设单位意见负责人（签章）： 年 月 日十四、 专家论证意见 组 长： 副组长： 年 月 日专 家 评 审 小 组 名 单序号评审会职务姓名工作单位所学专业现从事专业职务、职称签名1组长2副组长3委员4委员5委员十五、 镇街主管部门意见单位盖章 年 月 日十
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