新型农村合作医疗制度实施细则.docx

新型农村合作医疗制度实施细则一、适用范围实施细则适用于依兰县辖区内从事新型农村合作医疗工作及与新型农村合作医疗工作有关的单位、个人和具有农业户口的居民。二、资金筹集与分配(一)资金筹集。20*年我县新农合人均筹资预计达到*元，其中：参合农民个人缴费*元，预计各级政府补助标准达到*元，其中：中央财政补助*元，省级财政补助*元，县级财政补助*元。严禁将20*年参合农民家庭帐户结余资金转结或变相转为20*年参合农民缴费金额。(二)基金分配。20*年依兰县新农合补偿模式为：门诊基金(家庭帐户、门诊统筹和一般诊疗费)+住院统筹基金(包括大病保险保费)+风险基金。基金分配方式为：从人均筹资额中安排*元设立家庭帐户，安排*元设立门诊统筹帐户，用于参合农民患小病门诊治疗补偿，安排*元用于一般诊疗费补偿;从筹资标准中安排*元/年/人，为参合农民购买大病保险;安排*元设立住院统筹基金帐户，用于参合农民住院(含门诊静点、门诊特殊大病和慢性病门诊补偿等)治疗补偿。三、受益周期(一)受益周期为20*年*月*日至*月*日。*月*日前为下年度缴费期限，在缴费期限内不主动缴费或超过缴费期限的视为自动放弃新型农村合作医疗受益保障待遇。(二)参合农民按规定缴纳了参合费，领取了新型农村合作医疗证，即可从每年*月*日起享受由新型农村合作医疗保障基金按标准支付的门诊医药费和住院医药费。四、基本医疗补偿标准(一)普通门诊1. 门诊家庭帐户参合农民在定点医疗机构门诊就医发生的医药费，可从门诊家庭帐户资金中报销，无余额后再享受门诊统筹资金补偿。2. 门诊统筹补偿补偿比例：门诊统筹补偿无起付线,乡、村级定点医疗机构报销比例为*%。补偿封顶线：全年按户设定家庭门诊统筹补偿封顶线，20*年家庭门诊统筹补偿封顶线计算方式为家庭参合人数*元，家庭成员门诊统筹补偿额累加达到封顶线后，不再享受当年门诊统筹补偿政策。3. 门诊家庭账户和统筹资金由参合农村居民家庭成员共同使用，可在乡、村两级医疗机构门诊就医使用，且不限制报销类别，如辅助检查、化验、门诊手术、门诊观察床等项目。门诊统筹资金不滚存，不可抵顶下一年度个人参合费用。(二)乡镇医院门诊在乡镇医院门诊静点治疗，无起付线，报销比例为*%，封顶线*元。(三)门诊慢性病门诊补偿和特殊大病补偿门诊慢性病补偿标准：起付线*元，报销比例为*%，封顶线为8*元。参合农民患活动性肺结核病，实行“零”起付线,按*%比例报销，每人每年报销补偿封顶线为10*元。门诊特殊大病补偿：起付线*元，报销比例为*%，治疗门诊医药费报销补偿封顶线为50*元。非定点医疗机构肾功能衰竭透析门诊治疗报销比例为*%。(门诊慢性病病种和门诊特殊大病补偿病种见附件1)(四)住院补偿1. 乡镇卫生院：起付线*元，报销比例为*%。2. 县级定点医疗机构：起付线*元，报销比例为*%。3.省、市级定点医疗机构：起付线1*元，报销比例为*%。定点医疗机构如未签订定点医疗机构服务协议书按*%报销。4.年度内个人累计报销最高封顶线为180*元。(五)分级诊疗补偿在严格执行分级诊疗、双向转诊的前提下，对县级、乡级定点医疗机构实施医疗总费用最高限价管理，具体补偿规定见关于新农合县和乡镇二级定点医疗机构实施医疗总费用最高限价管理(试行)的通知(依卫字2019174号)。(六)优惠待遇1. 患慢性肾功能衰竭实施门诊血液、腹膜透析的，在救治定点医疗机构治疗的血液透析患者每次费用在*元以内，腹膜透析每次费用在*元以内，报销比例为*%。其它参照关于做好新农合终末期肾病患者门诊透析治疗保障工作的通知(哈卫发201940号)规定执行，封顶线为60*元。2. 继续实施农村孕产妇住院正常分娩免费助产服务项目，限定额度为1*元，其中新农合补偿最高限额为*元。计划性剖宫产住院行子宫下段剖宫产术实施单病种费用补助为1*元。3. 卫生计生部门确认的失独家庭成员，及民政、残联部门资助参加新农合的最低生活保障对象、五保户、重点优抚对象、重度残疾人等特困人员，持有效证明，如扶助证、低保证、残疾证等，在辖区内定点医疗机构住院医药费用不设起付线，报销比例提高5%;对具有两种以上特困人员证明的，只享受一种优惠。4. 双向转诊补偿对双向转诊下转患者进行康复、恢复性住院治疗的医药费用，取消起付线;上转患者不取消起付线。下转患者需严格审核下转证明等相关材料。5. 中医药补偿 在全县辖区内定点医疗机构实行中医药门诊补偿,补偿范围为门诊中药饮片费用及传统中医针灸、按摩、拔火罐治疗费用，在定点医疗机构门诊治疗实行“零”起付线，按*%比例报销，封顶线为每人每年1*元。住院使用中药饮片报销比例提高5%。6. 继续实施22种重大疾病保障政策 具体实施参照关于下发黑龙江省20*年新农合重特大疾病保障方案的通知(黑卫农发2019168号)及关于实施新农合部分重特大疾病门诊管理的通知(黑卫指导发2019145号)文件相关规定执行。(22种重特大疾病病种见附件2)7. 恶性肿瘤放化疗住院治疗报销比例为*%，肾功能衰竭透析住院治疗报销比例均为*%。(七)参合农民因病情需要，经省级定点医疗机构签署转诊证明转至省外就医的，发生的住院医药费用按省级定点医疗机构补偿比例报销。外出打工、探亲或者异地长期居住的参合农民，在当地新农合定点医疗机构住院发生的医药费用，参照同级定点医疗机构补偿比例报销。(八)参合农民未经转诊(或未办理转诊手续)到县域外及省、市级定点医疗机构就医(急诊除外)，发生的医药费用，实行起付线1*元，报销比例为*%;未经转诊(或未办理转诊手续)到省外医疗机构就医，发生的医药费用，实行起付线1*元，报销比例为*%。(九)一般诊疗费 在实施基本药物制度的乡村两级定点医疗机构，将一般诊疗费通过基本药物实施、诊疗人次等绩效考核，以门诊总额付费方式拨付。(具体实施参照依兰县新农合展一般诊疗费补偿实施方案的通知(依农合办发20194号)文件规定执行)(十)县合作医疗管理办公室有权对辖区内各定点医疗机构所使用的药品因使用不合理而提出质疑，并有权停止对该药品的报销。五、大病保险待遇 根据我市关于开展新农合大病保险工作实施方案(哈卫联发201913号)的统一规定，累计起付线为*.*万元，年度内只扣除一次;合规医疗费用报销比例为*%，年度封顶线为*万元。六、具体补偿规定(一)门诊用药补偿参合农民在乡(镇)和村级门诊统筹定点医疗机构就医，全部使用国家基本药物目录(20*年版基层部分)，使用国家基本药物目录外药品一律不予报销。(二)住院用药补偿1.参合农村居民住院、慢性病和五种门诊特殊大病，使用国家基本药物目录，并按规定的补偿比例予以报销。确因病情需要，使用黑龙江省新型农村合作医疗用药目录(试行)内药品，但不是国家基本药物中的药品下浮5%。2.县级以上定点医疗机构使用国家基本药物目录和黑龙江省新型农村合作医疗用药目录(试行)外的药品，新农合一律不予报销;乡镇定点医疗机构使用非基本药物不得超过药品总额的*%，否则不予报销。3.参合农民在定点医疗机构住院治疗，自付药品不能超过*%，一经发现县合管办有权对其处罚。(三)医疗服务医疗服务收费项目和价格标准按照省、县物价部门现行政策执行，对价格较高的诊疗，其报销比例可适当下调后计入可补偿范围。(四)医用材料补偿纳入补偿范围内的医用耗材，采取低价高率、高价低率的差别差率的补偿方式计入可补偿范围后，再按照规定的医疗机构报销比例补偿。医用耗材售价在1*元以内按*%比例报销;医用耗材售价在1000-2*元按*%比例报销;医用耗材售价在2019-5*元按*%比例报销;医用耗材售价在5*元以上按*%比例报销。七、补偿方式(一)参合患者在县、乡(镇)和村级定点医疗机构就医(慢性病门诊除外)，医药费用补偿由定点医疗机构实行即时结报(垫付制)。(二)参合患者在未实行即时结报的省、市级定点医疗机构住院、外出打工或探亲异地住院、在非定点医疗机构住院发生的医药费用，原则上患者出院一个月内要将有关材料报送县新农合办。年底出院的患者，应在下一年度的*月末前办理完报销补偿手续，过期不予报销补偿。(三)慢性病门诊患者医药费用补偿，由就诊医疗机构按月录入和上传医药费用明细，参合患者每半年(*月末和*月末)携带有关材料到县新农合办办理报销手续。八、报销手续(一)门诊统筹患者。需提交：合作医疗证、门诊收据、门诊处方。(二)慢性病门诊患者。需提交：合作医疗证、身份证、户口簿、村委会证明信、本细则确定的定点医院提供的慢病诊断书、门诊病志、门诊治疗卡、门诊处方和门诊收据等有效材料。(三)住院患者。需提交：合作医疗证、身份证、户口簿、村委会证明信、住院结算收据、住院处方或清单、病历复印件、出院证明或诊断书。(四)外伤患者医药费用补偿,在上述需提交各种材料的基础上，还应提供由村委会出具的详细的外伤原因证明。村委会公示一周后，如无人举报，须出具由村书记、村委会主任和会计中至少两位以上签字、加盖名章并留下详细联系电话以备调查，最后加盖村委会公章。(五)参合住院患者报销医药费用时，原则上应由本人或家庭成员办理。特殊情况需要其他人员代办时，须提供由参合患者或家属委托证明材料和代办人员身份证原件及复印件。(六)实行垫付制。在县域内定点医疗机构住院的参合患者，只需交纳起付线和本次住院预计费用的个人承担比例部分，剩余医药费由定点医疗机构垫付，不允许向患者收取住院押金及其它费用。(七)外出打工住院患者。在上述需提交各种材料的基础上，还应提供村委会出具的外出打工证明和异地用工单位证明(加盖公章)。(八)转诊制度。参合患者在县辖区各级定点医疗机构就医实行“一证通”制度，不需要办理转诊手续。到县辖区外就医的参合患者须持县级以上医院的诊断书到县合管办开转诊单，经县合管办审批后，转到省、市级定点医疗机构就医方可报销。如未经转诊到省内非定点医疗机构就诊，报销比例*%;未经转诊到省外医疗机构就医，报销比例*%。急诊须七天内报县合管办。(九)对既参加合作医疗又参加商业保险和其他救助的农民，在进行补偿时，其参加商业保险和其它救助与正常的新农合补偿无关。按本实施细则的现行规定予以报销，报销时收据原件有冲突时，可使用带有商业保险公司公章和财务印章的复印件(其它证件需有原件)予以报销，但应尽量使用原件。参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，可以只计算其中最高级别医院的一次起付线。(十)转移接续按照省人社厅、省财政厅、原省卫生厅关于印发黑龙江省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知(黑人社发201961号)的规定“参加新农合的农民如果异地转移，原则上本年度继续在户籍所在地参合，年底前持相关证明到转入地，按转入地规定办理相关转移手续”执行。九、定点医疗机构(一)门诊统筹定点医疗机构经县卫计局和县新农合办审核确定的乡镇级新农合定点医疗机构;经县卫计局和县新农合办审核达到门诊统筹要求的村卫生所(室)。(二)慢性病确诊及就医定点医疗机构1.确诊定点医疗机构：依兰县人民医院、依兰县中医院、依兰县结核病防治所及专科二级以上医院。2.就医定点医疗机构：省、市级确诊定点医疗机构均为慢性病门诊相应专科疾病的就医定点医疗机构;县级和乡镇级定点医疗机构。(三)住院就医定点医疗机构。(见附件3依兰县新农合定点医疗机构)(四)因急诊就近就医的医疗机构。十、不予计算支付的其他费用(一)按黑龙江省新型农村合作医疗报销基本药物目录的有关规定不予报销的医疗检查、治疗、药品及其他费用。(二)住院患者挂床所发生的医疗费用。(三)不能提供统一、规范的医疗机构医药费报销票据，不能按规定取得相关报销资料的医药费用。(四)因对交通事故、有偿服务及应由第三者负责的外伤;因吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成的伤害;因自杀、自残、酗酒、工伤、服毒、集体食物中毒、职业病等原因发生的医药费用。(五)就诊或转诊的交通费、急救车费;住院期间病房内除床位费(高间病房床位费按普通床位费计算)以外的其他服务设施费用，以及损坏公物的赔偿费;住院期间的膳食费、陪护费、护工费、洗理费、保险费等人工服务费用;文娱活动费以及其他生活服务费用。(六)近视眼矫正。(七)各种美容、健美项目以及功能性整容、矫形手术等费用。(八)假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。(九)各种减肥、增高、增胖、保健按摩等检查和治疗器械的费用。(十)因医疗事故所发生的医药费用。(十一)婚前未做健康检查，导致新生儿患先天性疾病治疗所需费用;非住院分娩的产后疾病及新生儿疾病所发生的医药费;不孕症诊治所发生的医药费。(十二)临床用血(输血费除外)所发生的费用。十一、新型农村合作医疗的监督(一)为了加强对新型农村合作医疗的监督管理，对依兰县新型农村合作医疗监督委员会(以下简称“县合监会”)成员进行了调整。其职责：负责全县新型农村合作医疗的监督工作;监督、审计新型农村合作医疗基金的收支情况;监督检查卫生服务供方的服务质量和费用情况;监督参合人员的就医行为;督促召开村民代表大会;对新型农村合作医疗工作方案，实施细则、各项规章制度等提出修改意见等。(二)县合管办要建立举报投诉制度。对举报投诉要做好详细记录，由专人负责调查处理，在半个月内将调查处理情况通知举报或投诉情况的本人，并向县合管委和县合监会汇报情况。(三)实行新型农村合作医疗报销公开公示制度。各乡镇、村每月将参合人员就诊及补偿等情况进行一次公布，自觉接受农民群众的监督。(四)定点医疗机构要严格执行垫付制，如有未执行单位，一经查证取消定点医疗机构资格。(五)参加新型农村合作医疗的人员有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予处分;构成犯罪的，移交司法机关处理。1.将本人医疗证转借给他人就诊的。2.伪造病历、开虚假医药费收据、处方、冒领新型农村合作医疗补偿基金的。3.因本人原因，不遵守新型农村合作医疗有关规定，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的。4.私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的。5.利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行倒卖的。6.其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。(六)县、乡合