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西医腹泻 讲稿范文 腹泻讲稿 一、概述正常人一般每天排便一次，个别人每2-3天排便一次，或每天2-3次。 正常粪便成形，日量150-200克，水分占150ml左右。 在便秘时，由于粪便堵塞于直肠腔内，刺激直肠黏膜，可有排便次数增加，且伴有里急后重感，不能称之为腹泻。 诊断标准粪便性状改变变稀完全水样，或伴有不正常成份（粘液、粘液血、血水、米泔水、浓血等）；大便次数不正常一般每日3次或3次以上为不正常；上述两条标准必须兼备，缺一不可。 根据病程，腹泻有急、慢性之分。 病程2周以内为急性腹泻；病程在2周至2个月为迁延性腹泻；病程在2个月以上为慢性腹泻。 二、腹泻分类（一）分泌性腹泻各种因素刺激小肠或大肠分泌过多的水分、电解质引起的腹泻。 例如霍乱弧菌和致病性大肠杆菌产生的肠毒素，所产生的腹泻，就是这个因素。 血管活性肽瘤（V1P瘤）引起的腹泻，胃泌素瘤能分泌大量胃泌素，刺激壁细胞分泌大量胃液，进入小肠，又因为胃酸可损害空肠黏膜，使胰脂肪酶灭活，更加重腹泻。 其他引起分泌性腹泻原因有滥用缓泻剂；胆盐吸收障碍；脂肪酸吸收障碍；直肠分泌性绒毛状腺瘤、肠淋巴瘤、炎症性肠病、肠内肉芽肿性疾病、结缔组织病、恶性类癌综合征、甲状腺髓样癌等。 （二）渗透性腹泻由肠腔内含有大量不吸收的水溶性分子，导致肠管内渗透压升高，阻碍肠壁对水和电解质的吸收而引起腹泻。 见于任何原因引起的碳水化合物吸收不良，常见的原发性乳糖酶缺乏，吃牛奶或奶制品引起腹泻；口服镁盐、甘露醇、乳果糖等；某些先天性或获得性肠消化酶缺乏症，食物消化不完全，未经消化的脂肪、碳水化合物等留在直肠腔内成为不被吸收的溶质。 为维持腔内与细胞内之间渗透压梯度，黏膜细胞向肠腔分泌多量水分，大量肠内容物促进肠蠕动，于是导致腹泻。 （三）吸收不良性腹泻水、电解质吸收障碍发生在一系列腹泻疾病，这涉及吸收减少和分泌增加。 黏膜透过性异常，小儿乳糜泻、热带和亚热带斯泼卢等疾病。 肠吸收面减少；肠黏膜充血；细胞繁殖过多，细菌分泌的毒素可影响消化酶的作用，以及细菌分解物结合胆盐，使失去形成微胶粒的能力，以致妨碍脂肪等食物的消化和吸收，可引起腹泻或脂泻。 抑制性吸收，如先天性氯泻。 （四）胃肠蠕动加速性腹泻小肠运动性疾病可引起肠内容物运输加快。 （五）渗出性腹泻为炎性腹泻，炎症部位渗出蛋白、黏液或脓血而引起腹泻。 同一种疾病产生的腹泻常常有多种机制参与，且腹泻的病因并不单纯，可同时或先后几个病因并存。 腹泻还可依病因不同分为感染性和非感染性腹泻。 1.特异性感染 （1）病毒轮状病毒、诺瓦克病毒感染等。 （2）细菌如霍乱、致病性大肠杆菌、变形杆菌、沙门氏菌感染、细菌性痢疾、全身的感染如伤寒、副伤寒、败血症等。 （3）原虫如阿米巴、血吸虫等。 （4）真菌如白色念珠菌等。 2非感染性腹泻 （1）非特异性肠粘膜损伤 （2）菌群失调、伪膜性肠炎、霉菌性肠炎 （3）某些新生物（绒毛瘤、腹部淋巴瘤等）非结合性胆汁酸的存在 （4）泻药以外的某些药品（利血平等） （5）某种脂肪酸离子存在 （6）急性中毒、毒蕈中毒、白果中毒、发芽马铃薯中毒、鱼胆中毒、进食大量动物肝等。 （7）变态反应性疾病、对蛋、乳、海产品过敏；过敏性紫癜。 （8）分泌胺及肽类的新生物 三、腹泻诊断思路有腹泻的症状和引起腹泻的病因；病史、起病情况与病程；伴随症状和体征；询问过敏史、服药史病史，便检查感染非感染病毒细菌寄生虫真菌乙状结肠镜钡灌肠纤维肠镜结肠炎克罗恩病肠易激综合征菌群失调食物中毒集体发病尿毒症放射性糖尿病腹泻体征注意下列变化体温、血压、精神状态、皮肤巩膜、皮肤脱水情况、体重变化、腹部压痛、包块、肠鸣音、腹水等病程短、起病急，应考虑急性感染性腹泻或急性食物中毒；起病慢、病程长，消瘦或营养不良而腹泻次数相对教少者，多见于慢性炎症性肠病、肠道慢性感染（如肠结核、血吸虫病）、吸收不良或肿瘤。 若腹泻已持续2年以上，则结肠癌的可能性小。 夜间无腹泻可考虑功能性腹泻。 伴高热常见于感染性腹泻、小肠恶性淋巴瘤；伴低热者见克隆氏病或非特异性溃疡性结肠炎、肠结核、霉菌性肠炎。 有里急后重、便意频繁、粪便有粘液和脓血、腹部压痛，或下腹、或左下腹压痛，病变考虑在直肠或乙状结肠。 考虑细菌性菌痢。 腹泻与进某种食物有关者，多与食物过敏有关。 进食牛奶后腹泻见于乳糖不耐受症；服药后腹泻见于某药物不良反应。 集体发生的腹泻，多为食物中、化学药物中毒、毒蕈中毒。 某种疾病常伴有腹泻。 如甲状腺机能亢进、盆腔放射性治疗后放射性肠炎、糖尿病性肠炎、尿毒症性肠炎、神经官能症伴肠易激综合征。 直肠附近疾病刺激引起的腹泻属于假性腹泻，如宫外孕、盆腔炎、直肠周围脓肿等。 经过一般检查，除外常见疾病外，要想到胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤，肝源性、胆源性、胰源性及胃源性疾病等少见病。 胃空肠吻合术后发生腹泻，应想到有倾倒综合征的可能。 小肠或结肠大部切除术后可能发生腹泻。 粪便性状水样大便见于肠毒素大肠杆菌、金黄色葡萄球菌食物中毒、胃泌素瘤。 米汤样大便见于霍乱、副霍乱。 血水样或洗肉水样大便见于嗜盐杆菌肠炎、O157H7等。 脓臭血水样大便见于急性坏死性小肠炎。 年龄年轻慢性腹泻患者，多见于炎症性病变。 而老年患者则考虑为结肠癌、缺血性结肠炎等。 排便习惯改变和粪便性状腹泻和便秘交替，常见于肠结核、肠道激惹综合征、结肠不完全梗阻等。 腹泻和饮食，饭后立即发生腹泻者，见于肠道激惹综合征、肠结核。 脓血便见于痢疾、非特异性溃疡性结肠炎、结肠癌、血吸虫病。 黏液而无病理成份便见于肠道激惹综合征、结肠绒毛瘤。 白陶土样便并有泡沫见于脂肪泄，慢性胰腺炎。 海水样蓝或蛋花样便见于伪膜性肠炎。 粪便暗红色或果酱样考虑阿米巴感染或炎症性肠病。 血便考虑肛裂、痔疮出血、结肠、直肠癌。 粪便的特殊臭味见于脂肪泻、烟酸缺乏症、乳糖酶缺乏症。 伴有关节炎可见于Whipple病、Crohn病、非特异性溃疡性结肠炎等。 伴有贫血可见于肠结核、Crohn病、淋巴病、结肠癌。 伴有腹胀可见于肠结核、Crohn病、部分肠梗阻、非热带吸收不良综合征。 少见腹泻，如以腹泻为首发和主要表现的系统性红斑狼疮；以腹泻、浮肿、心脏增大、舌体大为表现的淀粉样变等。 实验室及辅助检查必须的检查及粪常规。 周围血白细胞增多及中性白细胞增多提示感染；粪常规白细胞增多或吞噬细胞找见提示肠道炎症；粪便细菌培养及寄生虫卵和霉菌检查，有助于病原诊断。 应选择的检查 (1)做钡剂灌肠或纤维结肠镜检查；直肠镜检查。 (2)疑有小肠吸收不良者应做粪便脂肪滴苏丹染色、24小时粪便脂肪定量、脂肪平衡实验、右旋木糖耐量实验、核素标记VitB12吸收实验。 (3)疑有胰腺病变者应做血胰淀粉酶、脂肪酶测定、CA19- 9、BT-PTBA（胰功定）试验及血糖测定，腹部B超检查，必要时做腹部CT、MRI或ERCP检查。 (4)疑有萎缩性胃炎者应行胃镜检查，疑有卓-艾综合征者还要做血清胃泌素测定并进行五肽胃泌素胃液分析。 (5)疑有甲状腺功能亢进者应查T 3、T 4、FT 3、FT 4、TSH及甲状腺B超扫描。 (6)疑有肾上腺皮质功能减退者英做24小时尿17-羟、17-酮测定。 (7)有肝胆疾病的患者应查肝功能、肝胆B超、腹部CT或MRI检查。 (8)考虑菌群失调在作大便检查时注意细菌球杆比例；在作大便细菌培养时做厌氧菌培养。 (9)如果考虑病毒性腹泻，作血清血检查和粪便病毒分离。 四、腹泻治疗（一）、急诊处理一般病人仅有腹泻，全身情况好，病情较轻，无发热，无明显脱水饮食宜软食或流食、半流食、易消化食物。 如饮食不好，口服补液盐。 药物治疗可给予微生态制剂；黄连素；腹泻重，可酌情给予思密达；疑感染性腹泻者给予诺氟沙星。 用药补液及纠正电解质、酸碱平衡紊乱。 一旦出现休克或多脏器功能不全、衰竭。 针对病原治疗对症治疗感染性腹泻一开始不用止泻药，而感染性腹泻出现发热者非但不止泻，还要用泻药，如泻热汤（大黄15克、芒硝9克、元参15克、甘草6克制成100ML）。 对非感染性腹泻无病原菌感染，腹泻可考虑用止泻药。 腹痛者用654-II10mg重症感染性腹泻或痢疾治疗中的几个问题运用通用的法则，以通腑治疗本症。 我们的经验是用元参15克、芒硝9克、大黄15-30克，甘草6克，每日1-2剂。 使用中药可达到活血化瘀，降低血管通透性，提高血管张力，如用川芎嗪注射液160mg加入液体中静脉注射。 使用中药生脉饮注射液其成份人参、麦冬、五味子具有升压，抗休克和改善微循环作用。 中药灌肠，大黄30克水煎100-200毫升，凡高热不退、大便不畅、里急后重时用之。 对高热者可用牛黄清热散、紫雪散，神志不清可用安宫牛黄丸，还可用0.1%黄连素,或1/500呋喃西林溶液500毫升,冰水洗肠,用在高热烦躁、神志恍惚、神志不清者。 血管扩张剂的应用主要表现休克，微循环障碍所以快速补充血容量，纠正酸中毒，同时应用血管扩张剂。 肾上腺皮质激素的应用。 抗菌治疗用氨苄青霉素8-10克/日静脉滴注或磷霉素6-10克/日静脉滴注与喹诺酮类合用，如诺氟沙星、环丙沙星能口服改口服。 氟哌酸直肠给药氟哌酸每日0.8-1.6克,加入0.9%氯化纳中20-50毫升分两次肛注。 对症治疗）高热:冰水0.1%黄连素温盐水1000-4000毫升作流动灌肠。 高热全身中毒症状重用抗热牛黄散，牛黄清热散或安宫牛黄丸，必要时服用退热药如巴米尔，撒烈痛或消炎痛栓剂直肠给药。 2）神志障碍脑水肿，脱水剂20%甘露醇1-2g/kg4-6小时1次。 3）保持呼吸道通畅，呼吸衰竭、骤停可采用机械呼吸，气管插管等。 防治多脏器功能障碍或多脏器功能衰竭。 五、腹泻相关常见疾病细菌性痢疾（一）诊断疑似病例腹泻有脓血便或黏液便或水样便，或有里急后重症状，难以出外其它原因腹泻者。 临床分型急性菌痢-普通型（典型）-轻型（不典型）-中毒型（休克型、脑型、混合型）慢性菌痢-慢性迁延型-急性发作型-慢性隐匿型确诊病例1.急性菌痢 （1）.急性发作之腹泻（除外其他原因腹泻伴发热腹痛，里急后重，脓血便或黏液便左下腹有压痛）。 （2）粪便镜检白血球（脓细胞）每高倍（400倍）视野15个以上，伴有少量红血球。 （3）.粪便细菌培养志贺氏菌属阳性。 临床诊断具备1-2项。 试验确诊具备1-3项。 2.急性中毒性菌痢 （1）发病急、发热、呈全身中毒为主的症状。 （2）中枢神经系统症状或有周围循环衰竭症状。 （3）起病时胃肠道症状不明显，但用灌肠或肛门拭子采便检查可发现白血球（脓细胞）。 （4）粪便细菌培养志贺氏菌属阳性。 临床诊断具备 1、 2、3项实验确诊具备 1、 2、4项3慢性菌痢有急性菌痢病史；病程超过2个月未愈者；反复发作腹痛、腹泻，时轻时重，大便可有粘液及脓血；化验血象及大便常规。 在菌痢诊断中值得注意的几个问题1）不典型菌痢典型的菌痢诊断并不难，但有的病人突然发热，意识障碍甚或休克，而肠道症状轻或没有消化道症状，遇到这种情况需全面了解病史和详细查体，结合季节，应想到中毒性菌痢，用肛试标本或以生理盐水灌肠取材作涂片，镜检和作细菌培养来帮助诊断。 2）大便培养准确可靠，新鲜大便可提高阳性率。 3）休克早期在临床工作中出现烦燥不安，口渴唇干，四肢冰冷时，虽血压正常，当为休克的早期表现，这时应抓紧治疗。 细菌性食物中毒胃肠型食物中毒（一）致病源沙门菌属动物肠道、内脏副溶血性弧菌海产品、腌制品大肠杆菌ETEC、EPEC、EIEC、EHEC金黄色葡萄球菌产肠毒素菌株蜡样芽胞杆菌分布广泛，产肠毒素（二）传染源被致病细菌感染的动物或人；（三）传播途径进食被细菌或其毒素污染的食物；易感性普遍易感，可重复感染。 流行季节多发生于夏秋季，终年散发可呈暴发流行。 常见细菌性食物中毒的鉴别要点表沙门菌属食物中毒副溶血性弧菌食物中毒蜡样芽孢杆菌食物中毒大肠杆菌食物中毒金黄色葡萄球菌食物中毒潜伏期424小时可长至23日612小时12小时（肠毒素）816小时（活菌）22小时，通常46小时15小时临床表现腹痛、呕吐、腹泻、发热腹痛、呕吐、腹泻、发热腹痛、呕吐、腹泻、发热腹痛、呕吐、腹泻、发热腹痛、呕吐、腹泻、发热大便性状水样便，无脓血，臭而量多水样或血水样，可呈脓血样水样便水样便、粘液稀便或血样便，恶臭黄水样便，量少，恶臭流行方式集体发病集体发病散发或集体发病散发或集体发病集体发病中毒食物肉类、禽类、蛋类海产品隔夜剩饭、肉类或牛奶隔夜剩饭、肉类淀粉食物、肉类、乳制品（四）临床表现1.潜伏期常于进食后数小时发病。 沙门菌属为4-24小时,亦可达2-3日;副溶血性弧菌为6-12小时;蜡样芽胞杆菌多为1-2小时;大肠杆菌为2-20小时;金黄色葡萄球菌为1-5小时。 2临床表现发热、腹痛、呕吐、腹泻、大便性状水样便，无脓血，臭而量多水样或血水样，可呈脓血样便、粘液稀便或血样便，恶臭黄水样便，量少，恶臭。 3流行方式集体发病或散发。 集体发病中毒食物肉类、禽类、蛋类海产品隔夜剩饭、肉类及牛奶隔夜剩饭、肉类淀粉食物、肉类、乳制品 (五)诊断流行病学资料进食变质食物、海产品、腌制食品、未煮熟的肉类、蛋类等病史，若共餐者在短期内集体发病，有重要诊断参考价值。 临床表现急性胃肠炎症状。 实验室检查分离病原菌非细菌性食物中毒相鉴别化学性食物中毒、生物性食物中毒。 （六）治疗卧床休息、流质或半流质饮食；对症治疗呕吐、腹痛；维持水电解质及酸碱平衡。 肠道菌群失调（一）诊断有引起菌群失调的原因，有腹泻的临床表现。 大便涂片可有细菌数量减少，尤其革兰氏阳性杆菌减少，粪便培养、菌群分析时正常生理菌群减少，致病菌增多。 大便培养抗生素抑制了肠道正常菌，而霉菌增多，引起霉菌性肠炎。 白色念珠菌为常见的病原菌。 其临床表现水样便或稀便，每日数次至数十次。 粪便涂片出现念珠菌，肠镜可见白色膜状物，活检标本亦可发现念珠菌。 小肠污染综合征小肠细菌过度繁埴，造成消化吸收障碍。 再有小肠淤滞的因素、脂肪泻，大细胞性贫血者应考虑小肠污染综合征。 小肠液细菌培养时如厌氧菌落形成单位超过106/ml可诊断小肠细菌过度繁殖。 病毒性腹泻中国和美国CDC二届国际轮状病毒疫苗研讨会上资料我国1998xx年全国哨点监测腹泻住院患儿占住院患儿总数20.8%；轮状病毒腹泻住院占腹泻住院患儿48%；门诊急性腹泻标本轮状病毒检出率23.8%其中12-17月龄52.3%9-11月龄51.7%6-8月龄42.4%18-23月龄46.0%5岁以下儿童每年约发生轮状病毒腹泻1300万人次每年门诊250万人次每年住院23万人次每年死亡3.8万4.7万人每年儿童轮状病毒腹泻累计医疗费用近8亿元。 我国口服轮状病毒疫苗，已经获得生产许可。 病毒性腹泻目前尚无肯定的特效治疗方法。 一般疗法抗病毒治疗病毒性腹泻的治疗如广谱抗病毒药物利巴韦林（病毒唑）及干扰素等，但对病毒性腹泻的疗效尚待进一步证实，也有报道病毒唑丽珠肠乐等有一定疗效。 有研究用抗轮状病毒牛初乳治疗婴幼儿轮状病毒感染性腹泻取得一定效果。 疫苗的研究（特别是轮状病毒）获得突破性进展，通过一些人的应用获得一定的保护率。 肠易激综合症（一）定义是一种功能性肠病，其腹痛或腹部不适伴随排便或排便习惯的改变，具有排便异常的特征。 （二）病因胃肠运动障碍、内脏高敏感性、感染后发病、细菌过度生长、自主神经功能紊乱、胃肠激素、心理社会因素、其他因素(如遗传、肠道吸收不良等等）（三）诊断标准目前采用的是罗马诊断标准*反复发作的腹痛或腹部不适*，最近3个月内每月发作至少3日，伴有以下2项或2项以上1.排便后症状改善。 2.发作时伴有排便频率的改变。 3.发作时伴有粪便性状（外观）的改变。 *诊断前症状出现至少6各月以上，近3个月符合以上诊断标准。 *腹部不适是指难以用疼痛来形容的不适感。 （四）治疗1一般治疗健康生活饮食宣教，帮助患者正确认识疾病，灌输现实治疗期望，不要盲目追求治愈，对心理进行评估，做相应的心理辅导治疗。 2药物治疗 （1）匹维溴胺（得舒特）50mg，每日3次，6-28天为一疗程。 以及硝苯地平、维拉帕米。 （2）吲哚美辛25mg，每日4次 （3）止泻药，减少肠蠕动和收敛作用地劳诺酯（苯乙哌啶）2.5mg5mg每日2-3次；复方地劳诺酯（止泻宁）1-2片，每日2-3次；络哌丁胺（苯丁哌胺，易蒙停）2-4mg每日2-3次； （4）试用可待因15mg每日3次； （5）维生素叶酸10mg，泛酸钙20mg，烟酸50-100mg，每日3次，4周为一疗程，能有效缓解腹泻。 溃疡性结肠炎治疗一般治疗重病人需卧床休息，腹痛者给解痉止疼和收敛药物。 营养支持药物治疗 （1）皮质类固醇对急性重症结肠炎患者，皮质激素治疗最为重要，急性期可用琥珀酸氢化可地松100-300mg，或地塞米松10-30mg静脉滴注，或每天以琥珀酸氢化可地松100mg加0.9%氯化钠100ml保留灌肠，激素剂量可逐渐减少，以泼尼松5-15mg/d维持，直减量至5mg/d，促肾上腺皮质激素ACTH40-120U/d静滴，患者在48小时内症状可明显改善。 但在慢性期是否应持续应用激素则有分歧，故多不主张长期使用。 （2）柳氮磺胺吡啶、5-氨基水杨酸（用法见后）和甲硝唑柳氮磺胺吡啶口服后，开始时给0.25g，每日4次口服，以后增至1g，每日4次，奏效后改为1.5-2g/d，维持1-2年。 甲硝唑对控制溃疡性结肠炎复发具有较好的疗效，0.2g每日3次,3周后改为甲硝唑栓剂0.2g,每日2次纳肛,并持续应用3个月。 此外环丙沙星对溃疡性结肠炎有独特作用,可以试用。 5-氨基水杨酸（5-ASA）缓释剂，采用口服每日4g，灌肠、栓剂、泡沫剂增加药物与病变部位接触面积且减少副作用。 有人灌肠治疗缓解率达80%，以1g/d维持缓解1年，86%未复发。 如果灌肠与口服相结合效果更好。 栓剂小剂量1g每周3次。 (3)免疫抑制剂治疗对难治性溃疡性结肠炎需加免疫抑制剂治疗。 Cyclosporia(CSA)急性期用静注剂量4-8mg/(kg.d),慢性期口服6-8mg/(kg.d),CSA灌肠采用CSA500mg/ml,灌肠5ml。 其他免疫抑制剂有6-巯基嘌呤和硫唑嘌呤。 （4）其他药物可乐定有抑制肾素及一些神经介质释放作用。 钙通道阻滞剂，维拉帕米，硝苯地平具有止泻，止痛和抑制分泌等作用H?受体阻滞剂通过抑制肠壁肥大细胞释放组织胺，减少溃疡性结肠炎便次等症状。 氯喹能减慢抗原反应，促进肠上皮细胞功能恢复正常，可使溃疡性结肠炎症状减轻色甘酸二钠能稳定肥大细胞膜，阻止膜颗粒，抑制组织胺、5-羟色胺、慢反应物质等介质释放，减轻抗原-抗体反应对肠壁损伤。 (5)外科治疗:手术指征: 1、重度患者内科治疗无效 2、慢性病人久治不愈并丧失劳动能力 3、有严重并发症如中毒性巨结肠、结肠穿孔或反复大出血 4、肠腔狭窄伴部分肠梗阻 5、并发结肠癌糖尿病性腹泻糖尿病性腹泻的治疗1）治疗和控制糖尿病及其并发症。 2）抗菌药物应用。 3）胃肠动力药及促进消化功能的药物。 4）大便次数多可给山莨菪碱、复方苯乙哌啶及可待因等。 5）可乐定。 6）胃泌素能增强胃肠道吸收功能及抑制强烈腹泻作用。 7）中医中药。 尿毒症性腹泻尿毒症性腹泻的治疗1）首先要积极早期进行有效的透析治疗。 2）营养治疗3）纠正水、电解质紊乱4）止泻菌群失调（一）治疗1）消除造成肠道正常微生物群生态失调原因2）输液、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 3）使用微生态制剂（二）微生态制剂的使用1.适应症 （1）.不明原因引起的菌群失调症。 （2）.抗生素相关性腹泻或抗生素相关性肠炎。 （3）.对一些反复检测无特异性病原体引起腹泻。 （或由病毒感染引起的腹泻）。 （4）.对习惯性便秘防治。 （5）.对于旅游者腹泻最好的防治药物。 （6）.对肠易激综合症防治。 （7）对乳糖不耐症防治。 （8）对 0157、H7致病大肠杆菌的防治。 （9）.调整水、盐电解质平衡。 除上述情况下首选微生