神经外科护理常规.doc

神经外科一、高血压脑出血碎吸术护理常规脑出血又称脑溢血，是指原发性非外伤性脑实质出血，可为多种原因引起，但临床上大多数病人多源于高血压、动脉硬化。【护理评估】1.病史 2.症状 3.心理反应 4.辅助检查 【主要护理问题】1. 疼痛 与颅内压增高有关。2. 脑组织灌注异常 与颅内压增高有关。 3. 躯体移动障碍 与严格限制活动有关。4. 潜在并发症：脑疝。5. 营养失调：低于机体需要量 与控制饮食、食欲较差有关。【护理措施】术前术后护理同颅内血肿清除术护理常规1. 严密观察病情变化。2. 绝对卧床休息，取头高位，抬高床头15-30。3. 神志清楚的病人，谢绝探视，以免情绪激动。4. 脑出血昏迷的病人24-48小时内禁食。5. 加强大小便的护理 6. 遵医嘱按时给脱水药物，降低颅压。适当使用降压药物，使血压保持在正常水平，防止由于高压引起再出血。 7. 预防并发症 （1）加强皮肤护理 （2）加强呼吸道管理 。 8.急性期应保持偏瘫肢体的身体功能位置。【健康指导】 1. 向患者及家属介绍疾病的相关知识、预防措施，让患者树立信心。2. 急性期患者要尽量少动，卧床休息。3. 保持大便通畅，必要时用缓泻剂。4. 指导患者合理饮食，宜食低盐、低脂的食物，保持心情愉快。5. 指导患者进行康复锻炼。【护理评价】1. 患者治疗护理措施到位，病情观察及时，无护理并发症。2. 患者病情稳定，患者及家属能了解预防脑出血的基本知识，并能主动配合治疗。3. 急救药品、物品准备充分，患者发生意外及时发现并抢救。开颅手术术前护理常规1. 术前1日剃发，洗头，术晨再剃发1次，消毒后用无菌巾包扎。2. 成人术前6-8小时，小儿术前3-4小时禁饮食。3. 术前1-2日给缓泻。严重颅内压增高病人忌用大量肥皂水灌肠，嘱病人勿用力排便以免发生脑疝。4. 行脑室引流者，去手术室前应夹闭引流管。二、颅脑损伤护理常规颅脑损伤是因外界暴力作用于头部而引起的损伤性疾病。【护理评估】1. 迅速收集有关病史2. 收集病人的临床表现以了解脑血管损伤的程度:了解病人的呼吸情况 ,意识状态 运动及反射情况 , 颅压增高及脑代谢失调的表现。 3. 心理社会评估4. 个人史评估 5. 了解X线、CT或MRI等检查结果，以了解脑损伤的程度及血肿的位置。【主要护理问题】1. 潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、脑疝。2. 疼痛：头痛 与颅脑损伤有关。3. 有感染的危险 与脑脊液外漏有关。4. 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关。5. 有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。6. 有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍和长期卧床有关。【护理措施】术前护理1. 严密观察病人生命征及意识、瞳孔、肢体活动情况，及时判断病人是否出现休克、脑疝。2. 迅速建立静脉通路，对脑疝病人立即静脉快速滴注脱水药。3. 积极做好手术前病人的各项工作。4. 保持呼吸道通畅 5. 纠正休克 6. 有脑脊液耳漏者，以头偏向患侧为宜，以便引流，头下垫无菌治疗巾或用无菌棉球擦净，防止脑脊液逆流造成颅内感染。7. 预防颅内感染 术后护理1. 卧位 术后均应抬高床头15。-30。，减轻脑水肿。2. 密切观察生命体征的变化 3. 高热护理 体温高时应及时给予降温，对中枢性高热多以物理降温为主。4. 加强基础护理，防止并发症的发生 预防坠积性肺炎，防止褥疮发生，防止坠床及意外发生。5. 呼吸道护理 保持呼吸道通畅6. 营养支持 遵医嘱补液及饮食指导。【健康指导】1. 饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物为宜。2. 注意劳逸结合，保证睡眠。3. 告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后。4. 按医嘱服药，不得擅自停药。5. 加强功能锻炼及辅助治疗。6. 外伤性癫痫患者不能单独外出、攀高、游泳、骑车。7. 对语言障碍者，加强语言功能训练。8. 定期复诊。【护理评价】1. 病人家属了解疾病相关知识。2. 病人及家属能配合各种护理计划的实施。3. 无护理并发症发生。三、外伤性颅内血肿清除术护理常规颅内血肿是引起局部脑功能障碍的占位性病变症状和体征以及颅内压增高的病理生理改变，可导致脑疝危及生命。【护理评估】1. 健康史及相关因素2.身体状况（1）局部：病人头部有无出血。（2）全身：了解病人的生命体征，意识状态、瞳孔变化。（3）辅助检查：X线、CT检查结果，了解血肿的位置及出血量。3. 心理和社会支持状况 【主要护理问题】1. 意识障碍 与颅内血肿、颅内压增高有关。2. 疼痛：头痛 与颅脑损伤有关。3. 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关。4. 有感染的危险 与脑脊液外漏有关。5. 有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍和长期卧床有关。6. 潜在并发症：颅内压增高、脑疝、术后血肿复发。【护理措施】术前护理1. 严密观察病人生命征及意识、瞳孔、肢体活动情况，及时判断病人有无休克、脑疝。2. 迅速建立静脉通路，对脑疝病人立即静脉快速滴注脱水药。3. 保持呼吸道通畅 头部抬高15。-30。，防止窒息。4. 纠正休克 注意保暖，补充血容量。5. 有脑脊液耳漏者，以头偏向患侧，防止脑脊液逆流造成颅内感染。6. 预防颅内感染 及时清创和常规应用抗生素。有脑脊液耳、鼻漏者应注意保持耳、鼻孔及口腔的清洁，尽可能避免挖鼻孔、打喷嚏和用力咳嗽，严禁填塞或用水冲洗耳、鼻以及经鼻吸痰和插胃管，以免引起逆行感染。7. 积极做好术前准备。术后护理1. 体位 术后麻醉未清醒前平卧，头转向健侧，清醒后抬高床头15。-30。，减轻脑水肿，休克病人要取头低位，躁动不安者要约束四肢或加床档。2. 保持呼吸道通畅。3. 密切观察生命体征、瞳孔、意识的变化 及时记录，；及时发现颅内高压或脑疝形成并积极防治；高热者及时给予降温处理。4. 做好伤口以及引流管的护理 5. 药物治疗 术后按时输入脱水剂，合理应用抗生素，防止感染。6. 加强基础护理，预防并发症发生7. 营养支持 给高蛋白、高热量、高维生素的饮食。【健康指导】1. 饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物为宜。2. 注意劳逸结合，保证睡眠。3. 告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后。4. 按医嘱服药，不得擅自停药。5. 加强功能锻炼，行辅助治疗。6. 外伤性癫痫患者不能单独外出、攀高、游泳、骑车。7. 对语言障碍者进行语言功能锻炼。8. 不适就诊。【护理评价】1. 了解疾病相关知识。2. 病人及家属能配合各种护理计划的实施。3. 无护理并发症发生。四、癫痫癫痫是一组疾病或综合征，是由大脑神经元异常放电所引起的以短暂性中枢神经系功能失常为特征的慢性脑部疾病，具有突然发生、反复发作的特点。临床表现为发作性的意识障碍，抽搐、大小便失禁、精神异常等。【护理评估】1. 了解癫痫发作类型：大发作、小发作、局限性发作和精神运动性发作。2. 了解癫痫发作的过程与形式。3. 观察有无神志、瞳孔、生命体征的改变及肢体情况。4. 个人史与心理社会评估。5. 了解实验室检查情况：脑电图、血液检查、脑血管造影、CT、MRI。【主要护理问题】1. 有受伤的危险 与癫痫发作有关。2. 恐惧 与害怕癫痫再次发作有关。3. 焦虑 与担心疾病治疗及预后有关。4. 生活自理能力缺陷。【护理措施】术前护理1.发作前预防护理（1）保持病房安静，避免外来刺激，避免引起患者情绪激动的一切因素，尽量避免外出。（2）嘱患者出现先兆时自行就地躺下，以防抽搐时跌倒坠床。（3）为患者做好心理疏导。2.发作时护理（1）对正在全身发作的患者，为避免跌伤应立即采取保护措施，当，应迅速扶其躺下，并移开周围的物品，以免造成损伤。（2）注意保护患者的头部和四肢，摘下眼镜、假牙，解开衣领和腰带。（3）头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防治呕吐物反流至气管而窒息，保持呼吸道通畅。（4）用缠有纱布的压舌板置于上下臼齿之间，以免咬伤舌头用手托住下颌，避免下颌关节脱位。（5）抽搐时勿用力按压抽搐的肢体，以免骨折和脱臼。（6）床旁有人保护，加床档，防止坠床。（7）注意观察发作的情况，并详细记录全程。3. 发作后护理（1）发作时常有大汗、大小便失禁，发作后应及时更换内衣裤及床单元。（2）抽搐停止后，呼吸如未恢复，应立即行人工呼吸。（3）安静休息，消除疲劳，进高热量易消化饮食。4. 癫痫持续发作的护理（1）吸氧、吸痰保持呼吸道通畅。无自主呼吸者，行气管切开，使用人工呼吸机维持呼吸。（2）因持续抽搐致脑缺血、缺氧导致脑水肿，颅内压增高时，使用脱水剂降低颅内压。（3）注意观察用药反应，并做好记录。（4）应用抗生素，以防肺部感染。（5）加强基础护理，防治褥疮、口腔感染等并发症的发生。术后护理1. 严密监测生命体征、意识和瞳孔的变化，必要时15分钟观察一次，如有异常反应及时通知医生。2. 将患者安置于监护病房，24小时专人看护，安好床档，密切观察有无癫痫再次发作。3. 备好抢救药品，以备急用。【健康指导】1. 减少诱发因素，适当体力活动。2. 外出时应有专人陪伴，有先兆是及时需求帮助，避免受伤。3. 避免从事高空、水上、锅炉房、驾驶等危险性工作。4. 遵医嘱服药，不可随意停药，定期复查。五、气管插管病人的护理常规气管插管术：是建立人工气道的最有效及最可靠的一种方法，指将一种特制的气管导管通过口腔或鼻腔，经声门置入气管的技术，这一技术能为解除呼吸道梗阻、保证呼吸道通畅、清除呼吸道分泌物、防止误吸、进行辅助或控制呼吸等提供最佳条件。常用于气管内麻醉和危重病患者的抢救。【护理评估】1插管后的通气情况及呼吸、循环改善的情况。 2插管后呼吸道的湿化及痰液的颜色、性质、气味及量。3气管插管的位置及气囊的充盈度。 4气囊的压力。【护理问题】1. 清理呼吸道无效 与插管刺激呼吸道，致使呼吸道分泌物增加，患者无力排痰有关。2. 语言沟通障碍 与经口气管插管致使无法发音或发音不准有关。3. 有感染的危险 与气管插入及患者抵抗力降低有关4. 有窒息的危险 与呼吸道分泌物增加，患者活动受限有关。5焦虑 与患者及家属担心疾病预后有关。【护理措施】1. 严密观察生命体征及病情变化，气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标，发现异常及时报告并配合抢救。2. 妥善固定导管，检查其深度，防止意外脱管，注意观察病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅，选择适合的牙垫，以利于固定和吸痰。3. 定时更换固定的胶布并做好口腔护理，每日至少2次，保持口腔清洁，预防感染。4. 保持人工气道湿化，可给予雾化吸入，气道内滴注湿化液，必要时吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内口腔鼻腔，每次吸痰时间不能超过15秒，吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。5. 监测气囊压力，放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物，每隔4至6小时将气囊放气5分钟，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压25cmH2O。6. 做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理，定时翻身拍背，防止肺部感染。7. 更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲，防止意外脱管。8. 气管插管术后患者，通常无法正常进食，除了静脉补给外，也需要给予鼻饲来维持机体需要，鼻饲时应抬高患者30-45度，避免误吸，同时观察面色、呼吸