护理管理工作制度.doc

文山市人民医院文山市人民医院 护护理管理工作制度理管理工作制度 护护理部理部 制制 二二 0 一三年二月一三年二月 1 目目 录录 第一部分第一部分 原用原用护护理管理工作制度理管理工作制度 1 一 护理部工作制度 1 二 各种会议制度 3 三 护理人员服务规范 5 四 护理人员行为规范 7 五 护理岗位管理制度 8 六 紧急状态护理人员替代制度 9 七 抢救及特殊事件报告制度 10 八 护理规章制度 岗位职责等文件修订的制度 12 九 护理管理制度 岗位职责 工作流程修订程序 13 十 护理新技术 新业务临床准入管理制度 14 十一 护理员管理制度 15 十二 护理查房制度 16 十三 护理会诊制度 18 十四 护理业务学习制度 19 十五 护士长夜查房制度 20 十六 护理安全管理制度 21 十七 病区安全制度 22 十八 护理缺陷管理制度 23 十九 护理差错 事故登记报告制度 24 二十 护理投诉管理制度 25 二十一 护理人员职业防护制度 26 二十二 探视陪护管理制度 28 二十三 护士站管理制度 29 二十四 换药室管理制度 30 二十五 抢救室管理制度 31 二十六 重症监护室管理制度 32 二十七 手术室管理制度 33 2 二十八 患者入院 出院制度 36 二十九 住院患者管理制度 38 三十 分级护理制度 39 三十一 值班 交接班制度 42 三十二 隔离制度 44 三十三 一次性无菌物品的使用及用后处理要求 45 三十四 抢救工作制度 46 三十五 医嘱执行制度 47 三十六 保护性医疗制度 48 三十七 护理操作及应用保护性约束告知制度 49 三十八 患者饮食管理制度 50 三十九 护患沟通制度 51 四十 医护沟通制度 52 四十一 医疗仪器设备保养 维修制度 54 四十二 临床科室查对制度 55 四十三 患者身份识别制度 57 四十四 危重患者转运交接制度 59 四十五 输液安全管理制度 60 四十六 腕带标识管理制度 62 四十七 跌倒 坠床管理制度 63 四十八 管道护理管理制度 65 第二部分第二部分 新修新修订护订护理管理工作制度理管理工作制度 66 四十九 护理人员请假制度 66 五十 护理质量管理工作制度 68 五十一 非惩罚性护理不良事件管理报告制度 70 五十二 压疮管理制度 72 五十三 职业暴露管理制度 73 五十四 输血安全管理制度 75 五十五 护理人员培训考核制度 77 五十六 病区管理制度 78 3 五十七 分娩室工作制度 80 五十八 消毒供应室管理制度 81 一 一般工作制度 81 二 物品的供应制度 81 三 一次性使用医疗无菌物品的管理制度 82 四 消毒供应室查对制度 82 五十九 消毒灭菌制度 84 六十 健康教育制度 86 六十一 工休座谈会制度 87 第三部分第三部分 新增新增护护理管理工作制度理管理工作制度 88 六十二 护理人员准入制度 88 六十三 麻醉药品 精神药品管理制度 90 六十四 手术室查对制度 91 六十五 急救药品 物品管理制度 93 六十六 标本采集管理制度 94 六十七 患者安全转运制度 95 六十八 患者术前确认制度 97 六十九 伤情认定制度 98 七十 患者交接管理制度 99 附 1 临床科室之间患者交接管理规范和流程 99 附 2 急诊科与病房之间患者交接管理规范和流程 100 附 3 急诊科与 ICU 之间患者交接管理规范和流程 102 附 4 急诊科与手术室之间患者交接管理规范和流程 103 附 5 手术室与病房 ICU 之间患者交接管理规范和流程 105 附 6 产房与病房之间产妇 婴儿交接管理规范和流程 107 附 7 产房 产科病房与儿科新生儿病区之间患儿交接管理规范和流程 109 七十一 危重患者护理规程 111 七十二 特殊 危重患者护理安全管理制度 112 七十三 常用医疗仪器设备安全使用制度 113 七十四 病床 轮椅和平车安全使用制度 114 4 七十五 病区药品管理制度 116 七十六 医疗用毒性药品及易制毒化学品管理制度 117 七十七 放射性药品管理制度 118 七十八 高危药品管理制度 119 七十九 化疗药物安全使用管理制度 121 八十 输注药物安全管理制度 123 八十一 输注药物配伍禁忌管理制度 124 八十二 观察和处置患者用药反应制度 125 八十三 输血不良反应报告 处理制度 126 八十四 临床输血过程质量管理制度 129 八十五 护理排班及考勤制度 133 一 护理排班制度 133 二 护理考勤制度 133 八十六 口头医嘱执行制度 134 八十七 护理病例讨论制度 135 八十八 整体护理工作制度 136 八十九 护理文件书写管理制度 137 九十 关键环节护理管理制度 138 九十一 重点环节应急管理制度 140 九十二 临床路径和单病种护理质量控制制度 141 九十三 住院患者评估制度 142 九十四 危重患者风险评估制度 143 九十五 危重患者病情评估制度与安全防范措施 144 九十六 围手术期患者护理评估制度 148 九十七 围手术期管理制度 150 九十八 病区物品管理制度 153 九十九 新护士岗前培训制度 154 一百 专科护士培训制度 155 一百零一 临床护理带教制度 156 一百零二 保护患者隐私制度 159 1 第一部分第一部分 原用原用护护理管理工作制度理管理工作制度 一 一 护护理部工作制度理部工作制度 1 护理部有健全的管理体制 在分管副院长领导下 实行护 理部 科护士长 病区护士长三级管理 各级有对应的职 权 利 充分发挥管理职能 2 护理部负责全院护理人员的聘任 调配 培训 考核 奖惩 等有关事宜 3 护理部实行目标管理 有发展规划 年计划 有每月 周工 作重点 并认真组织落实 年终有总结 4 根据医院的功能 任务制定护理工作的服务理念 建立健 全适应现代医院管理的各项护理规章制度 疾病护理常规 护理 技术操作规程及各级护理人员岗位职责和工作标准 5 根据医院的应急预案制定护理应急预案 护理安全流程等 规范 6 有护理缺陷管理制度 并不断修订完善 7 有健全的护理质量检查考核标准 护理部每月汇总护理质 量检查情况 发现问题及时解决 8 组织实施护理程序 为患者提供安全的护理技术操作与人 性化服务 9 护理部定期或不定期深入病区查房 协助临床一线解决实 际问题 标题 护理部工作制度监管部门 护理质量与安全委员会 颁发部门 护理质量与安全委员会文件编号 护 2012 1 号文件页数 2 页 制定部门 护理部原版日期 2008 年 3 月制定日期 2008 年 3 月 修订部门 护理质量与安全委员会修订日期 批准人 李廷玉 执行部门 全院科室试行日期 执行日期 2008 年 3 月 2 10 护理质量管理实施三级质量控制 11 定期组织召开各种会议 检查 布置工作 12 护理教学 护理部专人负责教学工作 制定年教学计划及 安排 制定考核标准 定期组织各级各类护理人员继续教育培训 及岗前培训 业务考核 年终有总结 13 护理科研 有护理科研组织 有科研计划并组织实施 对 科研成果和优秀论文有奖励方案 3 二 各种会二 各种会议议制度制度 1 医院行政办公会 护理副院长及护理部主任参加 获取医院 行政指令并汇报护理工作情况 2 医院院务会 全体护士长参加 了解掌握医院全面工作动态 接受任务 传达给护理人员 3 护理部部务会议 一般每周 1 次 传达医院有关会议精神 分析讨论护理质量和工作问题 作周工作小结和下周工作重点安 排 4 护士长例会 每月 1 次 全体护士长参加 通报当月护理工 作质控情况 分析 讲评 研究护理工作 提出改进措施 布置下 月工作 听取护士长意见 传达有关会议精神 组织护士长业务 学习 5 临床带教例会 每年不少于 2 次 科室每月 1 次 检查教学 计划落实情况 分析 讲评 研究教学工作 作教学小结 布置工 作 传达有关会议精神 学习教学业务 6 护理质量学术研讨会 每年 1 2 次 对护理管理及工作中存 在问题的疑点 难点及质量持续改进问题开展学术研讨 增加信 息与交流 规范护理工作 7 护理质控委员会 小组 会议 每月 1 次 分析 讲评 研究 护理质量管理问题 修改和完善护理制度和护理操作规程 8 全院护士大会 每年召开 1 2 次 传达上级有关会议精神 护理专业新进展新动向 表彰优秀护士事迹 总结工作 布置计 标题 各种会议制度监管部门 护理质量与安全委员会 颁发部门 护理质量与安全委员会文件编号 护 2012 2 号文件页数 2 页 制定部门 护理部原版日期 2008 年 3 月制定日期 2008 年 3 月 修订部门 护理质量与安全委员会修订日期 批准人 李廷玉 执行部门 全院科室试行日期 执行日期 2008 年 3 月 4 划 9 病区护士周会 每周 l 次 小结上周工作情况 指出存在问 题和改进措施 传达有关会议精神 学习业务及规章制度 10 工休座谈会 每月 l 次 科主任或护士长主持 了解患者所 需 听取患者对医疗 护理 生活 饮食等方面的意见和建议 宣 传健康保健知识 要求患者自觉遵守病区规章制度 5 三 三 护护理人理人员员服服务规务规范范 基本要求 仪表端庄 操作规范 态度和蔼 技术娴熟 服务理念 以患者为中心的服务宗旨 为患者提供规范 便捷 满意的护理服务 规范要求 1 患者入院 应站立相迎 态度和蔼 热情 语言亲切 送患者 到病床 详细介绍责任护士 主管医师 病区环境 作息时间及规 章制度 安全须知等 耐心倾听 了解患者的需求 满足患者合理 要求 做好疾病健康指导 执行首问负责制 2 病房巡视 应主动巡视病房 密切观察病情 善于倾听 运 用观察技巧 主动了解 识别 预测患者不同的需求 提供及时 有效护理服务 树立主动服务 合理需求服务 满意服务的服务 观 3 护理操作 认真执行各项护理技术操作规范和疾病护理常 规 各种护理服务必须符合护理质量标准 符合护理职业道德 符合患者需求 实现三者统一的优质护理服务 4 检查护送 检查前做好解释 每次检查有人护送 特殊 危 重患者医护人员护送 在检查护送中以患者安全 舒适为第一 作好交接 5 患者出院 提供延伸护理和附加服务 出院健康指导 送至 病区门口 电话回访等 提供预见性超前护理服务 给患者以惊 喜 提高满意度 标题 护理人员服务规范监管部门 护理质量与安全委员会 颁发部门 护理质量与安全委员会文件编号 护 2012 3 号文件页数 2 页 制定部门 护理部原版日期 2012 年 5 月制定日期 2012 年 5 月 修订部门 护理质量与安全委员会修订日期 批准人 李廷玉 执行部门 全院科室试行日期 2012 年 5 月执行日期 2012 年 6 月 6 6 护理纠纷 树立 患者无错 的观点 学会处理 患者的不满 全力解决患者问题 1 认真 耐心倾听不满的事由 2 以换位思考方式 寻找不满的原因 3 及时采取补救措施并诚恳致歉 4 尽你所能 为患者解决问题 5 对无法解决的问题 应逐级反映 6 承诺必须兑现 增加诚信度 7 四 四 护护理人理人员员行行为规为规范范 1 忠于职守 患者第一 热爱本职工作 尊重患者的生命价值 和人格 尊重患者平等就医的权利 对其一视同仁 任何情况下 不轻视和侮辱患者 2 勤奋学习 精益求精 勤奋学习 对技术精益求精 及时更 新知识结构 在不断开拓的医护专业知识基础上 积极应用心理 学 社会学 美学 伦理学等相关学科知识 做好护理工作 3 热情体贴 认真负责 认真做好基础护理和生活护理 注意 运用语言激励患者以精神上的安慰和支持 帮助患者保持治疗 康复中所需要的良好心理状况 4 互尊互助 团结协作 同事间相互尊重 互帮互助 主动与 医 技 工等人员团结 协调完成各项医疗护理任务 5 仪表端庄 慎独守密 仪表端庄 言行轻稳 服装整洁 主动 热情 单独操作时 不论有无监督 不做有损于患者利益的事 为 患者保护隐私 标题 护理人员行为规范监管部门 护理质量与安全委员会 颁发部门 护理质量与安全委员会文件编号 护 2012 4 号文件页数 1 页 制定部门 护理部原版日期 2012 年 5 月制定日期 2012 年 5 月 修订部门 护理质量与安全委员会修订日期 批准人 李廷玉 执行部门 全院科室试行日期 2012 年 5 月执行日期 2012 年 6 月 8 五 五 护护理理岗岗位管理制度位管理制度 1 护理部制定全院各级各类护士岗位职责和工作标准 2 各科室根据护理部制定的岗位职责制定科室内各个具体岗 位职责 工作流程和考核标准 3 各科室护士严格落实岗位责任制 遵守临床护理技术规范 并根据疾病护理常规 护理级别和诊疗计划 为患者提供护理服 务 4 护理部将护理岗位考核纳入质控重点 采取定期检查和不 定期抽查的方式对科室护理人员落实岗位职责的情况进行考核 5 岗位考核结果与护理人员绩效工资分配 职称晋升 学习 进修 奖励评优等挂钩 标题 护理岗位管理制度监管部门 护理质量与安全委员会 颁发部门 护理质量与安全委员会文件编号 护 2012 5 号文件页数 1 页 制定部门 护理部原版日期 2012 年 5 月制定日期 2012 年 5 月 修订部门 护理质量与安全委员会修订日期 批准人 李廷玉 执行部门 全院科室试行日期 2012 年 5 月执行日期 2012 年 6 月 9 六 六 紧紧急状急状态护态护理人理人员员替代制度替代制度 遇有特殊情况 如在岗人员不能坚持正常工作 院内 外重大 抢救 突发事件 接到特殊任务等 需安排人员紧急替代 1 护理部有护理人员人力调配方案 担任紧急任务的人员需 随时保持联络通畅 2 突发事件时 护理部 科室依照情况需要 统一组织调配 夜间 节假日由院总值班人员先行安排 并立即向相关病区护士 长通报 同时向护理部汇报 3 院内 外重大抢救时 护理部 科护士长接报后立即妥善安 排工作 统一调配人员 4 在岗人员有突发情况不能工作时 及时报告该病区护士长 安排人员到岗 病区有困难时 应逐级向科护士长 护理部汇报 协调解决 5 病事假原则上应先请假或持有相关部门的有效假条作凭证 如遇临时特殊情况急需请假应有书面报告 立即向护士长报告 等待替换人员到岗后方可离开 标题 紧急状态护理人员替代制度监管部门 护理质量与安全委员会 颁发部门 护理质量与安全委员会文件编号 护 2012 6 号文件页数 1 页 制定部门 护理部原版日期 2008 年 3 月制定日期 2008 年 3 月 修订部门 护理质量与安全委员会修订日期 批准人 李廷玉 执行部门 全院科室试行日期 执行日期 2008 年 3 月 10 七 七 抢抢救及特殊事件救及特殊事件报报告制度告制度 各科室进行重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗时 应及时 向医院有关部门及院领导报告 1 需报告的重大抢救及特殊病例如下 1 涉及灾害事故 突发事件 3 人及以上的重大抢救 2 知名人士 保健对象 外籍 境外人士的抢救 本院职工的 病危及抢救 3 涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的抢救 4 特殊危重病例的抢救 5 大型活动或其他特殊情况中出现的患者 6 突发甲类及乙类传染病患者 2 应报告的内容 1 灾害事故 突发事件的发生时间 地点 伤亡人数 分类及 联络方式 伤亡人员的姓名 年龄 性别 致伤 病亡的原因 伤 者的伤情 病情及采取的抢救措施等 2 大型活动和特殊情况中发生的患者姓名 年龄 性别 诊 断 病情 预后及采取的医疗措施等 3 特殊病例患者姓名 性别 年龄 诊断 治疗抢救措施 目 前情况 预后等 3 报告程序及时限 1 参加抢救的医务人员应立即向科室领导及医院有关部门 报告 参加院前 急诊及住院患者抢救的医务人员向医务科 护 标题 抢救及特殊事件报告制度监管部门 护理质量与安全委员会 颁发部门 护理质量与安全委员会文件编号 护 2012 7 号文件页数 2 页 制定部门 护理部原版日期 2008 年 3 月制定日期 2008 年 3 月 修订部门 护理质量与安全委员会修订日期 批准人 李廷玉 执行部门 全院科室试行日期 执行日期 2008 年 3 月 11 理部报告 参加门诊抢救的医务人员向门诊部报告 节假日 夜间 向院总值班报告 2 医务科 护理部 门诊部 院总值班接到报告后应在 10 分 钟内向院领导报告 12 八 八 护护理理规规章制度 章制度 岗岗位位职责职责 等文件修等文件修订订的制度的制度 1 医院护理部依据各级卫生行政部门下发文件制定本院护理 管理制度 岗位职责 工作流程 2 各级卫生行政部门下发新的文件 规范后 护理部组织学 习领会其内容 报请领导批准后及时修订本院相关制度 职责 3 修订护理管理制度 岗位职责必须经过全体护士长讨论 并公示修订内容广泛征求护士意见及建议 4 护理管理人员根据征求的意见及建议 对制度 职责的相 关内容进行修改修订 并注明修订时间 5 医院护理管理制度 职责定稿后报请领导批准正式发布 同时宣布废止以前本项制度或职责 6 各科室护士长组织相关人员学习 督导护士执行 保证制 度落实 7 护理管理人员在修订的护理管理制度 职责发布后定期督 导检查各科室培训学习及执行情况 标题 护理规章制度 岗位职责等文件修订的制度监管部门 护理质量与安全委员会 颁发部门 护理质量与安全委员会文件编号 护 2012 8 号文件页数 1 页 制定部门 护理部原版日期 2012 年 5 月制定日期 2012 年 5 月 修订部门 护理质量与安全委员会修订日期 批准人 李廷玉 执行部门 全院科室试行日期 2012 年 5 月执行日期 2012 年 6 月 13 九 九 护护理管理制度 理管理制度 岗岗位位职责职责 工作 工作 流程修流程修订订程序程序 护理管理人员根据相关文件提出修订意见 报请分管领导经 医院办公会讨论同意 召开护士长会议议定修订内容 根据护 士长会议讨论内容成稿 再次召开护士长会议定稿 网上发布 征求意见稿 征求意见发布一周后收集意见 修改成稿 正式发 布修订稿 组织相关人员学习 各级护理管理人员督导检查制 度 职责执行情况 标题 护理管理制度 岗位职责 工作流程修订程序监管部门 护理质量与安全委员会 颁发部门 护理质量与安全委员会文件编号 护 2012 9 号文件页数 1 页 制定部门 护理部原版日期 2012 年 5 月制定日期 2012 年 5 月 修订部门 护理质量与安全委员会修订日期 批准人 李廷玉 执行部门 全院科室试行日期 2012 年 5 月执行日期 2012 年 6 月 14 十 十 护护理新技理新技术术 新 新业务临业务临床床 准入管理制度准入管理制度 凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势 在院内尚未开展 和未使用的临床护理新项目认定为护理新技术 新业务 根据国 家相关的法律法规和规章制度 制定本制度 1 凡开展的护理新技术 新业务需填报申请书 经医院准入 管理领导小组评估 论证同意准入后方可实施 做好开展过程的 有关记录 2 对开展的护理新技术 新业务的实施情况 发现问题及时 纠正 对实施过程中发生的重大问题要及时报告及处理 3 开展护理新技术 新业务要符合准入的必要条件 1 应符合国家的相关法律 法规和各项规章制度 具有医院 相关部门书面 准入 批示 2 具有先进性 科学性 有效性 安全性 效益性 3 所使用的各种医疗仪器设备必须具有 医疗仪器生产企业 许可证 医疗仪器经营企业许可证 医疗仪器产品注册证 和 产品合格证 4 所使用的各种药品必须具有 药品生产许可证 药品经营 许可证 和产品合格证 进口药品须有 进口许可证 5 拟开展的新技术 新业务项目不得违背伦理道德标准 6 拟开展的新技术 新业务项目应征得患者本人的同意 严 格遵守知情同意原则 标题 护理新技术 新业务临床准入管理制度监管部门 护理质量与安全委员会 颁发部门 护理质量与安全委员会文件编号 护 2012 10 号文件页数 1 页 制定部门 护理部原版日期 2008 年 3 月制定日期 2008 年 3 月 修订部门 护理质量与安全委员会修订日期 批准人 李廷玉 执行部门 全院科室试行日期 执行日期 2008 年 3 月 15 十一 十一 护护理理员员管理制度管理制度 1 符合任职要求 有医学专业毕业证书 热爱本职工作 2 严格遵守医院各项规章制度 认真履行岗位职责 3 经岗前培训 具备基础的护理知识和技能 护理工作服务 理念 劳动纪律 法律法规知识等 并在实践中不断学习提高 4 具有良好的职业道德 关心患者 爱护患者 主动为患者排 忧解难 5 在护士长领导和护士指导下从事患者生活护理和部分基础 护理工作 6 接受所在病区和护理部的相关考核 培训教育 成绩纳入 个人技术档案 7 服从调配 如要辞职 必须履行合同 提前 1 个月递交辞职 申请 到期办理终止协议手续 手续办理后方可离院 标题 护理员管理制度监管部门 护理质量与安全委员会 颁发部门 护理质量与安全委员会文件编号 护 2012 11 号文件页数 1 页 制定部门 护理部原版日期 2012 年 5 月制定日期 2012 年 5 月 修订部门 护理质量与安全委员会修订日期 批准人 李廷玉 执行部门 全院科室试行日期 2012 年 5 月执行日期 2012 年 6 月 16 十二 十二 护护理理查查房制度房制度 1 护理部查房 行政查房每月不少于 l 次 根据护理质量考评 标准进行全面质量检查 评价 提出改进意见 业务查房 护理 部组织每季 1 次 由科室确定查房病例 对专科危 重患者的护 理及护理程序的应用和健康教育等进行指导 解决护理疑难问题 2 护士长查房 护士长行政查房每周不少于 1 次 对护士的岗 位职责 护理服务过程 分级护理质量 危重患者护理 疾病护理 常规 技术操作规程 病区管理 差错事故隐患 院内感染控制 急救物品完好情况等工作进行检查 督促 落实 业务查房 由护 士长组织每月 1 次 对危 重患者的护理及护理程序的应用和健 康教育等进行讨论 指导护理计划的实施 3 教学查房 由护理部组织全院教学查房每季度 l 次 科室教 学查房每月 1 2 次 对护理病例进行分析 讨论 对主要发言人 作点评 会前做好提问和答疑准备 4 全院护士长夜查房 每周 2 次 夜班护士长不定时到科室查 房 重点巡视护士岗位职责 规章制度的落实情况 解决护理工 作疑难问题 临时调配护理人员 指导或参与危重患者抢救并作 好值班记录 5 节假日查房 节日 双休日必须安排查房 由护理部安排护 士长对全院各病区进行巡查 各科值班人员安排是否合理 护士 工作状态和规章制度落实情况 指导危重患者抢救护理 及时解 标题 护理查房制度监管部门 护理质量与安全委员会 颁发部门 护理质量与安全委员会文件编号 护 2012 12 号文件页数 2 页 制定部门 护理部原版日期 2008 年 3 月制定日期 2008 年 3 月 修订部门 护理质量与安全委员会修订日期 批准人 李廷玉 执行部门 全院科室试行日期 执行日期 2008 年 3 月 17 决疑难问题 6 护士长参加主任查房 每周 1 次 掌握特殊 危重患者病情 了解护理工作情况和医疗对护理要求 18 十三 十三 护护理会理会诊诊制度制度 1 全院各临床科室 凡在护理工作中存在疑难问题 本科难 以确定或解决 可以请求会诊 2 需科间 全院或院外进行护理会诊 要填写护理会诊申请 单 提出会诊问题 明确会诊目的 由护士长签字 报告科护士长 或护理部 或电话联系通知 会诊结果详细记录于护理记录单 3 全院性护理会诊 由护理部安排有关专家进行 护理部主 任 科护士长参加会诊 4 科间护理会诊 由病区护士长或科护士长主持 责任护士 应将各种资料备全 并负责报告病情 护理措施 做好详细记录 5 院外护理会诊须经护理副院长同意 由护理部向被请医院 护理部提出会诊邀请 6 派出护理会诊人员院内原则上是主管护师以上职称的人员 院外会诊原则上是副主任护师以上人员 标题 护理会诊制度监管部门 护理质量与安全委员会 颁发部门 护理质量与安全委员会文件编号 护 2012 13 号文件页数 1 页 制定部门 护理部原版日期 2012 年 5 月制定日期 2012 年 5 月 修订部门 护理质量与安全委员会修订日期 批准人 李廷玉 执行部门 全院科室试行日期 2012 年 5 月执行日期 2012 年 6 月 19 十四 十四 护护理理业务业务学学习习制度制度 1 科室根据专科特点每周组织护理业务学习 2 根据每次业务学习内容对护理人员进行考核 3 护理业务学习应针对本专业相关知识 达到提高专科护理 业务技术水平的目的 4 护士长应安排护士参加院内 外组织的业务学习 标题 护理业务学习制度监管部门 护理质量与安全委员会 颁发部门 护理质量与安全委员会文件编号 护 2012 14 号文件页数 1 页 制定部门 护理部原版日期 2012 年 5 月制定日期 2012 年 5 月 修订部门 护理质量与安全委员会修订日期 批准人 李廷玉 执行部门 全院科室试行日期 2012 年 5 月执行日期 2012 年 6 月 20 十五 十五 护护士士长长夜夜查查房制度房制度 1 护士长夜查房是代表护理部履行职责 协助解决各病区护 理问题 抢救患者 严把护理质量关和处理特殊事宜 2 护理部安排护士长夜查房时间 可根据需要随时调整 3 护士长应认真按护理部规定时间 内容进行查房并做好夜 查房记录 向护理部汇报 4 查房内容由护理部根据近期护理工作情况确定 1 查岗 2 查仪表 3 查危重患者护理 4 查各种记录完成情况 5 查病区管理 6 查消毒灭菌 隔离工作执行情况 标题 护士长夜查房制度监管部门 护理质量与安全委员会 颁发部门 护理质量与安全委员会文件编号 护 2012 15 号文件页数 1 页 制定部门 护理部原版日期 2008 年 3 月制定日期 2008 年 3 月 修订部门 护理质量与安全委员会修订日期 批准人 李廷玉 执行部门 全院科室试行日期 执行日期 2008 年 3 月 21 十六 十六 护护理安全管理制度理安全管理制度 1 建立健全管理制度 重点环节的应急预案和患者的告知制 度等 实施监督 检查 评价和整改 2 将安全管理纳入三级质量管理中 加强关键环节 薄弱环 节的管理 确保患者安全 3 严格执行各项规章制度和操作规程 按时巡视病房 严密 观察病情变化 杜绝差错事故发生 4 对危重 昏迷 瘫痪 精神异常及小儿等特殊患者应加强护 理 预防坠床 跌倒等不良事件的发生 5 有护理人员职业安全防护措施 完善防护设施 督促落实 定期总结 6 组织对护理人员进行安全知识和技能的培训 7 严格执行各项护理操作规程 认真落实消毒隔离制度 防 止和减少医院感染的发生 8 严格执行药品管理规定 毒 麻 精神药品等按管理规定实 施 9 急救器材 药品备齐完好 做到 五定一及时 定品种数量 定点放置 定人管理 定时检查 定期消毒灭菌 及时维修补充 标题 护理安全管理制度监管部门 护理质量与安全委员会 颁发部门 护理质量与安全委员会文件编号 护 2012 16 号文件页数 1 页 制定部门 护理部原版日期 2012 年 5 月制定日期 2012 年 5 月 修订部门 护理质量与安全委员会修订日期 批准人 李廷玉 执行部门 全院科室试行日期 2012 年 5 月执行日期 2012 年 6 月 标题 病区安全制度监管部门 护理质量与安全委员会 22 十七 病区安全制度十七 病区安全制度 1 病区设有标识 指示 警示牌 提示醒目 清晰 温馨 病区 走廊通畅 禁止堆放各种物品 仪器设备等 保证患者通行安全 2 加强安全意识教育 掌握突发事件应急预案处理程序 医 疗仪器设备按程序操作 定期维修 检查电源通畅 防止意外事 故发生 各种物品 仪器 设备放置固定 便于急用 清点及检查 3 病区内禁止吸烟 禁止使用明火 4 消防设施功能完好 齐全 工作人员掌握使用方法 消防设 备上无杂物 安全通道畅通 不堆 堵杂物 5 加强对陪护和探视人员的安全教育及管理 妥善保管贵重 物品 空病房要及时上锁 6 病房晚上 9 点钟以后应谢绝探视 及时请探视人员离开病 区 7 加强巡视 如发现可疑人员 及时通知保卫科 8 严格执行消毒隔离制度 防止医院感染发生 颁发部门 护理质量与安全委员会文件编号 护 2012 17 号文件页数 1 页 制定部门 护理部原版日期 2008 年 3 月制定日期 2008 年 3 月 修订部门 护理质量与安全委员会修订日期 批准人 李廷玉 执行部门 全院科室试行日期 执行日期 2008 年 3 月 标题 护理缺陷管理制度监管部门 护理质量与安全委员会 颁发部门 护理质量与安全委员会文件编号 护 2012 18 号文件页数 1 页 制定部门 护理部原版日期 2012 年 5 月制定日期 2012 年 5 月 23 十八 十八 护护理缺陷管理制度理缺陷管理制度 1 有健全的护理安全监控网络 护理部 科护士长 病区护 士长 并有效运行 发现或发生过失行为或护理纠纷 应立即进 行监控或跟踪调查 并及时汇报 2 有切实可行的预防措施和应对策略 发现或发生过失行为 应立即采取有效措施 使对患者和护理人员的损害 损失降至最 低 3 疑似输液 输血 注射等药物引起的不良反应或争议应立 即汇报 并由医务科与患方共同对现场实物进行封存或启封 送 临床药学室备查 4 发现或发生医疗事件争议时 患者的客观护理记录不得涂 改 伪造 隐匿 销毁 如 护理记录 体温单 医嘱单等 应在医 患双方在场情况下封存或启封 5 有完善的护理缺陷处理流程 如报告 登记 调查 分析 评估 处理等 并严格执行 修订部门 护理质量与安全委员会修订日期 批准人 李廷玉 执行部门 全院科室试行日期 2012 年 5 月执行日期 2012 年 6 月 标题 护理差错 事故登记报告制度监管部门 护理质量与安全委员会 颁发部门 护理质量与安全委员会文件编号 护 2012 19 号文件页数 1 页 制定部门 护理部原版日期 2008 年 3 月制定日期 2008 年 3 月 24 十九 十九 护护理差理差错错 事故登 事故登记报记报告制度告制度 1 各科室建立差错 事故登记本 如实记录 规范管理 2 发生差错 事故后 要本着患者安全第一的原则 迅速采取 补救措施 避免和减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低 程度 3 当事人要立即向护士长汇报 护士长要逐级上报差错 事 故的发生经过 原因及后果 并登记 如不按规定时间报告 有意 隐瞒 事后经领导或他人发现 按情节轻重给予处理 4 发生严重差错或事故的各种有关记录 检验报告及造成事 故的药品 物品 器械等均应按要求保管 不得擅自涂改 销毁 以备鉴定 5 差错 事故发生后 根据性质与情节轻重 组织科室护理人 员讨论分析 确定其性质 提出改进措施和处理意见 提高认识 吸取教训 修订部门 护理质量与安全委员会修订日期 批准人 李廷玉 执行部门 全院科室试行日期 执行日期 2008 年 3 月 标题 护理投诉管理制度监管部门 护理质量与安全委员会 颁发部门 护理质量与安全委员会文件编号 护 2012 20 号文件页数 1 页 制定部门 护理部原版日期 2008 年 3 月制定日期 2008 年 3 月 25 二十 二十 护护理投理投诉诉管理制度管理制度 1 在护理工作中 因服务态度 服务质量 技术操作出现的护 理失误或缺陷 导致患者 患者家属或医院职工 统称投诉者 不 满 以书面或口头方式反映到投诉办或有关部门的意见 均为护 理投诉 2 健全投诉管理制度 实行首诉负责制 有专人 护士长 接 待投诉者 并做好投诉记录 3 接待投诉人员要认真倾听投诉者意见 做好解释工作 避 免引发新的冲突 4 科室设有投诉记录本 记录事件发生的时间 地点 被投诉 人 调查处理经过及整改措施 5 接到投诉办的投诉反馈后 科室护士长及时组织护理人员 认真分析事发原因 总结经验 教训 提出整改措施 6 投诉经核实后 科室可根据事件情节严重程度 按医院相 关管理规定给予相应处理 7 对护理投诉 护理部要及时在护士长会上通报 分析总结 提出相应措施 减少护理投诉的发生 修订部门 护理质量与安全委员会修订日期 批准人 李廷玉 执行部门 全院科室试行日期 执行日期 2008 年 3 月 标题 护理人员职业防护制度监管部门 护理质量与安全委员会 颁发部门 护理质量与安全委员会文件编号 护 2012 21 号文件页数 2 页 制定部门 护理部原版日期 2012 年 5 月制定日期 2012 年 5 月 26 二十一 二十一 护护理人理人员职业员职业防防护护制度制度 1 标准预防 1 定义 认定患者的血液 体液 分泌物 排泄物均具有传 染性 不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘 膜 接触上述物质者 必须采取防护措施 2 措施 洗手 接触患者血液 体液 分泌物 排泄物及其污染物 品前后 无论是否戴手套 都必须洗手 戴手套 接触患者的上述物质及其污染物品时 接触患 者粘膜和非完整皮肤前均戴手套 对患者既接触清洁部位 又接 触污染部位时应更换手套 上述物质有可能发生喷溅时 应戴口罩 并穿防护衣 被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理 重 复使用的医疗仪器设备应进行清洁 消毒灭菌 污染的床单及时处理 锐利器具和针头应小心处理 以防刺伤 医护人员进行各项医疗护理操作 清洁及环境表面消毒 时 应严格遵守各项操作规程 2 护理人员的防护要求 1 基本要求 在医疗机构中从事诊疗活动的所有护理人员 均应着工作服 工作帽 医用口罩 工作鞋 2 加强防护 进行体液或可疑污染物操作 传染病流行期的发热门诊 转 运疑似或临床诊断传染病的护理人员 在基本防护的基础上 可 修订部门 护理质量与安全委员会修订日期 批准人 李廷玉 执行部门 全院科室试行日期 2012 年 5 月执行日期 2012 年 6 月 27 按危险程度使用防护用品 隔离衣 进入传染病区时 防护镜 有体液或其他污染物喷溅的操作时 口罩 进入传染病区时 手套 操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤粘膜的 操作时 面罩 有可能被患者的体液喷溅时 鞋套 进入传染病区时 3 严密防护 进行有创操作时 给 SARS 患者进行气管插管 切开吸痰等操作和做传染病尸解的护理人员 在加强防护的基础 上 使用面罩 标题 探视陪护管理制度监管部门 护理质量与安全委员会 颁发部门 护理质量与安全委员会文件编号 护 2012 22 号文件页数 1 页 制定部门 护理部原版日期 2012 年 5 月制定日期 2012 年 5 月 修订部门 护理质量与安全委员会修订日期 批准人 李廷玉 28 二十二 探二十二 探视视陪陪护护管理制度管理制度 为给患者创造舒适 安全的休养环境 促进患者早日康复 保 证医疗护理工作顺利进行 应严格执行探视陪护制度 1 为保证患者治疗和休息 探视时间集中在每天 16 30 21 00 每次探视限进 2 人 时间一般不宜超过 2 小时 请准时自 觉离开病房 2 凡是危重或施行大手术的患者 经主管医师或护士长同意 以 1 2 人陪护为限 陪护人员应陪伴在患者床旁 晚间用的躺椅 次日清晨整理放于固定位置 陪客不能在患者床上睡觉 3 陪护人员应遵守医院规章制度 节约水电 爱护公物 如有 损坏照价赔偿 陪客不得私自将患者带出院外 不要谈论有碍患 者健康和治疗的事宜 4 陪护人员除陪护自己负责的患者外 不得在病区内四处游 窜 过问干涉其他患者病情等事宜 5 陪护人员在病室内要保持病室清洁 安静 不准吸烟 禁止 大声喧哗 6 陪护人员必须对自己陪护对象要尽职尽责 特别要关心患 者的安全行为 避免发生意外 7 医院是公共场所 患者或家属妥善保管好现金及贵重物品 不得随意摆放 如有遗失后果自负 执行部门 全院科室试行日期 2012 年 5 月执行日期 2012 年 6 月 标题 护士站管理制度监管部门 护理质量与安全委员会 颁发部门 护理质量与安全委员会文件编号 护 2012 23 号文件页数 1 页 制定部门 护理部原版日期 2008 年 3 月制定日期 2008 年 3 月 修订部门 护理质量与安全委员会修订日期 批准人 李廷玉 29 二十三 二十三 护护士站管理制度士站管理制度 1 护士站是护理人员办公场所 要保持室内安静 禁止吸烟 2 室内陈设按规定摆放 物品放置整齐 定位 有序 3 工作人员不得在室内聊天 非工作人员未经允许不得进入 护士站 患者 陪护及探视人员不得翻阅病历 4 对患者和来访人员咨询要做到首问负责制 接听电话应使 用文明用语 5 室内物品保管好 交接班时应做到事清 物清 室内清洁整 齐 6 有患者呼叫信号 随叫随到 执行部门 全院科室试行日期 执行日期 2008 年 3 月 标题 换药室管理制度监管部门 护理质量与安全委员会 颁发部门 护理质量与安全委员会文件编号 护 2012 24 号文件页数 1 页 制定部门 护理部原版日期 2008 年 3 月制定日期 2008 年 3 月 修订部门 护理质量与安全委员会修订日期 批准人 李廷玉 30 二十四 二十四 换药换药室管理制度室管理制度 1 换药室须有专人负责 操作者穿工作服 戴工作帽及口罩 换药前后洗手 非换药人员不得入内 2 严格遵守无菌操作规程 换药应按清洁伤口 感染伤口 隔 离伤口依次进行 特殊感染伤口如 炭疽 气性坏疽 破伤风 HIV 阳性等应就地 诊室或病室 严密隔离 处置后进行终末消 毒 不得进入换药室 3 每次换药完毕 敷料分类倒入医用垃圾桶 特殊感染伤口敷 料和用物按相关要求处理 用过的器械和换药盘分别泡入消毒 液中 并将其他物品放回原位 4 换药室内的无菌物品与非无菌物品严格分开放置 标识清 楚 无菌物品在效期内 5 室内每天湿式清扫及通风 空气消毒 每月空气细菌培养 并登记 6 抹布 拖把等卫生用具应专用 执行部门 全院科室试行日期 执行日期 2008 年 3 月 标题 抢救室管理制度监管部门 护理质量与安全委员会 颁发部门 护理质量与安全委员会文件编号 护 2012 25 号文件页数 1 页 制定部门 护理部原版日期 2008 年 3 月制定日期 2008 年 3 月 修订部门 护理质量与安全委员会修订日期 批准人 李廷玉 31 二十五 二十五 抢抢救室管理制度救室管理制度 1 抢救室由主管医师每日查房 决定抢救和治疗方案 做出 收治和转出患者的决定 2 抢救器械 药品及物品 必须齐全完备 做到 五定一及时 即定品种数量 定点放置 定人管理 定时检查 定期消毒灭菌 及时维修补充 3 抢救室内应备有常见危 急 重症的抢救流程 医护人员应 熟练掌握抢救技术 4 护理人员严密观察患者病情变化 发现异常及时报告医师 记录准确 并随时做好抢救准备 5 抢救室保持环境安静 定期清洁消毒及空气培养 注意通 风换气 床铺整洁 安全舒适 非工作人员不得入内 防止交叉感 染 严禁吸烟 定时探视 6 各级医护人员须遵守抢救室工作制度 值班交接班制度 仪器检查使用保管及消毒隔离等制度 工作严肃认真 有较强的 工作责任心 7 交接班时必须检查仪器的灵敏度和准确性 确保正常运转 8 随时观察 检查各种管道是否通畅 执行部门 全院科室试行日期 执行日期 2008 年 3 月 标题 重症监护室管理制度监管部门 护理质量与安全委员会 颁发部门 护理质量与安全委员会文件编号 护 2012 26 号文件页数 1 页 32 二十六 重症二十六 重症监护监护室管理制度室管理制度 1 重症监护室由主管医师每日查房 决定监护和抢救方案 作出收治和转出患者的决定 2 医护人员应坚守岗位 严密观察病情变化 时刻注意监护 仪器的动态 做好随时可能发生病情变化的应急抢救措施 3 保持环境安静 禁止陪护 严格执行探视制度 4 严格执行消毒隔离制度 衣帽整洁 非工作人员未经同意不 得入内 注意通风换气 定期消毒及空气培养 防止交叉感染 5 抢救器械 药品及物品必须齐全完备 做到 五定一及时 即定品种数量 定点放置 定人管理 定时检查 定期消毒灭菌 及时维修补充 工作人员必须熟记药品位置 不得私自取用 6 贵重 毒麻药品严格按相关规定执行 7 交接班时必须检查仪器灵敏度和准确性以及报警装置是否 灵敏 如发现失灵应立即报告设备科修复 保证正常运转 8 随时观察 检查患者的各种管道如 气管插管 胸腹腔引流 管 胃管 尿管 输液管等 保持其通畅 9 严格执行交接班及查对制度 所有紧急口头医嘱均应随时 记录 过后据实补录医嘱 所有药品的安瓿包装核对后方可遗弃 严防差错事故 制定部门 护理部原版日期 2008 年 3 月制定日期 2008 年 3 月 修订部门 护理质量与安全委员会修订日期 批准人 李廷玉 执行部门 全院科室试行日期 执行日期 2008 年 3 月 标题 手术室管理制度 监管部门 护理质量与安全委员会 颁发部门 护理质量与安全委员会文件编号 护 2012 27 号文件页数 3 页 33 二十七 手二十七 手术术室管理制度室管理制度 1 手术室工作制度 1 各科应于手术前一天上午 11 00 前填好手术通知单 送交 手术室 并注明特殊用品 有经血液或体液传播可能的患者应注明 急 诊手术可先电话通知 再补填手术通知单 手术室随时做好急诊手 术的准备工作 2 各科事先应做好各项术前准备 手术人员应按时到达手术 室 麻醉医师应按时接病员 并认真查对 3 进入手术室的人员 必须更换手术室专用的衣 裤 帽 鞋 口罩 严格遵守手术室规则 院内参观须经手术室护士长同意 4 手术人员在手术前认真查对 术中精力集中 密切配合 以 确保手术顺利进行 不得大声谈论病情或与手术无关的事 保持室 内肃静 5 手术人员应遵守无菌技术操作 无菌手术和有菌手术分室 进行 如须在同一手术间进行 先做无菌手术 后做有菌手术 6 污染的器械和敷料 及时进行清洗 消毒处理 有经血液 或体液传播可能的患者 用过的手术器械须用高效消毒液浸泡 其 它物品用高效消毒液擦拭 特殊感染须进行特殊处理 必要时暂停 手术 彻底消毒 7 做好手术室的卫生工作 定期检查消毒剂的浓度 数量和 质量 及时补充更换 定期做空气消毒 空气和手指表面培养 检 测资料应逐日归档保存 无菌手术切口发生感染时 应与临床科室 共同讨论 找出原因并提出改进措施 按月做好手术登记和统计 制定部门 护理部原版日期 2008 年 3 月制定日期 2008 年 3 月 修订部门 护理质量与安全委员会修订日期 批准人 李廷玉 执行部门 全院科室试行日期 执行日期 2008 年 3 月 34 工作 8 手术采取的标本 妥善保存并做好交接 9 对特殊重大手术 术者应亲自检查器械 手术包必须标明名 称 失效期和责任者编号 手术室物品一般不外借 特殊情况需外 借时 急救器材需经手术室护士长或值班人员同意 贵重器材需经 医务科批准 10 各种药品 器材均应定位放置 用后放回原处 手术器械应 有专人保管 定期清点 保养和维修 麻醉 精神药品和医疗用毒 性药品应有明显标志 氧气 二氧化碳等不同种类气体应有醒目 标识 并按规定存放 2 手术室查对制度 1 接手术患者