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骨外讲稿范文 第四十四章骨折病人的护理第一节概述骨骼作用 (1)支持作用人体不同的骨骼通过关节、肌肉、韧带等组织连成一个整体，对身体起支撑作用。 假如人类没有骨骼，那只能是瘫在地上的一堆软组织，不可能站立，更不能能行走。 (2)保护作用人类的骨骼如同一人个框架，保护着人体重要的脏器，使其尽可能的避免外力的“干挠”和损伤。 例如颅骨保护着大脑组织，脊柱和肋骨保护着心脏、肺，骨盆骨骼保护着膀胱、子宫等。 没有骨骼的保护，外来的冲击、打击很容易使内脏器官受损伤。 (3)运动功能骨骼与肌肉、肌腱、韧带等组织协同，共同完成人的运动功能。 骨骼提供运动必须的支撑，肌肉、肌腱提供运动的动力，韧带的作用是保持骨骼的稳定性，使运动得以连续的进行下去。 所以，我们说骨骼是运动的基础。 (4)代谢功能骨骼与人体的代谢关系十分密切。 骨骼中含有大量的钙、磷及其他有机物和无机物，是体内无机盐代谢的参与者和调节者。 骨骼还参与人体内分泌的调节，影响体内激素的分泌和代谢。 骨骼还与体内电解质平衡有关。 (5)造血功能骨骼的造血功能主要表现在人的幼年时期，骨髓腔内含有大量的造血细胞，这些细胞参与血液的形成。 人到成年后，部分松质骨内仍存在具有造血功能的红骨髓骨折（fracture）骨的完整性或连续性中断。 【病因】骨折可由创伤和骨骼疾病所致，骨组织受暴力作用（创伤性骨折），或有病骨骼（病理性骨折）遭受轻微外力，只要超过骨质和肌力所能承受的范围就可发生骨折。 1、直接暴力 2、间接暴力 3、积累性损伤【分类】1.可依据骨折的程度、形态分类 （1）不完全骨折骨的完整性和连续性仅有部分中断，尚有一部分骨组织保持连续性。 按其形态又可分为裂缝骨折、青枝骨折 （2）完全骨折骨的完整性和连续性全部中断，按骨折线的方向及其形态可分为横、斜、螺旋、粉碎、嵌插、压缩、凹陷、骨骺分离各种形态。 2.根据骨折处是否瘀斑外界相通分类 （1）闭合性骨折（closed fracture）骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。 （2）开放性骨折（open fracture）骨折处皮肤、粘膜破裂，软组织覆盖不完全，与外界相通。 骨折处的创口可由刀伤、枪伤由外向内形成，也可由骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外所致。 3.根据骨折端稳定程度分为 (1)稳定性骨折骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青肢骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。 (2)不稳定性骨折骨折端易移位或复位后易再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。 【骨折移位】大多数骨折均有不同程度的移位，由于暴力的作用，肢体远端段的重量，肌肉牵拉以及搬运和治疗不当，使骨折的断端发生移位。 常见的有成角移位、侧方移位、缩短移位、分离移位和旋转移位。 骨折发生后常常是几种类型的移位同时存在。 例如股骨上1/3骨折，在长轴上有缩短，同时还有侧方及旋转移位。 【骨折愈合】1.骨折愈合过程骨折愈合是一个复杂的过程，是连续进行的。 从组织学和生物学的变化，可将骨折的愈合过程可分三个阶段，三者之间不可截然分开，而是相互交织演进。 （1）血肿炎症机化期 （2）原始骨痂形成期2.临床愈合标准局部无压痛及纵向叩击痛局部无反常活动X线片显示骨折处有连续性骨痂通过，骨折线已模糊拆除外固定后，上肢能向前平举1kg重物达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，且不少于30步连续观察2周骨折处不变形。 以上5条都必须达到 （3）骨板形成塑形期原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加，且排列逐渐规则和致密，骨折断端的坏死骨清除和新骨形成的爬行替代而复活，骨折部位形成骨性连接。 这一过程一般约需812周。 随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断得到加强，应力轴线以外的骨痂，逐渐被清除。 并且骨髓腔重新沟通，恢复骨的正常结构，原始骨痂改造塑形为永久骨痂，此为骨性愈合期。 最终骨折的痕迹可从组织学和放射学上完全消失。 【临床表现】（一）全身表现大多数骨折一般只引起局部症状，严重骨折和多发性骨折可导致全身反应。 1、休克病人常因大量出血，广泛的软组织损伤，剧痛或合并其他损伤等引起休克。 多见于多发性骨折、骨盆骨折、脊柱骨折、股骨骨折和严重的开放性骨折。 其出血量大者可达2000ml以上。 2、发热一般骨折体温正常，骨折有大量内出血，如股骨骨折、骨盆骨折，血肿吸收以及组织损伤后的反应，体温略有升高，一般不超过38。 开放性骨折，出现高热，应考虑感染的可能。 （二）局部表现 1、一般表现 （1）疼痛和压痛骨折处局部疼痛，在移动患肢时疼痛加剧，妥善固定可减轻疼痛。 环绕骨折线平面的局限、固定压痛。 （2）肿胀与瘀斑局部血管破裂出血，引起血肿，软组织损伤所致水肿，静脉回流不畅等可导致肢体局部肿胀。 甚至出现张力性水泡和皮下瘀斑，血肿浅表，由于血红蛋白分解，受伤12日后，皮下瘀斑可变为紫色、青色或黄色。 （3）功能障碍由于骨折和局部疼痛、肿胀，使肢体丧失部分或全部活动功能。 2、特有体征 （1）畸形骨折段移位可使患肢外形发生改变，主要表现为肢体短缩、成角、弯曲等畸形。 （2）异常活动在肢体没有关节部位出现不正常活动。 （3）骨擦音或骨擦感移动骨折断端，互相磨擦，可听到骨擦音或有骨擦感。 以上三项体征，只要发现其中之一，即可确诊。 但是骨折的异常活动和骨擦音或骨擦感在初次检查病人时予以注意，不可故意反复多次检查，或检查时不可故意摇动伤肢，使之产生异常活动和骨擦音，以免增加病人痛苦，或使锐利骨折端损伤血管、神经及其他软组织。 但是，不完全骨折、嵌插骨折等常不出现骨折专有体征。 应常规进行X光拍片检查，以便确诊。 【并发症】骨折常由较严重的创伤所致。 在一些复杂的损伤中，有时骨折本身并不重要，重要的是骨折伴有或所致重要组织或重要器官损伤，常引起严重的全身反应，甚至危及病人的生命。 如脊髓损伤、周围神经或重要血管损伤，或内脏损伤。 1.早期并发症 （1）休克 （2）脂肪栓塞综合征 （3）重要内脏器官损伤 （4）重要周围组织损伤 （5）骨筋膜室综合征（osteofascial partmentsyndrome）2.晚期并发症 （1）坠积性肺炎 （2）压疮 （3）下肢深静脉血栓形成 （4）感染 （5）缺血性骨坏死 （6）缺血性肌挛缩 （7）急性骨萎缩 （8）关节僵硬 （9）损伤性骨化 （10）创伤性关节炎【处理原则】（一）现场急救骨折急救的目的是用最为简单而有效的方法抢救生命、妥善处理伤口、简单有效固定、迅速转运，以尽快得到妥善处理。 （二）临床处理 1、复位（reduction）是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。 是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。 早期正确的复位，是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。 根据骨折的部位和类型，选用手法复位、牵引复位或手术切开复位。 主要用对位（指两骨折端的接触面）和对线（指两骨折段在纵轴上的关系）来衡量。 完全恢复到正常解剖学位置者，称解剖复位；虽未达到解剖关系的对合，功能无明显影响者，称为功能复位。 大多数骨折均可手法复位，要尽量早复位，但有时肢体肿胀严重，甚至有张力性水泡，或者血运不佳，可抬高患肢，待消肿后及时进行复位。 2、固定(fixation offracture)已复位的骨折必须持续地固定在良好位置，直至骨折愈合。 要注意观察肢体的血液循环状况。 常用的外固定(external fixation)有夹板、石膏绷带、持续牵引、骨折外固定器、外展支架等。 主要用骨折经手法复位后的患者，也有些骨折经切开复位内固定术后，需加外固定者。 常用的内固定物有接骨板、螺丝钉、髓内钉、加压钢板，或自体或异体植骨片，将骨折段固定。 有些内固定术须加外固定。 （三）功能锻炼【护理评估】 1、收集病史，意识清醒者直接询问，意识不清者由其亲属或同伴处获取。 2、根据骨折的部位和伤情，估计病人的出血量。 3、评估病人的疼痛程度和性质，以及减轻疼痛措施的有效性，有无进行性剧痛。 4、评估开放性损伤范围、程度、污染情况，是否与骨折处相通。 5、评估牵引术或石膏固定、小夹板固定能否维持于有效状态。 6、评估牵引病人进行基本日常生活活动的能力，骨折固定装置远端或近端健康肢体的活动范围，功能锻炼后的反应。 【护理措施】（一）现场急救1.抢救生命救休克，如处于休克状态，应注意保温，尽量减少搬动，有条件时应立即输液、输血。 合并有颅脑损伤处于昏迷状态者，应注意保持呼吸道通畅。 疑有骨折的病人均应按骨折处理，一切动作要谨慎、轻柔、稳妥，避免过多搬动患肢，增加疼痛。 2.包扎止血发现伤口，可用无菌敷料或用当时认为最清洁的布类包扎。 大多数伤口出血，用绷带压迫包扎即可止血，在大出血时可用止血带，应记录时间，每隔4060分钟松开5分钟。 最好使用充气止血带。 若发现骨折断端外露出伤口，绝不应立即回纳，如在包扎过程中，骨折断端自行滑回伤口内，则必须向接诊医生说明，促其注意。 3.妥善固定固定是骨折急救的重要措施。 骨折或可疑骨折的病人，均应按骨折处理。 可用夹板、木板、自身肢体等妥善固定受伤的肢体。 若有明显畸形的肢体，可用稳定有力的手法牵引，使之尽量恢复肢体正常轴线，再行固定，以减轻疼痛，防止再损伤，便于运输。 脊柱骨折的病人应平卧于硬板上，颈椎受伤者需在颈两侧加垫。 4.迅速转运（二）非手术治疗护理/术前护理1.心理护理2.疼痛护理3.患肢缺血护理4.并发症的观察和预防5.生活护理6.加强营养指导病人进食高蛋白、高维生素、高热量、高钙和高铁的食物，多饮水。 7.外固定护理（三）术后护理健四十三章骨科病人的一般护理（六）健康教育第二节常见四肢骨折四肢骨折包括上肢骨折和下肢骨折。 常见的上肢骨折包括肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、尺桡骨干双骨折等；下肢骨折包括股骨颈骨折、股骨干骨折和胫腓骨干骨折。 一、肱骨干骨折（humeral shaftfracture）临床表现1.症状伤侧上臂疼痛、肿胀，有皮下瘀斑，活动功能丧失2.体征检查可发现有假关节活动、骨擦感，可出现成角、缩短和旋转畸形。 合并桡神经损伤者，可出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失。 【处理原则】大多数肱骨干横形或短斜形骨折采用非手术方法治疗。 (一)手法复位和外固定1麻醉局麻或臂丛神经阻滞麻醉。 2体位仰卧于骨科牵引床上。 3复位与固定 (二)切开复位内固定1麻醉臂丛神经阻滞麻醉或高位硬膜外麻醉。 2体位仰卧，患肢外展90放于手术台上。 3复位与固定在直视下进行解剖对位，用钢板螺钉或交锁髓内钉固定。 （三）康复治疗【护理措施】1预防肌萎缩和关节僵硬注意观察患肢血运指导复位固定后病人进行患肢的主动运动，包括手指、掌和腕关节活动，以减轻水肿，促进静脉回流；指导病人进行上臂肌的主动舒缩运动，禁止做上臂旋转运动。 伤后23周，开始肩、肘关节的主动运动，防止肩关节僵硬或萎缩。 2减轻疼痛按医嘱给予止痛药物；采取合理体位，抬高伤肢。 二、肱骨髁上骨折【临床表现】肘关节明显疼痛、肿胀，压痛明显，功能障碍，有时可出现皮下瘀血和皮肤水泡。 伸直型骨折鹰嘴与远侧骨折段向后方突出，近折端向前移，外形上似肘关节脱位，但可从骨擦音、反常活动及保持正常的肘后三角等体征与脱位鉴别。 必须检查桡动脉搏动和正中、桡、尺神经功能。 肱动脉挫伤或压迫后发生血管痉挛前臂缺血，早期症状为剧痛，手部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸指疼痛，然后桡动脉搏动弱至消失，应及时作出判断。 【处理原则】1手法复位和石膏托固定3切开复位内固定3.康复治疗【护理措施】1加强观察和护理，避免神经、血管功能障碍2合理功能锻炼伤后第1周，患侧肢体避免活动；1周后逐渐开始握拳、伸指、腕关节屈伸及肩关节活动；46周后在去除外固定后，进行肘关节屈伸功能锻炼。 三、尺桡骨干双骨折【临床表现】1.症状前臂外伤后疼痛，局部肿胀，功能障碍，旋转活动不能。 2.体征骨折部位压痛，有明显畸形、骨擦音或反常活动。 X线片不但能确诊，还可明确骨折类型和移位方向，摄片应包括上下尺桡关节，以免遗漏关节脱位。 注意疼痛进行性加剧，肢体肿胀，指呈屈曲状态，皮肤苍白发凉，毛细血管充盈时间延长等骨筋膜室综合征早期临床表现，及时作出诊断。 【处理原则】复位要求高，关键在于恢复前臂的旋转功能。 1、手法复位外固定 2、切开复位内固定护理措施1维持患肢良好的血液循环2合理功能锻炼 四、桡骨远端骨折桡骨远端骨折是发生在桡骨下端3cm段内的伸直型骨折。 多见于中老年有骨质疏松者。 这个部位是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。 【临床表现】1.症状外伤后腕关节明显肿胀，疼痛，功能障碍及局部压痛。 2.体征骨折移位明显时，因骨折远段移向背侧，侧面手腕呈“餐叉”样畸形，又因远折段向桡侧移位，且有缩短移位，桡骨茎突上移，正面手腕呈“枪刺刀”畸形。 护理措施1减轻肿胀，促进血循环。 2提供相关知识指导病人进行有效的功能锻炼。 五、股骨颈骨折股骨颈骨折（fracture ofthe femoralneck）股骨头、颈与髋臼共同构成髋关节，是躯干与下肢的重要连接装置及承重结构。 【临床表现】1.症状老年人跌倒后诉髋部疼痛，下肢活动受限，不敢站立行走。 2.体征患肢有短缩，足呈4560外旋畸形，患髋有压痛，移动患肢疼痛更明显，足跟部或大粗隆部叩打时髋部疼痛。 股骨大转子顶端在髂坐线（Nelaton）之上，大转子明显突出。 【处理原则】 1、持续皮牵引 2、手法复位内固定 3、人工股骨头置换或全髋关节置换术护理措施1.保持适当的体位，防止骨折移位。 2.指导病人正确活动3.压疮的预防和护理 六、股骨干骨折股骨干骨折（fracture offemoral shaft）指股骨小转子以下，股骨髁以上部位的骨折，约占全身骨折的6%，股骨干是人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨。 全股骨的抗弯强度与铸铁相近，弹性比铸铁更好。 【临床表现】从大腿的外形，很容易作出诊断。 局部疼痛，肿胀和畸形较明显，活动障碍，远端肢体异常扭曲，有反常活动，骨擦音。 下1/3骨折应注意检查肢体远端血运和皮肤感觉。 护理措施1.维持有效循环血量2.加强功能锻炼，促进康复。 七、胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折（fracture ofthe tibiaand fibula）系指自胫骨平台以下至踝上的部分发生的骨折。 很多见，约占全身骨折的13%17%，以青壮年和儿童居多。 【临床表现】局部疼痛、肿胀，可有反常活动和畸形。 开放骨折可见骨折端外露。 小儿青枝骨折表现为不敢负重和局部压痛。 应注意是否伴有腓总神经或腘动脉损伤，胫前区和腓肠肌区张力是否增高。 【处理原则】治疗目的是恢复小腿的长度、对线和持重功能。 以胫骨复位为主，也应重视腓骨的复位。 （一）非手术治疗 1、手法复位外固定 2、牵引治疗（二）手术治疗护理措施1.维持患肢正常回流，防止并发骨筋膜室综合征。 2.功能锻炼第三节脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折（fracture ofthe spine），约占全身骨折的5%6%，胸腰段脊柱骨折多见。 脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并有脊髓损伤者，据报告最高达70%，能严重致残甚至丧失生命。 伤情较严重且复杂，脊髓损伤造成的截瘫，可使病人丧失全部或部分生活自理能力，还会继发其他合并症，需加强治疗，护理和康复指导。 一、解剖生理概念 二、脊柱骨折脊柱骨折可分为多种类型（一）根据受伤时的暴力作用方向分类屈曲型损伤，最常见。 伸直型损伤，极少见。 屈曲旋转型损伤，可发生椎间小关节脱位。 垂直压缩型，可发生胸、腰椎粉碎压缩骨折或寰椎裂开骨折。 （二）根据损伤程度和部位分类 1、胸、腰椎骨折与脱位椎体单纯压缩骨折；椎体粉碎压缩骨折；椎体骨折脱位。 2、颈椎骨折与脱位颈椎半脱位；椎体骨折；寰枢椎骨折与脱位。 颈椎脱位。 3、附件骨折常与椎体压缩骨折合并发生，如关节突骨折，椎弓根、横突、棘突骨折等。 （三）根据骨折的稳定程度分类 1、稳定型骨折 2、不稳定型骨折临床表现与诊断要点 1、有严重的外伤史，如高空坠落，重物撞击腰背部，塌方事件被泥土、矿石掩埋等。 可伴复合损伤。 2、受伤部位局部疼痛和活动受限，如胸腰椎损伤，病人有局部疼痛，腰背部肌痉挛，不能站立或站立时腰背部无力、疼痛加剧，翻身困难。 3、损伤部位的棘突明显压痛。 在胸、腰段损伤，时常有局部肿胀和后突畸形。 检查脊柱时暴露面足够，必须用手指从上至下逐个按压棘突。 4、脊髓损伤的症状和体征。 处理原则 1、急救搬运 2、卧硬板床 3、腰脊肌锻炼 4、复位固定【护理措施】1.保持皮肤的完整性，预防压疮发生。 2.并发症的预防和护理 三、脊髓损伤脊髓损伤（spinal cordinjury）是脊柱骨折的严重并发症，由于移位的椎体或碎骨片突出于椎管内，可压迫脊髓或马尾神经，产生不同程度的损伤。 受伤平面以下感觉、运动、反射完全消失，括约肌功能完全丧失，称完全性截瘫，部分丧失称不完全截瘫。 而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫”。 【临床表现】1.脊髓损伤2.脊髓圆椎损伤会阴部表现为皮肤鞍状感觉障碍，大小便失禁或潴留和性功能障碍。 双下肢感觉、运动正常。 瘫痪的早期都是弛缓性瘫痪，胸髓及颈髓损伤常在伤后24周，逐渐转变为痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，出现病理性锥体束征。 3.马尾神经损伤【处理原则】 1、尽早解除对脊髓的压迫，是保证脊髓功能尽可能恢复的首要问题。 对椎体骨折或骨折脱位，应尽早施行闭合复位或手术复位，在复位的同时解除压迫因素。 2、稳定脊柱，特别对椎体不稳定型骨折，复位和减压后，必需行确切固定，避免再移位。 3、减轻脊髓水肿和继发性损害。 地塞米松10-20mg静脉滴注，连续5-7天后改为口服，每次0.75mg，每日3次，维持2周左右；20%甘露醇250ml静脉滴注，每日两次，连续5-7天。 4、加强功能锻炼，防止发生并发症，如防止压疮、肺部并发症、泌尿道并发症。 5、手术治疗目的在于尽早解除对脊髓的压迫和稳定脊柱。 手术方式或途径需视骨折的类型和受压部位而定。 手术指征【护理评估】 1、健康史 2、身体状况 3、心理和社会支持状态护理目标1.病人能维持良好的通气状态。 2.病人经有效治疗后体温维持在正常范围。 3.病人在他人协助下能变换体位或移动肢体。 4.生活自理能力逐渐恢复。 5.并发症得到及时发现和处理。 6.掌握有关功能锻炼的知识，能有计划进行功能锻炼。 【护理措施】护理的主要任务是防止各种合并症，为后期的功能恢复和重建创造条件。 （一）保证有效的气体交换，防止呼吸骤停。 （二）维持体温正常（三）泌尿系统的护理（四）训练规律排便，预防便秘（五）心理护理（六）加强皮肤护理预防压疮（七）健康教育第四节骨盆骨折在躯干骨折损伤中。 骨盆骨折的发生率仅次于脊柱损伤，常合并静脉丛和动脉大出血，以及骨盆内脏器的损伤。 【病因】多由直接暴力挤压骨盆所致。 【分类】按骨折位置与数量分类1.骨盆边缘撕脱性骨折2.骶骨骨折3.骨盆环单处骨折4.骨盆环双处骨折伴骨盆变形按暴力的方向分类1.暴力侧方2.暴力前方3.暴力混和方向【临床表现】1.症状髋部肿胀、疼痛，不敢坐起或站立，低血压和休克早期表现2.体征骨盆分离试验与挤压试验阳性，肢体长度不对称，会阴部瘀斑耻骨和坐骨骨折的特有体征【处理原则】1.非手术治疗卧床休息，牵引骨盆兜带悬吊牵引2.手术治疗【常见护理诊断/问题】1.组织灌注量不足与骨盆损伤、出血有关2.潜在并发症出血性休克、膀胱损伤、尿道损伤、直肠损伤或神经损伤等【护理措施】1.急救处理首先抢救生命2.并发症的观察和护理3.腹膜后血肿4.腹腔内脏损伤5.膀胱或后尿道损伤6.直肠损伤7.神经损伤8.骨盆兜带悬吊牵引护理9.体位和活动第四十六章关节脱位病人的护理第一节概述骨的关节面失去正常的对合关系，称关节脱位（dislocation）（俗称脱臼），失去部分正常的对合关系，称关节半脱位（subluxation）。 关节脱位以损伤性脱位最多见，多发生于青壮年、儿童，老年人较少见。 上肢关节脱位多于下肢关节脱位。 好发部位肩关节、肘关节、髋关节。 病因与分类（一）按发生脱位的原因分类 1、创伤性脱位 2、先天性脱位 3、病理性脱位 4、习惯性脱位（二）按脱位后的时间分类 1、新鲜脱位 2、陈旧性脱位（三）按脱位后关节腔是否与外界相通分为1.闭合性脱位2.开放性脱位关节脱位中以肩关节脱位最为多见，其次为踝、肘、髋关节等。 临床表现 1、脱位的一般症状关节疼痛、肿胀、瘀血斑、局部压痛及关节功能丧失等。 2、脱位的特有体征 （1）畸形脱位后关节处明显畸形，移位的关节端可在异常位置摸到，肢体可变长或缩短。 如肩关节脱位后方肩畸形，肩峰突出，患肢较对侧长，Dugas征阳性，肘关节脱位后的肘部变粗，上肢变短，肘后凹陷，鹰嘴后突明显，肘关节处于半伸直位，以健手托住患侧前臂，被动运动时伸不直肘。 髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。 （2）弹性固定由于脱位关节面失去正常的对合关系，关节周围韧带及肌肉牵拉，关节囊的牵制，使患肢固定在异常的位置，被动活动时感到弹性抗力。 （3）关节盂空虚触诊发现关节盂空虚，在邻近可触及移位的骨端。 处理原则治疗原则 1、复位以手法复位为主，时间越早，复位越容易，效果也越好。 脱位超过3周，关节腔被肉芽和瘢痕组织充填，关节周围组织挛缩、粘连、手法复位难以成功。 2、固定复位后将关节固定于稳定位置23周，使损伤的关节囊、韧带、肌肉等组织得以修复愈合。 固定的时间根据个体的脱位情况而定，太长易发生关节僵硬，太短则损伤的关节囊达不到修复，容易形成习惯性脱位。 陈旧性脱位手法复位后，固定时间应适当延长。 3、功能锻炼在固定期间，要进行关节周围肌肉的舒缩活动和患肢其他未固定关节的主动活动。 解除固定后逐渐加大受伤关节活动范围，同时配合热敷、理疗、中药烫洗等，促使关节功能恢复。 不可粗暴扳拉肢体，以免增加损伤，继发骨化性肌炎等。 【护理诊断/问题】 1、疼痛与关节脱位，局部软组织受损有关。 2、焦虑与疼痛有关 3、皮肤完整性受损与使用石膏、夹板有关 4、有废用综合征的危险与患肢制动缺乏功能锻炼有关。 【护理目标】1.病人疼痛症状逐渐减轻直至消失2.病人的关节活动能力和舒适度得到改善3.病人未出现血管、神经损伤，若发生能被及时发现和处理4.病人皮肤完整，未出现压疮护理措施（一）疼痛护理（二）协助医师尽早复位（三）保持有效的固定（四）病情观察（五）维护皮肤的完整性（六）指导功能锻炼（七）健康教育第二节肩关节脱位 一、成人肩关节脱位肩关节是全身活动范围最大的关节，肩关节结构不稳定，肩盂面积小而浅，肱骨头呈半球形，相对大而圆，其关节囊松弛，周围韧带较薄弱，关节活动范围又大，容易发生肩关节脱位（dislocation ofthe shoulderjoint）。 病因与分类多由间暴力引起，当身体侧位跌倒，上肢呈外展、外旋位，手或肘部着地，使肱骨头冲破关节囊。 另一种情况，病人向后跌倒时，肱骨后方撞击于硬物上，肱骨头受到肩峰的阻挡，在为杠杆的支点，迫使肱骨头向前下方脱出。 临床表现 1、外伤史。 2、症状患处疼痛、肿胀、功能障碍，肩关节不敢活动。 3、外观呈方肩畸形，由于肱骨头脱出，原关节处空虚，肩峰突出，失去浑圆的轮廓而呈方肩。 肩关节脱位后，患肢轻度外展不敢活动，以健手托患侧前臂，头和身体向患侧倾斜。 4、Dugas征阳性，在正常情况下将手搭到对侧肩部，其肘部可贴近胸壁。 有脱位时，将手掌搭到健侧肩部时，肘部不能贴近胸壁，或将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，称Dugas征阳性。 处理原则一般采用局部麻醉，进行手法复位，三角巾悬吊以及功能锻炼，极少需要手术治疗。 1、手法复位常用的复位方法有以下2种 （1）Hippocrates法或称手牵足蹬法。 （2）Kocher法或称牵引回旋复位法。 2、复位后处理单纯肩关节脱位用三角巾悬吊上肢，肘关节屈曲90，腋窝处垫棉垫。 关节囊破损明显，或仍有肩半脱位，宜采用搭健肩位胸肱绷带固定，以防外旋和外展，一般固定3周。 避免过早去除外固定，否则损伤的关节囊修复不良，容易导致习惯性脱位的发生。 3、功能锻炼固定后，疼痛、肿胀减轻，可指导病人健侧缓慢推动患肢外展与内收活动，活动的范围以不引起患肩疼痛为限。 固定期须活动腕部与手指，解除固定后，鼓励病人主动进行肩关节各方向活动的锻炼。 3周后，指导病人进行弯腰、垂臂、甩肩锻炼。 具体方法病人弯腰90，患肢自然下垂，以肩为顶点作圆锥形环转，范围由小到大。 4周后，指导病人作手指爬墙外展、爬墙上举、滑车带臂上举、举手摸顶锻炼，使肩关节功能完全恢复。 二、小儿肘关节脱位小儿肘关节脱位（dislocation ofthe elbow）并不少见，发病率仅次于肩关节。 病因与分类多数由间接暴力所致，跌倒时上臂伸直，手掌着地，暴力传递至尺、桡骨上端，使尺桡骨近端脱向肱骨远端后方，即肘关节后脱位。 如肘关节从后方受到直接暴力作用，可产生尺骨鹰嘴骨折和肘关节前脱位，较少见。 临床表现与诊断要点 1、外伤史，以跌倒手掌撑地最常见。 2、症状肘部变粗，上肢变短，肘后可摸到凹陷，鹰嘴后突显著。 肘部疼痛、肿胀，关节功能障碍。 3、肘关节弹性固定于半伸直位，约45。 以健手托住患侧前臂，被动运动时伸不直肘。 脱位后,肿胀明显,易压迫压迫神经、血管，后脱位时，可合并正中神经或尺神经损伤，偶尔可损伤肱动脉。 正中神经损伤表现为拇指、示指、中指的感觉迟钝或消失，不能屈曲，拇指不能外展和对掌，形成典型的“猿手”畸形。 尺神经损伤主要表现为手部尺侧皮肤感觉消失，小鱼际肌及骨间肌萎缩，掌指关节过伸，拇指不能内收，其他四指不能外展及内收，呈“爪状手”畸形。 动脉受压可出现患肢血液循环障碍，主要表现为患肢苍白、发冷、大动脉搏动减弱或消失等。 处理原则 1、麻醉肘关节腔内作局部麻醉。 2、手法复位肘关节后脱位的复位，病人取坐位或低卧位，助手握患肢上臂向近端牵引，术者一手握肘部，用拇指在肘前推挤肱骨下端向后方，余指在肘后将鹰嘴拉向前方，在持续牵引同时屈曲肘关节，即能复位。 3、固定复位后用长臂石膏托固定肘关节于屈曲90位，前臂用三角巾悬吊，固定3周。 4、功能锻炼在固定期间即开始肌肉的伸缩锻炼，并活动各手指与肩、腕关节。 解除固定后应尽早练习肘关节屈、伸和前臂旋转活动。 但应注意，强行屈伸关节不仅无法达到预期恢复功能的目的，反而可演变成骨化性肌炎，使关节丧失功能。 第三节肘关节脱位肘关节脱位的发病率仅次于肩关节脱位好发于1020岁青少年。 多为运动损伤【病因与分类】病因多由间接暴力所致分类后脱位、侧方脱位和前脱位【临床表现】症状疼痛、肿胀、活动受限体征肘部变粗后突，前臂短缩【处理原则】1.复位手法复位、失败者切开复位2.固定长臂石膏固定、屈肘90三角巾悬吊固定23周3.功能锻炼从腕关节和手指关节开始，解除固定后作肘关节锻炼第四节髋关节脱位髋关节脱位（dislocation ofthe hip）往往由强大暴力引起，因为髋关节是杵臼关节，髋臼深而大，周围又有坚强韧带与强壮的肌群。 根据脱位后股骨头的位置，分成前脱位、后脱位和中心脱位，以后脱位最常见，占全部髋关节脱位的85%90%，下面仅述后脱位。 髋关节后脱位多由间接暴力引起，当髋关节屈曲、或屈曲内收时，暴力从膝部向髋部冲击，使股骨头穿出后关节囊。 或弯腰工作时，重物砸于腰骶部，也可使股骨头向后冲破关节囊而形成脱位。 【临床表现与诊断要点】 1、明显外伤史。 2、髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形，伤肢缩短，有弹性固定。 髋部疼痛，关节功能障碍。 被动活动时引起剧痛。 3、臀部可能触及脱位的股骨头。 4、大转子上移。 可合并坐骨神经损伤，大多为挫伤，主要原因为股骨头压迫。 表现为大腿后侧、小腿后侧及外侧和足部感觉消失，膝关节的屈肌，小腿和足部全部肌瘫痪，足部出现神经营养性改变。 【处理原则】 1、麻醉全身麻醉或椎管内麻醉。 2、手部复位 （1）Allis法即提拉法 （2）Bigelow法即问号法或称旋转法。 3、固定复位后用持续皮牵引固定患肢于外展中立位，皮肤牵引2-3周。 在此期间不能作盘腿、并腿等动作，以防髋关节再次脱位。 以后开始活动关节，4周后扶双拐下地活动。 3个月内患肢不负重，以免发生股骨头缺血坏死。 4、功能锻炼复位固定后行双上肢及患肢踝关节的活动。 3日后进行抬臀练习，去除牵引后指导患者用双拐练习步行。 第四十七章颈肩痛和腰腿痛病人的护理颈肩痛和腰腿痛是临床常见的一组症状，其病因复杂，以慢性损伤和退行性变引起者居多。 颈肩痛是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有上肢痛或颈脊髓损伤症状。 腰腿痛是临床上一组常见的症状，它是指下腰、腰骶、骶髂和臀部等处的疼痛，可伴有一侧或双侧下肢痛和马尾神经症状。 可由多类多种疾病引起。 第一节颈肩痛颈肩痛主要痛点在颈部及肩关节周围，常见疾病为颈椎病、肩周炎 一、颈椎病解剖生理概要【病因】1.颈椎间盘退行性变2.损伤急性损伤可诱发或加重因颈椎退行性变引起的临床症状和体征。 慢性损伤可加速本病的发展过程，使症状提前发生。 3.先天性或发育性颈椎管狭窄【分类与发病机制】1.神经根型2.椎动脉型3.交感神经型【临床表现】由于颈椎退行性变的程度、部位不同，压迫或刺激脊髓、神经、血管的表现也多种多样，所以根据受压或刺激的组织不同，临床上将颈椎病分为以下四种类型也可有复合型。 (一)神经根型颈椎病 (二)脊髓型颈椎病 (三)椎动脉型颈椎病 (四)交感神经型颈椎病【处理原则】 (一)非手术治疗原则是祛除压迫因素，消炎止痛，恢复颈椎的稳定性。 可根据病情选择适宜的方法1颌枕带牵引2颈托和围领3推拿按摩4.理疗5.自我保健6.药物治疗（二)手术治疗切除突出的椎间盘、椎体后方及钩椎关节骨赘、椎板，或做椎板成形术，以解除对脊髓、神经和椎动脉的压迫。 适合于诊断明确、经非手术治疗无效、反复发作或脊髓性颈椎病压迫症状进行性加重者。 手术方法分前路、前外侧及后路手术三种。 【常见护理诊断/问题】1.低效性呼吸型态与颈髓水肿、植骨块脱落或术后颈部水肿有关。 2.有受伤害的危险与肢体无力及眩晕有关。 3.潜在并发症术后出血、脊髓神经损伤。 4.躯体活动障碍与颈肩痛及活动受限有关。 【护理措施】 (一)术前护理1心理护理2缓解疼痛3术前训练 (1)颈椎前路手术的病人，术前应进行气管、食管推移训练，以适应术中牵拉气管、食管的操作。 指导病人用24指在颈部皮外插入预备作切口一侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处，持续地向非手术侧推移。 开始为每次1020分钟，以后逐渐增至每次3060分钟，训练35天，使气管推至中线一侧。 (2)后路手术的病人，因手术中俯卧位时间较长，易引起呼吸受阻，术前应指导俯卧位训练，以适应术中体位。 开始每次为3040分钟，以后逐渐增至3-4小时。 4功能锻炼颈部锻炼根据病情，可作前屈、后伸、侧屈，侧转活动。 活动时注意配合呼吸，缓慢进行。 (二)术后护理1保持颈部制动行植骨固定椎体融合的病人，应注意颈部的固定制动。 在病人术后搬运时，用围领固定颈部，由专人护送。 回病房后，取平卧位，颈部稍前屈，两侧颈肩部置沙袋以固定头部。 指导病人在咳嗽、打喷嚏时用手轻按颈前部。 术后1周，行头颈胸石膏或支具固定。 2密切观察脸色及呼吸状况前路手术中反复牵拉气管且持续时间较长，易使气管粘膜受损水肿，引起呼吸困难；多发生于术后13日内，一旦病人出现呼吸费力，张口状急迫呼吸，应答迟缓、口唇发绀等症状，应立即通知医师，作好气管切开及再次手术准备。 因此，颈椎手术病人床旁应常规准备气管切开包。 3观察伤口出血颈椎前路手术常因骨面渗血或术中止血不完善而引起伤口出血。 当出血量大、引流不畅时，可压迫气管，导致呼吸困难甚至危及生命。 因此术后应注意观察血压观察伤口敷料保持引流通畅观察颈部有无肿胀4并发症的预防和护理常见并发症有切口感染、肺部感染、压疮等，按医嘱合理应用抗生素，勤翻身，保持床面整洁、干燥。 （三）健康教育 二、肩关节周围炎肩关节周炎(scapulohumeral periarthritis)是肩关节囊、滑囊、肌腱及肩周肌的慢性损伤性炎症。 我国常称肩周炎，俗称凝肩(冻结肩)多发于50岁左右，女性多于男性。 【病因】1.肩关节周围病变肩关节周围软组织劳损或退变、肩关节急性创伤、肩部活动减少2.肩外疾病颈椎源性肩周炎、冠心病【临床表现】 (一)症状早期，肩部疼痛，逐渐加重，可放射至颈部和上臂中部，夜间明显，影响睡眠。 后期，肩关节僵硬，逐渐发展，直至各个方向均不能活动。 (二)体征肩部肌肉萎缩（三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛），有广泛压痛；肩关节活动受限，以外展、外旋、后伸受限最明显。 处理原则主要非手术治疗1局部牵拉训练早期被动肩关节牵拉训练，恢复关节活动度；2理疗法局部热疗。 急性期肩部制动，温热疗法，后期坚持按计划自我锻炼，同时配合理疗及药物治疗。 3药物治疗口服非甾体类抗炎药减轻疼痛。 慢性期自我锻炼，配合理疗、针灸、推拿等缓解症状。 护理措施1肩关节功能锻炼肩周炎病人最有效的治疗方法是坚持功能锻炼，预防和解除粘连，改善局部血液循环。 常用的锻炼方法有爬墙外展、爬墙上举、弯腰垂臂旋转及滑车带臂上举等。 2日常生活能力训练随着肩关节活动范围的逐渐增加，指导病人进行日常生活能力训练，如穿衣、梳头、洗脸等。 第二节腰腿痛 一、概述腰腿痛是临床上一组常见的症状，它是指下腰、腰骶、骶髂和臀部等处的疼痛，可伴有一侧或双侧下肢痛和马尾神经症状。 可由多类多种疾病引起。 发病原因较多，临床分类方法亦多，大体归纳如下 1、急、慢性损伤腰部肌肉、筋、韧带、椎间小关节的急、慢性损伤，椎间盘损伤，脊柱骨折与脱位。 2、感染性疾病脊柱结核，化脓性脊柱炎，硬膜外感染等。 3、非感染性炎症如强直性脊椎炎，致密性骶髂关节炎。 4、退行性疾病脊椎骨质疏松症，腰椎管狭窄症等。 5、功能性缺陷如姿势性脊柱侧凸、驼背。 6、结构性缺陷如腰椎横突肥大，腰椎骶化，椎弓崩裂，椎体滑脱。 7、肿瘤原发或转移性骨肿瘤，神经源肿瘤。 8、内脏疾病感应内科、外科、妇产科疾病都可以引起。 如肾结石、盆腔炎等。 9、其他如属代谢病的软骨病，属内分泌失调的甲状旁腺功能亢进症，神经官能症等。 其中，以损伤和退行性变所致者最多见，又以腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄最具代表性。 二、腰椎间盘突出症（herniation ofthe lumbarintervertebral disk）是指椎间盘变性、纤维环破裂和髓核组织突出刺激和压迫马尾神经或神经根所引起的一种综合征。 是腰腿痛最常见的原因之一，腰椎间盘突出症中以腰4 5、腰5骶1间隙发病率最高，约占90%96%，以2050岁为多发年龄，男性多于女性。 【病因】1椎间盘退行性变是基本因素一般认为15岁青少年已发生椎间盘退行性变。 随年龄增长，髓核水分减少，弹性降低，椎间盘变薄，软骨板囊性变，退行性变是腰椎间盘突出的基本因素。 2损伤积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。 积累伤力中，反复弯腰、扭转等动作最易引起椎间盘损伤。 腰部急性损伤也可造成椎间盘突出。 3.遗传因素有色人种发生率较低，小于20岁的青少年病人中约32%有阳性家庭史。 4.妊娠妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又较平时承受更大的重力，增加了椎间盘损伤的机会。 【临床表现】（一）症状 1、腰痛是大多数本症患者最先出现的症状，发生率约90%。 由于髓核突出压迫纤维环外层及后纵韧带刺激窦椎神经纤维所致，故早期仅有腰痛，常表现为急性剧痛或慢性隐痛。 增加腹压时加重。 当髓核突破纤维环和后纵韧带，腰痛反而减轻。 2、坐骨神经痛坐骨神经由胫神经和腓总神经组成，分别起自腰 4、5和骶13的前后股，包围在一个结缔组织鞘中。 绝大部分患者是腰4 5、腰5骶1间盘突出，故会发生坐骨神经痛，疼痛从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧，直至足背或外侧放射，并伴麻木感。 可因咳嗽、大便或打喷嚏时腹压增高，而使疼痛加剧。 3、马尾神经受压向正后方突出的髓核或脱垂游离的椎间盘组织可压迫马尾神经，引起双侧大小腿、足跟后侧及会阴部感觉迟钝。 大、小便功能障碍。 （二）体征 1、腰椎侧凸是一种减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。 是腰椎缓解神经根受压，减轻疼痛的姿势性代偿畸形。 如髓核突出在神经根外侧，上身向健侧弯曲，腰椎凸向患侧，可松弛受压的神经根，髓核突出在神经根内侧，上身向患侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛。 如神经根与脱出的髓核已有粘连，则无论腰椎凸向何侧均不能缓解疼痛。 2、腰部活动受限几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限，以前屈受限最明显，是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张之故。 3、压痛、叩痛89%患者在相应的病变间隙有压痛，棘突旁侧1cm处有深压痛、叩痛，并可引起下肢放射痛。 约有1/3患者腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。 4、直腿抬高试验及加强试验阳性患者仰卧、伸膝、被动抬高患肢，正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高在60以内，即出现放射痛，称直腿抬高试验阳性。 缓缓放下患肢，待放射痛消失，再被动背伸踝关节，如出现坐骨神经痛，称为加强试验阳性。 主要系神经根受压或粘连使活动范围减少可消失，坐骨神经受牵拉所致。 若下肢与床之间的角度30，为强阳性，在3060之间，为中阳性；在6090之间，为弱阳性。 5、神经系统表现感觉、肌力、腱反射改变腰5神经根受损时，小腿前外侧及足背内侧痛觉、触觉减退，拇趾背伸力减弱。 骶1神经根受损时，外踝附近及足外侧痛觉、触觉减退，踝反射减弱或消失。 【处理原则】（一）非手术疗法多数初次发作，症状较轻的病人可