我思故我在-神经重症的科学方法论.ppt

我思故我在 神经重症的科学方法论 我思故我在CogitoErgoSum CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU 神经外科与重症医学源远流长 WalterEdwardDandycreatedthefirstICUintheworld 03beds Boston 1926 今天的神经外科 今天的神经重症 特急特重 分秒之中决定生命存无问题 涉及多系统器官功能 情况复杂 牵一发而动全身 神经外科危重症特点 神经重症的四个 点 拐点重点时间点平衡点 case 动脉瘤栓塞脑室外引流 重点 时间点 拐点 平衡点 矛盾焦点 脑血管痉挛和神经源性肺水肿 治疗策略 重点 脑保护时间点 脑血管痉挛期和阶段性允许肺水肿拐点 密切监测寻找拐点 脑血管痉挛 肺水肿平衡点 追求氧供和氧需的平衡 治疗措施 脑室穿刺引流血性脑脊液 降低ICP 减少血液刺激TCD动态监测脑血管痉挛 增加尼莫同剂量 控制脑血管痉挛机械通气 增加PEEP和FiO2 间断纯氧qid 小潮气量 间断肺复张Picco监测循环CO和肺水EVLW谨慎坚定扩容 增加胶体渗透压至24 25mmHg 输血使Hb达12g HCT保持30 左右 增加脑氧输送 逆行颈内静脉置管 监测SvjO2镇静镇痛 间断唤醒 观察意识和神经系统体征 BIS监测脑电活动趋势 评估镇静和3H效果 动态复查CT 了解颅内情况 强化护理和抗生素保护 联合肠内外营养 坚持 等待 阶段性允许肺水肿 期待脑血管痉挛期平稳度过 血管痉挛扩容治疗下丘脑受损镇静脑缺血 偏瘫CTPICCOBIS肺水肿呼吸机辅助 脱水治疗 动脉瘤 蛛网膜下腔出血 降低代谢 镇静和体温控制 CASE 9天后TCD监测显示脑血管痉挛缓解 脑血管自主调节功能恢复 开始脱水 逐步减低呼吸支持10天后停镇静 脱机拔管 2周后 病人的治疗中充满了矛盾 每个方面的临界值又很小 几乎没有空间让你可以左右摇摆 治疗的准确性要求很高 所以才需要有多种监测工具 多个指标 协同判断 小心翼翼地行走在两端之间 道就是自然法则 这种自然法则在中国的文化传统中 被理论化为一个天人感应的庞大的复杂系统 在这一系统中 天体运行 四季递换 人间伦理 政府组织以至人身生理 心理 都是一个个严整的系统 各系统之间 秩序井然 层层套叠 彼此相关 动一发而牵全身 常态是各系统的均衡 也就是阴阳五行的均衡 老子曰 人法地 地法天 天法道 道法自然 整体自洽理念人是一个具有有力的调节机制以保持生命稳定的整体 本质就是在人体调节系统之外再增加一个由医生主导的和内稳态耦合的自相关系统 目的是向医生揭示 当医生面对病人时 不是在治病 而是在调节一个有自我恢复能力的特大自组织系统 境界医生除了精通专业外 还必须掌握调节自组织系统的知识和艺术 达到可以自我写诗 autopoiesis 的境界 整体自洽 ICU的发展趋势之信息化 去伪存真 去粗取精 全面分析 正确决策 当我们用哲学及科学方法论去分析我们的病情 就会发现原本复杂的现象变得简单 原本纷乱的病情显得清晰 原本束手无措的时候就会找到方向 原本心绪凌乱的时候就会变得自信 随着学习的深入 在我们的面前正展现出一片比天空更大的景象 有一种比海洋更大的景象 这便是天空 有一种比天空更大的景象 这便是人的内心活动 雨果种 Startbydoingwhat snecessary thendowhat spossible andsuddenlyyouaredoingtheimpossible St FrancisofAssisi一开始做一些必须做的事情 接着做有可能的事情 然后你就会突然发现自己正在做不可能的事情 圣方济各 CogitoErgoSu