职业安全与锐器伤培训.ppt

医务人员职业安全与锐器伤防护 医院感染管理科2011 1 主要内容 医务人员面临的职业风险标准预防与基于传播途径的隔离防护锐器伤危险因素血源性职业暴露防护措施 医务人员职业危害 生物性化学性物理性心理危害其他危害因子 3 美国职业安全卫生署 OSHA 其暴露途径包括 直接接触 directcontact 间接接触 indirectcontact 飞沫接触 dropletcontact 空气传播 airbornetransmission 共同媒介物传播 commonvehicletransmission 医疗机构最主要的生物性危害为感染 血源性病原体职业接触防护导则 2008 职业接触Occupationalexposure指劳动者在从事职业活动中 通过眼 口 鼻及其他粘膜 破损皮肤或非胃肠道 通过针刺 咬伤 擦伤和割伤等途径穿透皮肤或粘膜屏障 接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质的状态 血源性病原体Bloodbornepathogen指存在于血液和某些体液中的能引起人体疾病的病原微生物 例如乙型肝炎病毒 HBV 丙型肝炎病毒 HCV 和艾滋病病毒 HIV 等 职业暴露的类型 医疗锐器伤 注射器针头 头皮针 套管针 缝合针 血糖针 手术刀 粘膜暴露 眼睛 伤口 粘膜 医务人员所面对的风险 艾滋病感染人数超过100万人性病每年递增15 活动性肺结核病人约600万人其中传染性肺结核病人200万人乙型肝炎病毒感染率达我国人口的10 丙型肝炎 3800万 90年代以后呈上升趋势 感染率约为 背景数据 美国CDC资料显示 138例医务人员因职业性暴露感染HIV或AIDS 1985 2001 USA HIV感染者的各种体液 血液 精液 唾液 宫颈分泌物 CSF 眼泪 乳汁 尿液 均可分离到HIV 主要通过精液 宫颈分泌物 血液传播 其他体液浓度极低 不具传染性 无症状HIV感染者有传染性 潜伏期较长 平均8 10年 窗口期的感染者有传染性 住院病人血源性病原体流行状况 美国一家大学医院普外科 709例手术 血源性病原体 38 142 373 肝功能异常 粒细胞低下 静脉吸毒 自愿检测者 HIV26 HBV4 HCV35 HCV HIV17 WeissetalAnnSurg2005 241 803 7 SHEA 美国医疗保健流行病学协会 所有患者的血液与可能含有血液的体液成分 如脑脊液 腹水 羊水 胸水 关节腔滑液 心包积液 精液 阴道分泌物以及其他血液污染的体液成分 均应被视为血源性病原体潜在的传染源 所有医务工作者均应遵守标准预防的规范 强调采用合理的感染控制措施 尽可能减少医务人员以及患者暴露于血液等标本的几率 尽可能避免医患之间的血液传递 SHEA建议 医疗机构应确保医学生以及接受培训人员充分了解临床处置患者相关血源性感染的风险 A III 除非存在相关禁忌症 所有可能暴露于血液标本的卫生工作者都应接受乙肝疫苗接种 A I 所有卫生工作者都应明确其HBV感染情况 完成HBV疫苗接种后1 6个月应检测抗HBs抗体情况 A III 自1982年疫苗问世 USA的乙肝职业暴露降低了95 2001 1997 54例职业感染HIV病例 3例职业感染HIV病例 1例可能职业感染HIV病例 美国针刺伤防护发展历程 54例职业感染HIV病例 2000年11月6日美国通过了 针刺安全和预防 政策在美国保护医务人员避免血源性病原体暴露中的作用 安全产品承担关键角色 AIDS HIV让美国感控改变很多 AIDS HIV发病率高不能对每个病人常规检测 人权 费时 对每个所接待的病人均要假设为AIDS HIV血液 分泌物和体液接触戴手套高度重视防止利器损伤 我国HIV流行现状 2009年底前 1985年报告首例截至2009年底报告HIV AIDS例数326 000AIDS病例107 000死亡病例54 0002009年报告新感染数HIV AIDS48 000AIDS病例20 000死亡病例12 0002009年HIV AIDS估计数HIV AIDS740 000平均HIV感染率0 05 HBV HCV和HIV感染后可以多年为无症状携带状态 不要认为只有在血液中检测到病原体的个体才具有传染性 很可能 一个被感染的人看上去和健康人一样 10 15 AIDS明确诊断85 90 HIV感染者未被诊断 表现轻微甚至症状全无 但已具有传染性 可以通过血液或其他体液传播病毒 标准预防 StandardPrecautions 在20世纪90年代中期 美国CDC提出了 标准预防 是针对所有医院中接受治疗的病人而采取的预防措施 不必考虑其诊断 目的在于尽最大可能来降低医务人员与病人之间 病人与病人之间微生物传播的危险性 起到了双向防护的作用 标准预防的概念 所有病人的血液 体液 分泌物 不包括汗液 破损的皮肤 黏膜均可能含有感染性因子 凡接触这些物质时均须采取预防感染措施 手卫生穿戴个人防护用品 PPE 标准预防的主要措施 手卫生 洗手和手消毒 戴手套 适时戴口罩 穿隔离衣 防护服 鞋套 医务人员的工作服 脸部及眼睛有可能被血液 体液 分泌物等物质喷溅到时 应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩 防护眼镜或者面罩 穿隔离衣或围裙 处理所有的锐器时应当特别注意 防止被刺伤 对病人用后的医疗器械 器具应当采取正确的消毒措施 手卫生 控制感染最有效 最方便 最经济的方法 WHO关于手卫生 洗手或手消毒 的六个指征 1 接触病人前后2 摘除手套后3 进行侵入性操作前4 接触病人体液 排泄物 粘膜 破损的皮肤或者伤口敷料后5 从病人脏的身体部位到干净的身体部位6 直接接触接近病人的无生物物体 包括医疗器械 后酒精类手消毒液是卫生保健的标准 如果没有明显的污染 可用酒精擦手液替代洗手 除外CD norovirus anthrax You vegotthewholeworldinyourhands PLEASEWASHTHEMNOW 第一步掌心相对 手指并拢相互摩擦 第二步手心对手背沿指缝相互搓擦 第三步掌心相对 双手交叉沿指缝相互摩擦 第四步双手指交锁 指背在对侧掌心 第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦 交换进行 第六步指尖在对侧掌心前后擦洗 六步洗手法 手频繁接触的物体表面 是高度危险的 Hightouchedsurfaces 环境卫生学监测 一 2月份 对ICU物体表面监测 共采集20个样本 血平板阳性率100 10万cfu 3个 1万cfu 2个 1千cfu 3个 5百cfu 4个 ESBL阳性率50 10 20 鲍曼不动杆菌阳性率40 8 20 二 3月 4月份 对ICU环境监测 鲍曼不动杆菌阳性 2名护工阿姨手洋葱假单胞菌阳性 1呼吸机送气口 1名护工阿姨手 ICU大门把手 易感染的手接触表面 Firstcleaning thendisinfection ifappropriate ICU中 容易被污染的物表 温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板 旋钮生命监测仪面板 旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘 鼠标电话 呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器 热点 关注频繁手接触物体表面的去污染 标准预防措施 个人防护用具 防护帽防护服口罩 N 95口罩手套护目镜 面罩鞋套 防水鞋 保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品 2020 2 29 如何正确佩戴手套 暴露于血液 体液 分泌物 排泄物 黏膜 有破损的皮肤 及其污染的物品时严重污染时需要更换手套一次性手套不可重复使用皮肤有破损时 建议戴2副手套脱去手套后要马上洗手或手消毒 新手套4 破损率 使用手套不能替代手部清洁 除了在护理患者不得已 不得接触环境物表 如何正确选择口罩 N95口罩 医用防护口罩 过滤95 颗粒 对病毒有阻隔作用 应用 空气隔离 能阻止经空气传播的直径 5 m感染因子或近距离 1m 接触经飞沫传播的疾病佩戴的口罩 用于结核 水痘 麻疹等 外科口罩 阻隔90 颗粒应用 飞沫隔离 能阻止血液 体液和飞溅物传播的疾病 医护人员在有创操作过程中佩带的口罩 外层体液阻隔 中层微粒吸附 内层吸潮棉纱口罩 防病毒过滤效果只有20 30 一次性外科口罩佩戴方法 每次使用口罩时 需做密合度检查 将口罩放在掌心 鼻片部份朝向指尖 使固定带自然下垂 将口罩贴紧于口鼻上方 将上方固定带越过头顶 使其固定于头部上方 将下方固定带越过头顶 固定于两耳下之颈后位置 使用双手压紧鼻片两侧 使与鼻部契合 如仅以单手压紧鼻片 可能使口罩过滤之效能降低 1 2 3 4 5 6 PPE 护目镜 面罩 防止患者的血液 体液等具有感染性物质溅到人体眼部 面部的用品 基于传播途径的预防 基于传播途径的预防 是针对有传染性或疑有传染性的患者或有重要流行病学意义的病原菌感染的预防 需要高于标准防护来阻断其传播 空气隔离 飞沫隔离和接触隔离可以联合为有多重途径传播的感染性疾病的隔离 空气隔离 间接传染飞沫核 dropletnuclei 直径1 5 m飞沫核能长时间悬浮并传播至远处麻疹 SARS 水痘与肺结核等措施 负压病房通风N95口罩 飞沫隔离 直接接触传染感染性飞沫 droplet 直径 5 m 离飞沫产生者1m以内的人可能会暴露到感染性飞沫流感病毒 鼻病毒 腺病毒及呼吸道融合病毒病毒性腮腺炎 流行性脑脊髓膜炎等措施 咳嗽卫生 coughhygiene 外科口罩社交距离 WHO 医务人员为急性发热性呼吸道疾病患者提供医疗服务时 环境或操作手卫生手套隔离衣外科口罩N95口罩眼部防护接诊 体检 分诊 整体护理 血标本收集 雾化治疗 痰标本收集 气管插管 发热门诊 感染控制措施 与患者有任何直接密切接触 在接触前后使用外科口罩 并执行手卫生措施 需要进行复苏术 气管插管和吸痰等 与传染性分泌物 飞沫和微小气溶胶的接触可能会增加 需戴N95口罩 同时还需要手套 防护服及眼部防护措施 接触隔离 目的 减少通过直接或间接接触传播的微生物 措施 有条件病人住单间或同病种住一间 工作人员应戴手套 接触时穿隔离衣 接触前后或离开病房时洗手 限制病人户外活动 适当的环境和器械清洁 消毒和灭菌 适用于 肠道感染 多重耐药菌感染 皮肤感染等 呼吸道定植 肺部感染 血源性感染 尿路感染 伤口的定植和感染 皮肤的定植 感染 定植 部位 耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加 抗生素选择性压力 耐药菌传播增加 通过医护人员尤其手的接触 细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播 以及随后通过宿主病人的转移 耐药菌在医院间甚至社区进行传播 哪些多重耐药菌需要隔离 甲氧西林耐药金葡菌 MRSA 万古霉素耐药肠球菌 VRE 和金葡菌 VRSA 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 肠杆菌科细菌高产头孢菌素酶 AmpC酶 的阴沟肠杆菌碳青霉烯类抗生素耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌碳青霉烯类抗生素耐药的肺炎克雷伯菌 KPCIMPNDM 1 医务人员职业危害锐器损伤 锐器伤案例 某院一位年轻外科医生 做手术时不幸被手术刀片划伤食指 几年后体检发现 大三阳 某院医生给一丙肝患者进行血气分析 不慎被沾有病人血液的针头刺伤 第三个月出现肝炎症状 感染了丙肝病毒 某院妇产科主任因全身发黄 乏力等去查体 结果是大三阳且转氨酶高达1300多 诊断暴发性肝炎 事后回忆 发病前曾为一大三阳病妇手术时 被针刺伤过 当时未在意 没做任何处理 针刺伤发生后的损失 个人可能的损失担心暴露后的结果 预防用药的毒副作用职业生涯是否终止医院损失职业暴露的处置费用 500 3000仅外科相关的锐器伤花费 103 million 受伤者离岗损失公众舆论受伤者的起诉赔付 针刺伤发生后经济成本核算 按国际标准计算模式 费用包括 检验费用 暴露源 暴露者 预防治疗费用免疫接种费用误工减产费用心理咨询费用相关工作人员的劳动成本感染后的治疗生活成本诉讼费用中国每发生一例艾滋病职业暴露 医院的成本将是4 8万元不等 如果发生艾滋病感染 其治疗成本及诉讼成本将无法估量 在美国治疗成本是8 37万美元不等 医护人员针刺伤所面临的危险计算表 医务人员针刺伤后感染HBV HCV HIV的几率 病毒浓度感染几率 预防HBV1000 100 000 0006 0 30 0注射HBIG 有疫苗 HCV10 1000 0002 7 6 0无预防措施可推荐HIV10 10000 31无疫苗有预防性用药 锐器刺伤的现状1 医疗锐器如注射器针头 缝针 各种穿刺针 手术刀 剪刀等造成的皮肤损伤医务人员发生血源性感染最重要的传播途径我国数据 工作3年以内的医院新职工 医生和护士 锐器伤发生率高达95 66 而锐器伤后报告者仅占7 67 没有报告将导致职业暴露后不能获得有效的专业指导和相应的医学处理 对锐器伤的预后产生不利影响 锐器刺伤的现状2 所有医务人员均存在感染性疾病传播的潜在危险所有诊疗过程均具有潜在危险性 其中以锐器误伤最为常见针刺伤 刀割伤 其它锐器 锐器刺伤的现状3 美国锐器伤发生率每年384 000手术室 128 000 占全部的1 3 缝合针伤占51 手术刀片伤占14 WHO估计 全球每年12亿次注射量 其中10 为免疫接种 90 为治疗性注射有研究表明在一次性锐器误伤的调查中40 的受检者有过注射针头误伤史另一份国内护士的调查显示 96 被刺伤过 岳阳医院职业暴露情况 2006年 2010年 职业暴露情况小计登记暴露人数76锐器伤人数69非锐器伤人数7 职业暴露人员构成 2006年 2010年 职业人数构成护士3849 学生1925 医生1115 工勤68 医技23 小计76 2010年职业暴露预防用药及追踪产生费用 2009年锐器伤基线调查数据分析 医务人员常见的职业暴露原因 1 针刺 健康的医务人员患传染病80 90 是由针刺伤所致 被刺伤的医务人员中护士占80 2 切割 手术中传递剪刀及刀片3 直接接触 针尖和利器损伤发生的时间 使用前使用中使用后 丢弃前丢弃中不合适的废物处置 使用前损伤 非感染危险例如 抽完药物重新盖帽的针尖预防单手重新盖帽技术应用重新盖帽装置 使用中损伤原因 构成感染危险抽血或注射后 拔除针头静脉注射后 拔除带翼针头穿刺中 拔除导管芯转移血样到试管断开与针尖连接的静脉管路手术中传递刀片缝合中 使用后 丢弃前损伤 构成感染的危险使用后重新盖帽抽血或注射后从注射器上移去未盖帽的针头运输使用过得静脉输液器和未盖帽的注射器放置在床边的桌子 小车或托盘中的针头拆卸一次性注射器再利用使用后将针头弄弯或用剪断 丢弃过程中损伤 构成感染的危险性针头从装满利器的收集箱中突出针头丢弃在塑料袋中针头丢弃在满出来的锐利物收集器中针头丢弃在生活垃圾箱中 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则 试行 自2004年6月1日起实施 第二章预防第四条 对所有病人的血液 体液及被血液 体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质 第五条接触病源物质时 应当采取以下防护措施 有可能发生血液 体液飞溅到医务人员的面部时 医务人员应当戴手套 具有防渗透性能的口罩 防护眼镜 使用后的锐器应当直接放入耐刺 防渗漏的利器盒 或者利用针头处理设备进行安全处置 也可以使用具有安全性能的注射器 输液器等医用锐器 以防刺伤 禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套 禁止用手直接接触使用后的针头 刀片等锐器 职业暴露感染经血液传播疾病的特点 1 需要的血量非常少 如感染乙肝只需0 4毫微升2 感染经血液传播的疾病的途径 皮肤刺伤 皮肤接触 粘膜接触3 发生暴露后感染的几率 HBV6 30 HCV3 10 HIV0 2 0 5 4 国外研究证实 HBV感染率高于HIV感染率55倍 高于HCV38倍5 医务人员感染HBV是普通老百姓的5 6倍 预防锐器伤的原则 禁止手持针 刀片等锐利器具随意走动 禁止将缝合针 刀片 针头等锐利器具徒手传递 禁止将针头等锐利器具回套盖帽 使用者必须将用后的缝合针 刀片 针头等锐利器具直接投入专用锐器盒中 将输液导管与无针系统连接 医务人员避免意外事故方法 整个过程中应从容不迫 使用真空采血系统 如患者抵抗或慌张 可寻求帮助 洗手 带手套 在手术室中 使用消毒盘传递器械 不要直接传递 禁止将针头放置在床边 小车顶部 医务人员避免意外事故方法 使用后 应立即丢入锐器盒 应用重新盖帽装置 尖锐物收集箱应放在使用处 禁止双手重新盖帽 禁止用手移去注射器针头 WHO对安全注射的定义 1 对接受注射者无害DoesNoHarmtotheRecipient2 不使卫生保健人员因接触产生任何危险DoesNotExposetheHealthWorkertoAvoidableRisk3 注射器产生的废弃物不对社会构成危险DoesNotResultinWastethatputsOtherPeopleatRisk 职业暴露预防 去除伤害减少不必要的注射 使用无针系统工艺控制锐器使用后 保护装置启动 安全器具 工作实践控制防止重复盖帽 正确使用锐器收集器个人防护设备 PPE 疫苗接种眼罩 口罩 手套等 76 安全器具可以将针刺伤减少一半 血源性职业暴露报告处理 步骤1 局部紧急处理步骤2 报告与记录步骤3 暴露的评估步骤4 暴露后预防用药步骤5 暴露后随访 锐器刺伤处理及报告程序 接触后的应急处理用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤 用生理盐水冲洗被污染的粘膜 如有伤口 应当轻轻由近心端向远心端挤压 避免挤压伤口局部 尽可能挤出损伤处的血液 再用肥皂水和流动水进行冲洗 受伤部位的伤口冲洗后 应当用消毒液 如用70 酒精或者0 5 碘伏进行消毒 并包扎伤口 被接触的粘膜 应当反复用生理盐水冲洗干净 锐器刺伤处理及报告程序 报告科室负责人 医院感染管理部门填写锐器伤登记表进行暴露评估血清学检测 HBV HCV HIV采取阻断感染的措施 注射疫苗 药物治疗 追踪随访等提出改善意见 防刺伤教育等 职业接触后的评估 预防和随访 职业暴露后应遵循哪些处理原则 及时处理原则报告原则保密原则知情同意原则 1 血源性病原体有哪些 指存在于血液和某些体液中的能引起人体疾病的病原微生物 例如乙型肝炎病毒 HBV 丙型肝炎病毒 HCV 和艾滋病病毒 HIV 等 2 职业暴露的类型有哪2种 医疗锐器伤 注射器针头 头皮针 套管针 缝合针 血糖针 手术刀 粘膜暴露 眼睛 伤口 粘膜 3 HIV感染者传播途径 主要通过精液 宫颈分泌物 血液传播 4 标准预防的概念 所有病人的血液 体液 分泌物 不包括汗液 破损的皮肤 黏膜均可能含有感染性因子 凡接触这些物质时均须采取预防感染措施 手卫生穿戴个人防护用品 PPE 5 何时佩戴N95口罩 医用防护口罩 空气