2011年医疗质量管理方案.doc

关于印发2011年度医疗质量管理方案的通知各科室、各部门：现将2011年度医疗质量管理方案印发给你们,请认真遵照执行。二一一年三月二十一日2011年度医疗质量管理方案为进一步提高我院医疗质量，落实“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动各项指标，确保医疗质量和医疗安全，杜绝医疗事故的发生，根据无锡市医院医疗质量考评细则、无锡市二级医院评审标准及卫生部新颁发的病历书写规范和关于印发住院患者基础护理服务项目（试行）等三个规范的通知要求，结合市卫生局2010年度医疗质量暨“医院管理年”检查反馈意见和我院实际，逐步探索和实施部分单病种的临床路径管理，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，特制定本方案。一、控制目标（一）增强全员质量意识、法律意识、安全意识，牢固树立“以病人为中心，以质量为生命”和依法执业的观念。（二）严格执行医疗质量和医疗安全核心制度，以提高制度执行力为抓手，落实有效防范医疗风险的具体措施，及时发现医疗安全隐患，及时整改。（三）严格执行诊疗护理技术操作规范，严把环节质量关。尤其是加强对重点部门、重点人群、重要岗位、重点环节的管理，注重细节管理，杜绝医疗事故,最大限度减少医疗纠纷发生。（四）合理有效利用医疗资源，在重点专科探索和实施部分单病种临床路径管理，合理检查、合理用药、合理治疗，做到“优质、低耗、高效”。二、重点监控范围临床医疗、医技、护理、院感、药械、门诊。三、监控指标监控指标有服务质量、医疗质量、护理质量、医疗文书质量、安全管理、医院感染管理六个部分组成。其中服务质量包括有服务流程是否便捷、服务环境是否安全舒适、服务价格是否公正合理三个方面。（一）各科室严格执行岗位责任制，制定（或修订）和落实科室考核标准（医疗、医技考核标准由医务科制定；护理考核标准由护理部制定；院感考核标准由院感办制定），质量管理科负责督查和考评。（二）严格执行核心制度，执行率100%。包括首诊负责制、三级医师查房制度、疑难（大手术）病例讨论制度、死亡病例讨论制度、患者知情同意制度、手术分级管理制度、技术准入制度、分级护理制度、查对制度、消毒隔离制度、抗菌药物分级管理制度、各类报告制度、手术安全管理制度等。（三）严格按照卫生部新颁布的病历书写规范和江苏省病历书写规范（修订版）书写医疗文书，要求甲级病案率90%，无丙级病案，其他医疗文件书写合格率95%。（四）抗菌药物及生物制品使用规范合理，处方合格率95%。（五）各科室药品收入占医疗业务总收入比例控制在规定范围内。（六）大型检查及特殊用药规范，大型检查阳性率60%。（七）基础护理合格率90%，危重症护理合格率90%，急救物品完好率达100%。（八）医院感染发生率8%，住院病人监测率及医疗器械消毒灭菌合格率100%，无菌手术切口感染率0.5%。院内感染漏报率20%，抗菌药物使用者病原学送检率50%，抗菌药物使用率努力控制在60%以下。（九）开展新技术、新项目，科室提交安全性及可行性论证报告100%，并经医务科批准，有人员、技术和设备保障。（十）重点专科单病种质量控制与临床路径管理，按医务科制定的具体方案执行。（十一）严格血液安全管理，杜绝输血差错。住院病人输血前检查和谈话签字率100%，成分输血使用率85%，全血和成分输血适应症合格率90%。（十二）药品发放差错率0（十三）严格执行手术安全核查制度。麻醉前、手术前、手术后查对签字执行率100%。（十四）病人综合满意度90%。四、监管措施（一）环节监控1、科室自查：科室内部质量管理实行科主任负责制，科室质量管理小组、副主任医师及以上职称人员为本科室质量监控成员，每月对本科医疗护理质量逐项检查、指导，对照质量检查标准作出客观公正的自我评价，并作详细记录。2、部门检查：分管部门医务科、护理部、院感办、门诊部等职能部门定期检查，找出不足，纠正偏差。3、分组督查：质量管理科组织质量督查组（分医疗组、医技组、药械组、血液组、院感组、护理组、）不定期进行重点督查，每季度全面综合性检查。主要抽查病区、门急诊、医技、重点部门、窗口服务等科室，抽查内容以病历书写、安全管理、院感制度及核心制度执行、合理用药、血液管理等项目为主，随机进行。对检查中发现问题突出的科室进行跟踪检查和反复抽查。（二）终末监控科室质量管理小组、医院病案评审组每月分别对归档病历进行质量检查和打分，按无锡市医院病历质量考评办法执行；医务科、药械科每月对全院首位用药前三名开单医生的病历进行重点抽查，对医保、农合等反馈的不合理用药病历组织专家再次审核，确属不合理用药情况，将根据医院奖惩制度落实奖惩。五、效果评价与信息反馈（一）、各种形式的检查均以质量检查标准为评分标准，逐项打分，总分100分，考核成绩90分以下为不达标。科室成绩作为科主任、护士长工作考评内容之一。（二）、督查、抽查结果当场反馈，并做书面记录，各科、各部门针对存在的问题要认真讨论、分析、总结，制定有效的整改措施，质量管理科每季度下发质量简报，召开质量分析会，对全院医疗、护理、院感、门诊、药械、血液等检查情况做一次总结评价。质量简报由院领导班子成员传阅并通报各部门，对存在的突出问题提出整改意见，由分管部门落实整改。六、考评奖惩（一）、质量检查得分与职能部门工作