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普通高中学生综合素质评价表（ 年度 第 学期）姓名： 徐沟中学 高 级 班 学籍号：学业成就学习领域科目必修模块选修I模块学业水平考试模块数学分模块数学分语言与文学语文外语数学数学人文与社会思想政治历史地理科学物理化学生物技术信息技术通用技术艺术音乐美术体育与健康体育与健康综合实践活动课程名称主题或内容评价描述：学分研究性学习社区服务社会实践军训选修II课程名称评价描述：学分心理学分合计：必修共 学分选修I共 学分选修II共 学分综合素质评价分项评价内 容评价描述等 级道德品质与公民素养学习与创新交流与合作运动与健康审美与表现学生自我评价（综合描述）（列举突出事实和成果）科任教师评价（学科突出表现）班主任评价学校意见 校长签章： 学校公章： 年 月 日
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