肱骨近端移位骨折.ppt

LPHP治疗肱骨近端移位骨折 中南大学湘雅医院骨科廖前德教授 概要 肱骨近端骨折临床常见 发病率约占全身骨折4 5 近年来发病率日益增加 肱骨近端骨折多发生于老年人 常由跌倒引起 年轻人肱骨近端骨折多由高能量创伤引起 常存在多发伤 无移位或轻度的肱骨近端骨折 80 85 经非手术治疗的效果良好 15 20 为移位骨折 需手术治疗 肱骨近端解剖特点 肱骨近端分为4个基本解剖部分 肱骨头 大结节 小结节 肱骨干 其中大 小结节与肱骨头的交界部位为解剖颈 大 小结节与肱骨干的交界部位为外科颈 肌肉牵拉决定了骨折的移位方向 其中肱骨干常受胸大肌牵拉向内侧移位 大结节受小圆肌 岗上肌 岗下肌牵拉向后上方移位 肱骨头受抵止于小结节及头部的肩胛下肌牵拉向前侧旋转 肱骨近端解剖特点 肱骨头的主要供血血管旋肱前动脉的前外分支从旋肱前动脉分出 沿肱二头肌外侧行走 于结节间沟的外侧或者上方进入肱骨头 腋神经紧贴外科颈穿四边孔 位于肱盂关节下方 分类 AO分类A型 关节外骨折 有一骨折块 B型 关节外骨折 2 3骨折块 C型 关节内骨折 Neer分类 根据肱骨近端的四部分解剖结构 即大 小结节 肱骨头及干骺端 将骨折块的移位程度和成角大小 即移位 1cm 成角 45度 作为骨折分型的依据 现临床上已普遍采用 诊断 疼痛肿胀压痛骨折部位畸形上臂皮肤淤血不能活动肩关节检查有无血管神经损伤拍创伤系列x线片 必要时应行CT扫描和三维重建 治疗 保守治疗 前臂悬吊带固定4周 伤后1周即可进行轻微的肩关节运动以防其僵硬 随着骨折的愈合 根据医生的指导肩关节和肱骨可以进行进一步的功能锻炼 仅适用于Neer1型无移位或轻微移位的病例 手术治疗 手术方式的选择 闭合复位经皮克氏针固定张力带技术拉力螺钉T型钢板三叶草钢板髓内钉假体置换 传统方法的缺点 需进行广泛的软组织切开固定不准确不牢固易影响肱骨头血运体积较大易产生肩峰撞击危险 传统方法的缺点 髓内钉对肱骨头损伤较大 骨折断端离锁钉近固定困难 术中易损伤肩袖导致术后肩关节功能恢复不理想 LPHP肱骨近端锁定钢板 LPHP Lockingproximalhumeralplate 解剖形状设计 无需塑形角稳定性钢板 通过锁定螺钉的成角稳定性及其在肱骨头的三维分布 可牢固固定于肱骨近端缝合孔设计利于术中复位克氏针临时固定及粉碎骨折块的缝合固定 LPHP 内固定支架 保护骨膜 最大程度保护血运体积小 操作简单 手术创伤小 减少对软组织刺激 降低了肩峰撞击的危险支持微创技术应用 LPHP的适应症 二部分骨折中的肱骨外科颈骨折 所有的三部分骨折以及四部分骨折中的肱骨外科颈骨折伴大 小结节骨折尤其适用于骨质疏松病例 手术技术 体位 沙滩椅体位 患肩垫高入路 三角肌胸大肌入路 手术技术 显露头静脉予以保护确认二头肌长头腱及二头肌间沟位置 手术技术 显露骨折块 肱骨干的内旋和外旋可以协助显示骨折 复位 应用缝线临时穿过大小结节所附着的肩袖组织 撬拨复位肱骨头 通过缝线牵引结节进行临时复位 或用复位钳直接钳夹复位 克氏针对骨块予以临时固定 手术技术 复位满意后 根据干骺端的骨折情况选择合适长度的锁定钢板进行固定 钢板安放于肱骨大结节顶点下0 5cm 结节间沟后1cm 手术技术 修补肩袖植骨 注意事项 强调对三角肌前1 3纤维的保护 其为肩关节前屈的重要肌肉 可避免术后肩关节前屈无力 同时可维持较好的肩部外形 对于三部分骨折脱位 因大 或小 结节与肱骨头相连 复位时一定不要进行剥离 这对于保存肱骨头血供非常重要 四部分骨折 脱位 大小结节 骨干均与肱骨头失去联系 但常有关节囊相连 应注意保留 避免完全剥离 以期能保存部分血运 大小结节的复位固定是恢复肩袖功能的关键 注意事项 钢板放置过高术后有并发撞击症可能 放置偏前或偏后可导致远端与骨干贴敷不佳固定困难 应C型臂X线机确认骨块复位情况和钢板放置位置术中监测头端螺钉深度 打入过深可能穿透关节面 过浅可能导致后期松动和退钉术中对大小结节固定强度怀疑或伴有肩袖损伤时可再应用缝线将大小结节与钢板交叉缝合固定 注意事项 肱骨头的上半部分及大结节的后侧部分为骨质最强处 螺钉固定时应注意这一点 尽量避免内侧剥离及损伤二头肌间沟内的旋肱前动脉上升支以保护肱骨头血运 术后功能锻炼 术后第1天即开始被动功能锻炼 包括钟摆样运动以及被动前屈 外旋锻炼 在无痛的原则下逐渐恢复其活动范围 3周后开始增加被动内收 内旋锻炼 6周后X线片证实骨痂出现 骨折愈合后开始主动功能锻炼 可加强前屈 外旋 内旋 内收锻炼 3个月后开始力量锻炼并加强各方向的主 被动锻炼 功能评估 Neer评分方法 制定年代较久 有些情况不适合现在的医学发展 如其评分中疼痛部分所占权重太大美国肩肘外科医师评分 ASES 评分方法太过复杂Constant Murley评分 简单易用 目前在国内广泛应用简单肩关节功能问卷评分 SST 典型病例 并发症 常见并发症 骨折不愈合 肱骨头缺血坏死 螺钉穿出关节面 术中未获得良好的影像 学检查 螺钉或钢板移动 关节面软骨下骨的碎裂 创伤性关节炎 神经血管损伤 钢板螺钉松动断裂 复位不良 肩袖损伤 撞击综合征 关节僵硬 结论 LPHP是治疗肱骨近端移位骨折的有效治疗方式之一 尤其是对于骨质疏松的病例 但同时也存在一定的