南医大教案阴道炎盆腔炎精要课件

第十六章女性生殖系统炎症 第一节外阴及阴道炎症 概述 是妇科最常见疾病 各年龄组均可发病 外阴阴道与尿道 肛门相邻 局部潮湿 易受污染 生育年龄妇女性活动频繁 绝经后妇女及婴幼儿雌激素水平低 局部抵抗力下降 阴道正常菌群 正常阴道内有病原体寄居形成阴道正常菌群 革兰阳性需氧菌及兼性厌氧菌 乳杆菌 棒状杆菌 肠球菌 表皮葡萄球菌 革兰阴性需氧菌及兼性厌氧菌 加德纳菌 大肠埃希菌细菌 专性厌氧菌 消化球菌 类杆菌 支原体及假丝酵母菌 阴道生态系统及影响阴道生态平衡的因素 阴道与这些菌群之间形成生态平衡并不致病 雌激素 乳杆菌 阴道PH值维持阴道生态平衡 阴道自净作用 生理情况下 雌激素使阴道上皮增生变厚并富含糖原 增加对病原体的抵抗力 糖原在阴道乳杆菌的作用下分解为乳酸 维持阴道正常的酸性环境 PH3 8 4 4 抑制其他病原体生长 正常阴道菌群中 以产生过氧化氢的乳杆菌为优势菌 乳杆菌除维持阴道的酸性环境外 其产生的过氧化氢及其抗微生物因子可抑制或杀灭其它细菌 阴道分泌物检查 外阴及阴道炎症的共同特点是阴道分泌物增加及外阴瘙痒 病原体不同 分泌物特点 性质及瘙痒轻重不同 妇科检查应注意阴道分泌物的颜色 气味及PH 宫颈炎也可导致阴道分泌物增多 阴道分泌物异常者应作全面的妇科检查 一非特异性外阴炎non specificvulvitis 病因 外阴与尿道 肛门临近 经常受到经血 阴道分泌物 尿液 粪便的刺激 糖尿病患者糖尿的刺激 粪漏患者粪便的刺激 尿瘘患者尿液的长期浸渍穿紧身化纤内裤 经期使用卫生巾导致局部通透性差 临床表现 外阴皮肤粘膜瘙痒 疼痛 烧灼感 活动 性交 排尿及排便时加重 检查 局部充血 肿胀 糜烂 常有抓痕 严重形成溃疡 慢性炎症可使皮肤增厚 粗糙 甚至苔癣样变 治疗原则保持局部清洁干燥 局部应用抗生素 1 局部治疗 0 1 聚维酮碘液或1 5000高锰酸钾坐浴 每日2次 每次15 30分钟 坐浴后涂抗生素软膏 2 病因治疗 积极寻找病因 发现糖尿病应及时治疗糖尿病 有尿瘘 粪漏者及时行修补术 二前庭大腺炎bartholinitis 病原体侵入前庭大腺引起炎症称为前庭大腺炎 解剖特点 位于两侧大阴唇后1 3深部 腺管开口于处女膜与小阴唇之间 病原体 主要病原体为葡萄球菌 大肠埃希菌 链球菌等 随STD发病率增加 淋病奈瑟菌及沙眼衣原体已成为最常见病原体 急性炎症发作时 病原体首先侵犯腺管 导致前庭大腺导管炎 腺管开口肿胀或渗出凝聚而阻塞 脓液不能外流 积存形成脓肿 称前庭大腺脓肿abscessofBartholingland 临床表现 炎症多为一侧 初起时局部肿胀 疼痛 行走不便 检查见局部皮肤红肿 发热 压痛明显 前庭大腺开口处可见白色小点 脓肿形成后 疼痛加剧 局部触及波动感 可有全身发热腹股沟淋巴结增大 脓肿压力增大时 脓肿自行破溃 可自行引流 炎症较快消退而痊愈 若引流不畅 炎症持续不消退 可反复急性发作 治疗 急性炎症发作时 卧床休息 局部保持清洁 腺开口分泌物细菌培养 确定病原体 使用抗生素或重要局部热敷 脓肿形成后需要行切开引流及造口术 并放置引流条 三前庭大腺囊肿Bartholincyst 病因 前庭大腺囊肿由于前庭大腺管开口部阻塞 分泌物积聚于腺腔而形成 阻塞原因 1 前庭大腺脓肿消退后 腺管阻塞 脓液吸收后由粘液分泌物所代替 2 先天性腺管狭窄 3 前庭大腺管损伤 如分娩时会阴于阴道裂伤后疤痕阻塞 或侧切后腺管损伤 临床表现 囊肿由小逐渐增大 囊肿多为单侧 囊肿小时可无自觉症状 妇检时才发现 囊肿增大时可有坠胀感 检查可见囊肿成椭圆形 大小不等 位于外阴部后下方 可向大阴唇外侧凸起 治疗 行前庭大腺囊肿造口术取代以前的囊肿剥出术 造口术方法简单 损伤小 术后可保留腺体功能 方法还可采用激光微波等 四滴虫性阴道炎trichomonalvaginitis 由阴道毛滴虫引起 常见阴道炎 阴道毛滴虫适宜在温度25 40 C PH5 2 6 6的潮湿环境中生长 7 5的环境中则不生长 滴虫只有滋养体无包囊期 滋养体生活力较强 能在3 5 C生存21日 月经前 后PH值发生变化 经后接近中性 隐藏在腺体及阴道皱壁中的滴虫与月经前 后常得以繁殖 引起炎症发作 滴虫能消耗阴道上皮内的糖原 阻碍乳酸生成 使阴道PH值升高 PH值5 6 5 传播方式 1 经性交直接传播 男性感染滴虫后常无症状 易成为感染源 2 间接传播 经公共浴池 游泳池衣物及污染的器械及辅料传播 临床表现 潜伏期4 28天 阴道分泌物增多及外阴瘙痒 有灼热 疼痛 性交痛 典型分泌物特点 稀薄脓性 黄绿色 泡沫状 滴虫无氧酵解碳水化合物 产生腐臭气体有臭味 合并尿道感染 可有尿频尿痛 检查见阴道粘膜充血 严重者有散在出血点 宫颈形成草莓样宫颈 后穹窿多量白带 长呈泡沫状 诊断 在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊 生理盐水悬滴法 温生理盐水一滴放在波片上 在阴道侧壁取典型分泌物混于生理盐水中 立即在低倍光镜下寻找滴虫 显微镜下呈波状运动 可疑患者多次悬滴法未能发现滴虫时 可送培养 准确性达98 取分泌物前24 48小时避免性交 阴道灌洗或局部用药 取分泌物窥器不涂润滑剂 分泌物取出后应及时送检并注意保暖 治疗 主要治疗药物为甲硝唑 1 全身用药 初次治疗选择甲硝唑2G 单次口服 或甲硝唑400MG 每日2 3次 连服7天 治愈率90 95 偶有食欲减退 恶心 呕吐 甲硝唑能通过乳汁排泄 在哺乳期用药 用药期间及用药后24小时内不宜哺乳 2 局部用药 甲硝唑阴道泡腾片200MG 每晚一次 连用7天 治愈率 50 3 性伴侣的治疗 4 随访 治疗后须随访至症状消失 失败者增加甲硝唑疗程 重复应用甲硝唑400MG 每日2 3次 连服7天 5 妊娠期滴虫阴道炎治疗 美国FDA推荐甲硝唑250MG 每日3次 连服7天 6 治疗中的注意事项 又复发症状的病例多数为重复感染 可煮沸内衣等5 10分钟一消灭病原体 并对性伴侣进行治疗 滴虫性阴道炎治愈标准 连续3次月经后复查阴性 五外阴阴道假丝酵母菌病 外阴阴道假丝酵母菌病vulvovaginalcandidiasis VVC是常见外阴 阴道炎症 也称外阴阴道念珠菌病 病源体及诱发因素 1 80 90 为白假丝酵母菌 酸性环境适宜假丝酵母菌的生长 PH值多在4 0 4 7 通常 4 5 白假丝酵母菌为双相菌 有酵母相及菌丝相 酵母相为芽生孢子在无症状寄居及传播中起作用 菌丝相为芽生孢子生长成假菌丝 侵袭组织能力加强 酵丝酵母菌对热的抵抗力不强 加热至60 C1小是即死亡 2 白假丝酵母菌为条件致病菌 10 20 非孕妇及30 孕妇阴道中有此菌寄生 呈酵母相 无症状 3 常见发病诱因有妊娠 糖尿病 大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素 其他有化纤内裤 肥胖 传染途径 1 主要为内源性传染 假丝酵母菌除作为条件致病菌寄生阴道外 也可寄生于口腔 肠道 一旦条件适宜可引起感染 2 部分患者可通过性交直接传染 3 通过接触感染的衣物间接传染 临床表现 外阴瘙痒 灼痛 坐卧不宁 可伴尿频尿痛和性交痛 分泌物特征 白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样 有脱落上皮细胞和菌丝体 酵母菌和假菌丝组成 检查 外阴红斑 水肿 常伴有抓痕 阴道粘膜可见水肿 小阴唇内侧及阴道粘膜附有白色块状物 擦除后露出红肿粘膜面 可见糜烂及浅表溃疡 VVC临床分类 诊断 分泌物中找到白假丝酵母菌可确诊 取少许凝乳状分泌物 放于盛有10 KOH波片上 混匀后在显微镜下找到芽孢和假菌丝 非假丝酵母菌感染可采用培养法 PH值测定具有重要鉴别意义 PH4 5 涂片中有多量白细胞 可能存在混合感染 治疗 1 消除诱因 积极治疗糖尿病 及时停用广谱抗菌素 勤换内裤等 2 局部用药 A放于阴道内 咪康唑栓剂200MG 每晚 连用7天 400MG 每晚 连用3天 B克霉唑栓剂150MG 每晚 连用7天 500MG单次用药 C制霉菌素栓剂 10万单位 每晚 连用10 14天 3 全身用药 不能耐受用药者 未婚妇女 不愿采用局部用药者选用口服药物 氟康唑150MG 伊曲康唑200MG 每日 连用3 5天 单纯形VVC全身用药与局部用药的疗效相似 80 90 复杂性VVC无论局部用药还是口服药物均应延长治疗时间 局部7 14天 口服氟康唑150MG 72小时候加服1次 4 复发性RVVC的治疗 A复发 经治疗临床症状及体征消失 真菌学检查阴性后又出现真菌学证实的症状称复发 若一年内发作4次或以上称RVVC B初始治疗 局部用药延长治疗时间7 14天 如口服氟康唑150MG则72小时候加服1次 C维持治疗 氟康唑150MG 每周1次共6个月 或克霉唑500MG 每周一次共6个月 一旦发现副作用 立即停药 5 性伴侣治疗 15 男性与女性患者解除后有龟头炎 有症状男性应进行检查及治疗 无症状者无需治疗 6 妊娠合并外阴阴道假丝酵母菌病的治疗 局部治疗为主 禁用口服唑类药物 选用克霉唑栓剂 制霉菌素栓剂 一7天疗法效果好 7 凯尼汀 克霉唑与乳酸复合物 六细菌性阴道病bacterial 病因BV为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染 临床及病理特征无炎症改变 BV时阴道内产生过氧化氢的乳杆菌减少而其他细菌大量繁殖 主要由加德纳菌 东弯杆菌类杆菌等厌氧菌以及人型支原体 以厌氧菌为多 可增加100 1000倍 与阴道碱化有关 临床表现 10 40 患者无临床症状 可表现为阴道分泌物增多 有鱼腥臭味 尤其性交后加重伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感 鱼腥臭味是由于厌氧菌繁殖产生胺类物质所致 检查阴道粘膜无充血的炎症表现 分泌物特点灰白色 均匀一致 稀薄 粘度很低 诊断下列4项中有3项即可临床诊断BV 1 均质 稀薄 白色阴道分泌物 常粘附于阴道壁 2 阴道PH值 4 5 3 胺臭味whifftest阳性取分泌物放在玻片上 加入10 KOH1 2滴 产生与腥臭味 胺与碱释放氨所致 4 线索细胞cluecell阳性取分泌物放在玻片上 加一滴生理盐水混合 高倍镜下寻找线索细胞 线索细胞即阴道脱落的表层细胞 与细胞边缘贴附颗粒状物即各种厌氧菌 尤其是加德纳菌 细胞边缘不清 鉴别诊断 治疗 原则 选用抗厌氧菌药物 主要有甲硝唑 克林霉素 1 口服药物 首选甲硝唑400MG2 3 日 共7天 或甲硝唑2G单次口服 单次口服不如连用7天效果好 2 局部药物治疗 2 克林霉素软膏阴道涂抹 5G 晚 连用7天 甲硝唑阴道泡腾片200MG 晚 连用7 10天 口服与局部疗效相似 治愈率80 左右 3 性伴侣的治疗 不需治疗 4 妊娠期BV 有不良结局 任何有症状的BV孕妇及无症状的高危孕妇均需治疗 多选择口服用药 甲硝唑200MG3 4 每日 连服7天 七老年性阴道炎senilevaginitis 病因 绝经后卵巢功能丧失 雌激素水平低下 阴道壁黏膜萎缩 上皮细胞内糖原含量减少 乳酸杆菌减少 PH值上升 局部抵抗力下降 使细菌容易侵入繁殖 引起阴道黏膜的非特异性炎症 临床表现 分泌物增多及外阴瘙痒 灼热感 分泌物稀薄 淡黄色 严重者脓血性 检查 阴道老年性改变 上皮皱襞消失 菲薄 粘膜充血 有散在小出血点 引流不畅可子宫腔积脓 诊断 病史分泌物检查镜下见大量基底层细胞及白细胞 无滴虫及假丝酵母菌 排除恶性肿瘤 治疗 抑制细菌生长和增加阴道抵抗力 1 抑制细菌生长 1 乳酸或0 5 除酸液冲洗阴道 1 日 增加阴道酸度 并加用抗生素放于阴道深部 7 10天为一疗程 2 增加阴道抵抗力 雌激素制剂 局部用药也可全身用药 己烯雌酚0 125 0 25mg放入阴道深部 7天为一疗程 第二节宫颈炎症Cervicitis 解剖复习 宫颈阴道部鳞状上皮与阴道鳞状上皮相延续 阴道炎症均可引起宫颈阴道部炎症 宫颈管粘膜上皮为单层柱状上皮 抗感染能力差 易发生感染 宫颈管粘膜皱襞多 一旦发生感染 很难将病原体完全清除 导致慢性宫颈炎 Squamocolumnarjunction 一急性宫颈炎acutecervicitis 最常见的为粘液脓性宫颈炎mucopurulentcervicitis MPC 病因及病原体 过去少见 主要见于感染性流产 产褥期感染 宫颈损伤和阴道异物并发感染 葡萄球菌 链球菌等引起 近期已成为常见疾病 由于STD的增加 特点 1粘液脓性宫颈炎 宫颈管或宫颈管棉拭子标本上肉眼见到粘性分泌物 棉拭子擦拭宫颈管时 容易诱发宫颈管内出血 2病原菌为淋病奈瑟菌及沙眼衣原体 3病原菌菌感染宫颈管柱状上皮 及尿道移行上皮 尿道旁腺和前庭大腺 4葡萄球菌和链球菌更易累及宫颈淋巴管 侵入宫颈肌质深部 病理 1 肉眼 宫颈红肿 宫颈管粘膜充血 水肿 脓性分泌物可经宫颈外口流出 2 镜下 血管充血 宫颈粘膜及粘膜下组织 腺体周围大量中性粒细胞浸润 腺腔内可见脓性分泌物 临床表现 阴道分泌物增多 刺激外阴可引起瘙痒及灼热感 可见经间期出血 尿频尿急尿痛等泌尿道症状 妇科检查 宫颈充血 水肿 粘膜外翻 宫颈触痛 脓液从宫颈管流出 如为奈瑟菌感染 可累及尿道旁腺和前庭大腺而见到多量脓性分泌物 诊断 1 分泌物涂片作革兰染色 若光镜下平均每高倍视野有30以上或每油镜视野有10个以上中性粒细胞 可诊断MPC 2 对MPC作淋病奈瑟菌及沙眼衣原体的检测 明确病原体 检测方法 淋病奈瑟菌1 革兰染色 查找中性粒细胞内有无革兰阴性双球菌2 淋病奈瑟菌培养3 核酸检测 PCR技术检测淋病奈瑟菌的DNA片段 沙眼衣原体1 衣原体培养2 酶联免疫吸附试验检测沙眼衣原体抗原3 核酸检测 治疗 针对病原体 单纯急性淋病奈瑟菌性宫颈炎主张大剂量 单次给药 常用的有第三代头孢菌素头孢曲松钠250MG 单次肌注 氨基糖甙类的大观霉素4G 单次肌注 奎诺酮类环丙沙星500MG单次口服 衣原体 四环素类的多西环素100MG每日2次 连服7日 红霉素类阿奇霉素1G单次顿服 红霉素500MG每日4次连服7日 二慢性宫颈炎chroniccervicitis 病因 急性宫颈炎未治疗 治疗不彻底转变而来病原体为葡萄球菌 链球菌 大肠埃希菌及厌氧菌 因分娩流产或手术损伤宫颈后 病原体进入引起感染性传播疾病的病原体 淋病奈瑟菌 沙眼衣原体 卫生不良或雌激素缺乏 局部抗感染能力差 可直接表现为慢性宫颈炎 病理 宫颈糜烂cervicalerosion columnarectopy 最常见的一种病理改变 宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区 称为宫颈糜烂 糜烂面为完整的宫颈管单层柱状上皮所覆盖 因柱状上皮菲薄 其下间质透出呈红色 并非真性糜烂 宫颈柱状上皮异位真性糜烂 病理学指上皮脱落 溃疡 生理性宫颈糜烂 雌激素水平增高 宫颈管柱状上皮增生 原始鳞柱交界外移 形似糜烂 宫颈糜烂分型 单纯型 炎症初期 糜烂面仅为单层柱状上皮 表面平坦 颗粒型 腺上皮过度增生 并伴有间质增生 糜烂面凹凸不平 乳突型 间质增生显著 表面不平现象明显 宫颈糜烂的分度 轻度 糜烂面小于宫颈面积的1 3 中度 1 3 2 3 重度 2 3以上 诊断规范 如宫颈糜烂重度乳突型 宫颈息肉cervicalpolyp 宫颈管局部粘膜增生并向宫颈外口突出而呈息肉 一个或多个不等 红色 舌状 质软而脆 易出血 蒂细长 光镜下见息肉中心为结缔组织伴有充血水肿及炎性细胞浸润 表面覆盖单层高柱状上皮 与宫颈管上皮相同 恶变率小于1 但易复发 宫颈粘膜炎endocervicitis 病变局限于宫颈管粘膜及粘膜下组织 宫颈阴道部外观光滑 宫颈外口可见有脓性分泌物 组织充血 水肿炎性细胞浸润 可使宫颈肥大 宫颈腺囊肿Nabothcyst 1宫颈糜烂愈合过程中 新生的鳞状上皮覆盖宫颈线关口后伸入腺管 将腺管口阻塞2腺管周围的结缔组织增生或疤痕形成压迫腺管 使腺管变窄阻塞 腺体分泌物引流受阻储留形成囊肿 3检查时见宫颈表面突出多个白色小囊泡 内含无色粘液 宫颈肥大cervicalhypertrophy 慢性炎症的长期刺激 宫颈组织充血水肿 腺体和间质增生 腺体深部有粘液囊肿形成 使宫颈肥大 硬度增加 但表面光滑 临床表现 阴道分泌物增多乳白色粘液状 有时为淡黄色脓性 血行或性交后出血 尿频尿急等症状 腰骶部疼痛 下坠痛 妇检时可见宫颈有不同程度的糜烂 诊断 临床表现 明确病原体 鉴别宫颈上皮内瘤变和早期宫颈癌 外观难以鉴别 常规作宫颈刮片 宫颈管吸片 必要时阴道镜检查及活组织检查 治疗 局部治疗为主 宫颈糜烂物理治疗 1 破坏宫颈糜烂面的单层柱状上皮 脱落为新生的复层鳞状上皮 3 4周恢复 2 注意事项 治疗前行细胞学检查 急性炎症为禁忌 月经干净后3 7天内进行 手术后1 2周脱痂时可有少许出血 创面尚未完全愈合期间禁止盆浴 药物治疗 适用于糜烂面积小和炎症较浅的病例 第二节盆腔炎症pelvicinflammatorydisease PID 盆腔炎Pelvicinflammatorydisease 指女性上生殖道及其周围组织的炎症 主要包括子宫内膜炎endometritis 输卵管炎sapingitis 输卵管卵巢脓肿tubo ovarianabscess TOA 盆腔腹膜炎peritonitis 好发于性活跃期 有月经的妇女 急性盆腔炎可引起弥漫性腹膜炎 败血症 感染性休克 慢性盆腔炎可有急性转变而来 可引起反复发作 导致不孕 一女性生殖道的自然防御功能 两侧大阴唇自然和拢 遮掩阴道口尿道口 盆底肌的作用 阴道紧闭 宫颈内口紧闭 粘膜形成皱褶 增加表面积 粘液栓机械屏障 以及粘液栓内溶菌酶可抑制细菌侵入子宫内膜 育龄妇女子宫内膜周期性剥脱 输卵管黏膜上皮细胞的纤毛向宫腔方向摆动 阻止病原体的侵入 生殖道的免疫系统 淋巴细胞等 二病原体及其致病特点 1 内源性 阴道内的菌群 厌氧和需氧菌 厌氧菌感染的特点是容易形成盆腔脓肿 2 外源性 STD 美国40 50 淋球菌 我国成明显增加的势态 三感染途径 1 沿生殖道粘膜上行蔓延 非妊娠期主要传播途径 淋球菌 衣原体及葡萄球菌等 2 经淋巴系统蔓延 产后或宫腔操作后的主要感染途径 3 经血循环传播 结核菌感染的主要途径 4 直接蔓延 一急性盆腔炎 高危因素 1 宫腔内手术操作后感染2 下生殖道感染3 性活动4 性卫生不良5 邻近器官炎症直接蔓延6 慢性盆腔炎急性发作 病理及发病机制 1 急性子宫内膜炎和急性子宫肌炎 2 急性输卵管炎 输卵管积脓 输卵管卵巢脓肿 A炎症经子宫内膜向上蔓延 B病原菌通过宫颈的淋巴播散到宫旁结缔组织 习称附件炎 C炎症通过卵巢排卵的破孔侵入卵巢实质形成卵巢脓肿 脓肿壁与输卵管积脓粘连并穿通 形成输卵管卵巢脓肿TOA 3 急性盆腔腹膜炎 A发炎的腹膜充血 滲出形成脏器粘连B散在小脓肿C子宫直肠凹陷积脓D脓肿位置前压迫膀胱 后压迫直肠4 急性盆腔结缔组织炎 开属局部增厚 质地较软 边界不清 5 败血症及脓毒血症6 Fitz Hugh Curtis综合征 是指感包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎 临床表现 1 轻者 下腹痛 发热