胎心监护课件

胎心监护 胎心监护是胎心胎动宫缩图的简称 是应用胎心率电子监护仪将胎心率曲线和宫缩压力波形记下来供临床分析的图形 是正确评估胎儿宫内的状况的主要检测手段 正常胎心图 正常胎心图分析指标 1 胎心率基线为110 160次 分 2 变异范围在5 15次 分 3 宫缩或胎动时 可以有或没有加速 4 没有减速 胎心率基线 定义 指在无胎动和无子宫收缩影响时 10分钟以上的胎心率平均值 正常值 110 160次 分小于110次 分称为心动过缓大于160次 分称为心动过速 该图可见最初为150 160bpm偏高的正常心率 平均变异 继而 可见有多个加速融合 在加速中短变异减少 同时有小的V型可变减 在加速中有小的可变减提示脐带受压 可认为是健康胎儿对缺氧的应激反应 该图基线只在最初阶段较易辨认 而连续融合的加速之间是无法找出基的 在这种情况下 易将接近200bPm的加速误判为基线 亦是一幅加速融合使基线判别困难的图型 该图可见一串外形特征相似的 波动 这些波动既可认为是160 170bpm基线的加速 也可认为是基线率 200bmm的减速 这时应结合宫缩分析 可见每次宫缩上记录的胎动与胎心曲线暂时性增加同步 而且 符合加速外形特征 而不象任何一种减速 因此 有更充分的理由判定基线率是160 170bPm 伴加速融合 胎心率变异 胎心率基线上重复而快速的变化小波称胎心率基线细变异 STV 每相邻两格胎心率之间的振幅差异 如前后两跳胎心率分别为142bpm和148bpm 他们的STV为6bpmLTV 曲线最高点和最低点各画一条横线 两横线间的振幅差为LTV 胎心率变异 1 微小变异 无变异 是指80min的基线变异 胎儿睡眠状态 胎肺发育不成熟 使用镇静剂 低氧血症等可以导致胎儿基线变异消失或者仅有微小变异 2 显著变异 是指 25bpm 持续 10min的基线变异 胎儿能耐受中等程度缺氧 终止妊娠之前有条件也需要做评估 3 一条平坦的基线比正常基线伴减速更坏 是胎儿受到伤害的一种征兆 即使基线在正常范围内也不应忽视 变异缺乏的濒死图 基线变异缺乏 胎心率正常偏低 有浅的晚减 一些学者认为 由于缺氧一些胎心率可能一直到死之前均可维持正常范围 而晚减可见到亦可见不到 这是由于进行性心肌抑制和缺氧延长 而不足以在宫缩后引起胎心率进一步明显改变 此患者急做剖宫产 发现大量胎便 新生儿出生后Apgar评分0 0 虽经复苏而失败死亡 尸检证明为围产期缺氧症 G2P0的初产妇 23岁 既往体健 无重大疾病外伤史 无遗传病史 规则腹痛1小时入院后常规胎心监护 发现宫缩规则 基线平直 速查B超 羊水脐带胎盘无殊 吸氧复查胎心监护如前 动员剖腹产 家人同意后进手术室 切开子宫下段 见粪色羊水 呼叫小儿科医生 APGAR评分8 10 1 5 脐带胎膜全黄染 胎心加速 定义增加 15bpm持续 15秒以上存在时说明胎儿情况良好缺少时低危患者可能通常是假阳性结果需要进一步评估 BPP CST 胎心减速 1 早期减速 早期减速形状比较一致 与宫缩同时出现 多因宫缩时胎头受压 2 晚期减速 在形状 深度上较一致 发生在每次宫缩之后 心率最低点发生在收缩峰值后15秒以上 3 变异减速 胎心率减速与宫缩不一致 胎心率变化的幅度可达40次 分或更多 宫缩时脐带或胎儿本身短暂受压导致变异减速的出现 4 延长减速 胎儿心率下降大于或等于30次 分 持续时间 2min 一般胎盘向胎儿输送氧气量的减少时出现 早期减速 图中的typeo dip图形是伴随胎动而发生的加速后的减速 即伴随胎动出现了加速 而胎动瞬间压迫了脐带 当脐动脉的血流也被压迫时 大动脉 主动脉弓 及颈动脉窦的压力增加 通过压力感受器的反射机制紧接着加速之后又出现了减速 因此表明交感神经与副交感神经均正常 此为胎儿良好的表现 晚期减速 仰卧位低血压综合征及晚期减速 变异减少的晚期减速 变异减速 变化减速分为轻 重两型 轻型变异减速为胎心率下降持续时间少于60秒 振幅下降水平尚未低于60bpm 重型为胎心率减速持续时间大于60秒 振幅下降低于60bpm 轻度变异减速 产时监护常见图形 一般不能诊断缺氧 应作为注意观察的对象 重度变异减速 按振幅下降数值尚未达到重度变异减速的指标 但考虑到减速频率和持续时间长 可认为是重度 是胎儿缺氧的表现 正弦波 定义 在无胎动反应的基础上 基线率保持在正常范围内规律的摆动 其振幅变化一般在5bpm 15bpm 周期2 5bpm 短变异消失 故基线显得圆滑一致 早期文献认为 正弦型胎心率图是一种不祥之兆图 常发生在Rh同种免疫胎儿 胎 母输血及重度贫血等高危人群中 也有报道与镇痛剂使用有关 据文献记载 发生率仅为0 3 1 7 大约有50 75 的胎儿死亡率 但是 近年来 临床上发现更多的情况下并无胎儿不良结果的病例 尤其是产母用镇痛剂时亦有正弦型图出现 一些出现正弦型图的胎儿已不完全受到严重威胁 现已知 正弦型图有良性正弦图和病理性正弦型图 对那些振幅大 持续存在的正弦型图应作为危险信号 应积极处理和认真对待 而那些小的正弦波 短暂出现者 则可在严密观察中证实其发展 通常可以放心 因此 临床上正确了解良性和病理性正弦图的区别 避免过度干涉或过度保守 良性正弦波 基线 通常在正常值范围内 短变异 存在 长变异 通常最小 3 5bpm 到中度 11 25bpm 加速 正弦型基线前后存在 减速 可能出现 持续 短期 在给予麻醉后早到5 10分钟 可持续47分钟 4小时之久 静脉给予哌替啶 度冷丁 后持续时间最长 病人当晚就复查了胎心监护 是下午门诊的病人就收进来了 复查结果是好的 最后沟通给她三个方案 1 继续观察 注意胎动 定期胎心监护2 人工破膜 看羊水情况 阴道试产3 剖宫产终止妊娠 患者及家属商量后选择了剖宫产 羊水清 评分好 绕颈一周 胎盘正常 考虑脐带绕颈可能 病理性正弦波 基线 110 180bpm 可能不稳定 基线正弦型可能间断 也可能心动过速 但罕见心动过缓 短变异 如缺氧则减少 如代谢性酸中毒或窒息则缺乏长变异 振幅5 40bpm 有些周期像 V 型悬吊在基线下 加速 无减速 变异减速或晚减 但绝不出现早减 持续时间 当胎儿失代偿时 常间断出现并伴平滑基线 如胎儿缺氧和贫血 胎动明显减少 如胎儿已处于窒息状态 则胎动缺乏 如供氧后胎动可触及 胎儿更象贫血和缺氧 而不是已窒息 胎动是胎儿情况好的唯一体征 正弦波 正弦波 全面评估 评估胎儿情况可靠 I类 可疑 II类 不可靠 III类 处理计划根据临床情况包括进一步监护的方案 I类胎监图形包括 胎心基线率 110 160bpm基线变异适度 5 25bpm无晚期减速和变异减速有或者无早期减速有或无加速 胎监结果的解释 I类图形为正常胎监I类图形预示胎儿正常的酸碱状态I类图形只需常规处理 不需要特殊的干预 II类胎监图形包括 II类图形包括所有不能划分在I或者III类中的 是临床处理中遇到的主要部分胎心基线心动过速基线变异最小的基线变异 25bpm II类胎监图形包括 加速 胎儿刺激以后无法诱导出加速周期的或者间歇性的减速频繁的变异减速伴随最少的或者适量的基线变异延长的减速 2min但是 10min 频繁的晚期减速 伴有适量的基线变异变异减速伴有其他的表现如缓慢的回升到基线或者 肩征 II类图形是不确定的II类图形并不能预示异常的胎儿酸碱状态 不过目前没有充分的证据将其划归到I类或III类II类图形需评估 并继续监测后再评估 同时要综合考虑临床的其他因素 胎监结果的解释 III类胎监图形包括 基线变异消失并有下面任何一种情况频繁的晚期减速频繁的变异减速心动过缓正弦波形 III类图形是异常的III类图形预示着异常的胎儿酸碱状态III类图形需及时的评估 并根据临床情况采取措施迅速改善这种异常的图形 包括但不限于 母体供氧 停止刺激 纠正母体的低血压 胎监结果的解释 对FHR监测图形的进一步解释 在变异降低的时候 如有反复出现的加速 应该认为是可靠的 单一的标准的早期减速较少见 通常是良性的 因此没有很特别的意义 在产时发生的减速很多时候可能是变异减速 如果胎儿心动过缓的时间超过3分钟 紧急的医学处理包括紧急分娩胎儿的准备 这要求如果9分钟内胎心不恢复 应将孕妇送入手术室 如果胎心在9分钟内恢复了 根据孕妇和胎儿的情况再次评估分娩方式 不推荐 NST无反应时补充葡萄糖NST无反应时推胎头 无统计学意义 在临床上常规使用胎心监护波形分析NST无反应时进食 产前胎心率试验 无负荷试验 一 无负荷试验 Non stresstest简称NST 1 基本原理观察无宫缩时 胎动和胎心率变化之间的关系 以了解胎盘功能及胎儿的储备能力2 适应症其为非侵犯试验 适用于怀孕32周后的所有孕妇3 试验结果及临床意义 产前胎心率试验 无负荷试验 1 NST有反应型 胎心率基线正常 稳定 有正常的变异性 20分钟内有三次或以上伴有胎心率加速的胎动 加速的幅度 15bpm 持续时间 15 胎儿醒睡周期明显 约20 40分钟间隔交替 这样的结果提示胎儿宫内生长情况良好 产前胎心率试验 无负荷试验 2 NST无反应型 胎心率基线在正常范围 基线变异性减小或消失 20分钟内无胎动或少于二次胎动 胎动后无加速或加速的幅度 15bpm 持续时间 15 经各种刺激后仍无胎动或无胎心率基线的明显加速 产前胎心率试验 有负荷试验 1 基本原理当宫缩时 胎儿处于暂时缺氧状态 将胎儿暴露于缺氧条件下 观察胎心率的变化 了解胎儿的储备能力 预测胎儿能否耐受临产过程2 适应症 所有可影响胎儿胎盘功能的高危妊娠 NST无反应型3 禁忌症各种原因不适合阴道分娩者 产前胎心率试验 有负荷试验 4 结果评定 阴性 十分钟内有三次持续40秒以上 适当强度的宫缩 而不出现胎心率的晚期减速 阳性 由自然或催产素引起的大部分宫缩时出现胎心率的晚期减速 可疑 虽有晚减出现 但不经常 50 需在24小时后重复试验 不满意 虽有宫缩 但其强度 持续时间和频率未达到试验标准 应于24小时后重复试验 产前胎心率试验 有负荷试验 5 临床意义 阴性结果意味着胎儿在宫内生长情况良好 不必加以干扰 亦可预测胎儿能度过正常的临产过程 阳性结果提示胎盘功能不良 胎儿有慢性宫内缺氧存在 胎儿损伤率可达57 可