社区卫生服务中心对体弱儿如何管理_ppt课件

高危儿体弱儿缺点儿管理 高危儿 高危儿指 在胎儿期 分娩期或新生儿期对胎儿或新生儿的身心发育 尤其是脑发育 有不良影响因素的婴儿 高危儿的界定 只要满足其中任一一项高危因素则视为高危儿 1 有脑瘫家族史 家族遗传病史 2 高龄产妇 分娩时母亲年龄大于 等于35岁 3 低龄产妇 分娩时母亲年龄小于16岁 4 孕期中度 重度妊娠高血压综合症 舒张压大于 等于100mmH 5 孕期子痫 6 孕期感染 发热 孕3月内体温38度以上持续3天 腹泻 7 本次妊娠有先兆流产 保胎治疗 8 自然流产大于 等于3次 高危儿的界定 9 妊娠次数大于 等于4次 10 孕妇孕期的疾病 高血压 肝炎 糖尿病 贫血 甲状腺肿大 肾病 心脏病 癫痫 自身免疫性疾病 11 孕妇接触有害理化因素 腹部放射线 有毒化学物品 高压线 造纸厂 水污染 12 孕妇使用药物 对胎儿有毒性的药物 链霉素 卡那霉素 庆大霉素 红霉素 氯霉素 磺胺类抗生素 激素 抗过敏药 镇静安定药 解热镇痛药 抗滴虫药 麻醉剂 13 孕妇智力低下 发育畸形 14 孕妇有既往围产期死胎死产史 15 早产 孕期小于37周 高危儿的界定 16 过期产 孕期大于42周 17 低出生体重 小于2500克 18 高出生体重 大于 等于4000克 19 生产过程中出现下列情况 胎盘早剥 胎位不正 脚先露 臀先露 枕横位 胎膜羊水早破 胎膜破裂发生在临产前 20 脐带绕颈 打结 细小 21 胎盘老化 钙化 梗塞 22 羊水过多 过少 污染 度 羊水污染呈深绿色较稠 混浊 度 羊水呈黄绿色 黄棕色 粘稠 23 窒息 出生时窒息时间大于 等于5分钟 或五分钟Apgar评分小于 等于5分 被诊断为缺氧缺血性脑病 高危儿的界定 24 病理性黄疸 被诊断为核黄疸 或黄疸出现时间小于24小时 或黄疸持续时间大于等于2周 母乳性黄疸除外 25 新生儿期出现颅内出血 26 新生儿期出现感染发热和抽搐 或者发热持续2天以上 27 新生儿期出现持续低血糖 新生儿不进食时间大于 等于12小时 28 新生儿期出现青紫 呼吸差 吸吮差 反应差 29 多胎 高危儿常见问题 1 黄疸2 宫内发育迟缓3 缺氧缺血性脑病4 颅内出血5 遗传代谢性疾病6 早产7 先天畸形 高危儿的潜在危险 绝大多数高危儿能完全健康地生长发育 约8 9 发生脑损伤 高危儿筛查的目的 促进高危儿健康成长 减少由于脑损伤所致的疾病和残障的发生 高危异常筛查法 五步法 检查要点包括以下5项检查 凡有一项异常者 应视为脑损伤可疑患儿 要作进一步检查或转至有诊断条件的医疗保健机构诊治 1 视 听感觉检查2 拉起抬头检查3 俯卧位抬头或手支撑检查4 肌张力检查5 异常姿势检查 1 视 听力 感觉检查 在清醒下检查 视反应检查 正常 1个月小儿眼球能追视90 2 3个月小儿追视大于90 3 4个月小儿追视并转头180 异常 不能注视或追视 转头范围小 听力反应检查 正常 1 3个月小儿听声音有反应 如瞬目 皱眉 转头等 4个月小儿能转向声音一侧 异常 对声音无反应 4个月后不能转向声源 人脸反应检查 正常 1个月小儿能追视觉90 2 3个月小儿追视大于90 3 4个月小儿追视并转头180 异常 不能注视人脸或追视 转头范围小 2 拉起抬头检查正常 0 1个月小儿拉起时头后垂 坐位时能竖头5秒钟 2 3个月轻微后垂 坐位时能竖头15秒钟 4个月小儿拉起时头与躯干呈直线抬起 竖头稳 可左右转头看 异常 0 1个月小儿不能竖头 2 4个月小儿拉起时头背屈 竖头不稳 3 俯卧位抬头或手支撑检查正常 0 1个月小儿头一侧转向 2个月小儿能抬头片刻 下巴离床 3个月能抬头超过45 肘支撑 胸部离开床面 4个月能抬头90 手支撑 能左右转头 异常 2 3个月小儿不能抬头 3 4个月小儿抬头不稳 不能肘支撑使胸部离开床面 4 肌张力检查肌张力 是指在安静状态下 被动活动肢体时感觉到阻力 可通过被动地屈曲 伸展 旋前 旋后肢体来了解肌张力 正常肌张力是在活动肢体时没有阻力突然增高或降低的感觉 下肢肌张力的几种常用检查方法 1 内收肌角检查时小儿呈仰卧位 检查者握住小儿两膝关节 使其下肢保持伸直位 然后缓缓向两侧展开双下肢 达到尽可能大的程度 观察两大腿之间的角度 2 腘窝角小儿仰卧位 屈曲大腿呈膝胸位 然后展开小腿使其尽量伸直 注意骨盆不要离开床面 观察小腿与大腿之间角度 3 足跟碰耳试验小儿仰卧位 按小儿足部向同侧耳的方向尽量牵扯拉 骨盆不离开桌面 观察足跟与髋关节的连线与桌面的角度 4 足背屈角检查者用拇指抵小儿足底 其他手指握住小腿及足跟 将足向小腿方向背屈 观察足背与小腿前面的角度 正常婴儿的关节活动度 度 部位1 3月4 67 9月10 12月内收肌角40 8070 110100 140130 150腘窝角80 10090 120110 160150 170足背屈角60 7060 7060 7060 70足跟耳角80 10090 130120 150140 170 5 异常姿势检查1 持续头背屈 仰卧位拉起或抱起婴儿时头明显背屈 2 4个月后手仍紧握拳中拇指内收 3 两上肢硬性后伸 4 下脚硬性内收 交叉 5 角弓反张 头背屈 上肢硬性后伸 下肢硬性伸展 6 尖足 6个月后 扶小儿腋下直立位时 两足尖着地 足跟不能落地 同时伴有足背屈角增大或肌张力增高者为异常 但需排除姿势性尖足 智能测试和原始反射 一岁内52项神经运动检查智能发育检查 DDST Gesell 婴儿期反射检查 新生 哺乳困难哭声弱自发运动少肌张力 或 抽搐原始反射弱或强上肢内收或内旋手握拳 早期症状 1 3个月 拇指内收手握拳上肢内收不凝视头不稳竖头不能抬头 45 肌张力改变非对称 早期症状 早期症状 4 5个月 不追视不会翻身抬头 90 肌张力改变非对称坐位全前倾不伸手抓物 6个月 手口眼不协调非对称抓物即松肌张力改变原始反射仍存下脚交叉头背屈坐位不能 早期症状 高危儿家庭监测 10条 1 宝宝的手经常用力屈曲或伸直 好像很有力 2 满月时头老往后移 扶坐时头竖不起来 3 3个月时俯卧不能抬头 4 4个月时仍握拳 拇指紧贴手掌不能张开 5 5个月时体俯卧前臂不能支撑身体 6 6个月扶立时尖足 脚跟不能落地 7 7个月时不会发 maba 音8 8个月时坐不稳9 头和手频繁抖动 10 视听反应迟钝 高危儿保健出生后1 3个月内检查 早期发现脑功能障碍 早期进行保健和治疗 早期智力开发训练 促进大脑发育 对已有脑损伤的婴儿进行康复治疗 包括智力训练 高压氧 药物 经络导平 脑循环治疗等 婴儿脑损伤治疗的黄金时期是 出生后至3 5个月内 体弱儿 体弱儿的定义和管理意义 体弱儿是指在出生后因各种原因出现的有影响儿童健康因素的儿童 体弱儿是儿童生长发育相对处于弱势的群体 对体弱儿要给予更多的关注和关心 目的是促其加速赶上生长速率 消除疾病 提高生命质量 体弱儿范围 体重不增佝偻病活动期中度以上营养不良中度以上营养性贫血反复感染 哮喘影响生长发育的慢性疾病 比如甲低 癫痫 智力低下 心理行为异常 原因不明长期低热的小儿 结核感染 影响生活能力的畸形儿 发育不全及一些侵害神经系统疾病的后遗症 如脑炎 和严重疾病痊愈后的康复阶段等 常见的体弱儿缺点儿常见病 婴幼儿缺铁性贫血维生素D缺乏性佝偻病营养不良肥胖症 缺点儿 呼吸道感染婴幼儿腹泻 婴幼儿缺铁性贫血 1 诊断标准 新生儿 血红蛋白 145g L 1 4月 血红蛋白 90g L 4 6月 血红蛋白 100g L 0 6岁标准 轻度 血红蛋白90 109g L中度 血红蛋白60 89g L重度 血红蛋白 60g L 2 治疗原则 血红蛋白在110以下者可用铁剂治疗 对贫血合并锌缺乏的 要先补铁纠正贫血 之后再补锌纠正锌缺乏 措施 a 用铁剂治疗 剂量按每日元素铁4 5mg kg 分三次口服 餐后一小时后服用即可 空腹服用铁剂对胃肠有刺激 b 补铁同时服维生素C 以增加铁的吸收 c 牛奶 茶 咖啡及抗酸药等与铁剂同服均可影响铁的吸收 d 铁剂治疗4周后Hb一般应上升20g L左右 一个月后检查 如血红蛋白恢复正常 应继续服4 6周 以补充体内的储存铁 若经治疗两个月血红蛋白仍不能恢复正常者 转上级医院查明原因 e 在药物治疗的同时 应注意饮食方面的调整 适当增加含铁和蛋白质较多的食物 f 钩虫或鞭虫感染使肠道失血也是贫血的原因之一 在农村要注意驱虫 给甲苯咪唑即可 需要注意的是 患儿必须2岁以上 半年内没服过驱虫药 g 对早产 双胎 低体重 最好在孩子1 2个月左右给予适量铁剂预防 维生素D缺乏性佝偻病 1 定义 佝偻病是由于婴幼儿缺乏维生素D及钙等营养素 使体内钙 磷不足 代谢紊乱 出现以骨骼改变为主的全身性疾病 多发生于婴幼儿 学龄期晚发性佝偻病 2 主要表现 症状 易惊夜惊 多汗 烦躁不安 睡眠不宁 食欲不好等 分期 佝偻病初期 早期 仅有症状 没体征 但有诱因 比如 孩子平常很少晒太阳 也未服用预防量维生素D 或者有早产 母亲孕期多次有腿抽筋等 佝偻病活动期 年龄两岁以下 既往很少晒太阳 未服用预防量维生素D 有明显症状 易惊 多汗 烦躁不安 并伴有以下两项体征 枕秃 颅骨软化 方颅 出牙晚 囟门闭合迟 肋骨串珠 鸡胸 O 或 X 型腿 肌肉和韧带松弛佝偻病恢复期 曾有活动性佝偻病病史 经治疗干预后 症状好转或消失 体征减轻 或者是初诊时仅有两项骨骼改变 无症状 运动功能正常 佝偻病后遗症 多见于两岁以上儿童 既往有佝偻病史 现无症状 仅有明显骨骼改变 体征 枕秃 颅骨软化 肋骨外翻 方颅 出牙晚 囟门闭合迟 肋骨串珠 鸡胸 肌肉和韧带松弛 O 或 X 型腿 严重的患儿可表现为发育迟缓 表情呆滞 免疫力低下 易患感冒 腹泻 气管炎等疾病 3 诊断标准 依据体征和症状进行诊断 以体征为主要诊断指标 化验指标仅作为参考 VitD来源 出生天然食物日光皮肤合成 4 预防 晒太阳合理喂养预防补充维生素D预防补充维生素D 早产儿 低出生体重儿 双胎儿 生后2周开始补充维生素D800IU d 3个月后改预防量 足月儿 生后2周开始补充维生素D400 500IU 日 至2岁 夏季可暂停服用 美国儿科学会2008建议 小儿出生数天后即应开始补充维生素D 每日400Iu 直至18周岁 孕妇与胎儿的维生素D营养 有报道说 对母体投入维生素D能明显提高母乳中维生素D浓度 母体血中维生素D与母乳中维生素D由良好的相关关系 给孕妇用D 一组从妊娠第 个月开始 每日投药1000IU 另一组则在妊娠的第七个月一次性投入20万IU 出生时测母血与脐血中D3的浓度 发现二者有良好的相关关系 并且发现一次性投入20万IU者组比每日投入1000IU者更高 且对母亲和及胎儿均无毒性作用 目前一些国家和地区已试行给孕晚期 后三个月 妊娠妇女服用维生素D以预防新生儿佝偻病 并已取得了良好的效果 光能补钙 每天多接受日照 以促进钙在体内的吸收 这就是国际卫生组织非常强调的光能补钙 太阳光谱能激发体内的胆固醇根据自体所需自主转化为维生素D 促进钙的吸收 5 治疗 强调综合治疗a 合理喂养b 维生素D治疗维生素D治疗 初期 试用一个月维生素D5万IU 月 一个月后复查 若用药后症状消失即可结 活动期 轻度佝偻病用维生素D15 20万IU 月 中重度佝偻病用维生素D30 40万IU 月 一月后复查 显效者再服三个月维持量 5万IU 月 纯D 以巩固疗效 三个月后可酌情结案 恢复期 活动期转恢复期或初诊时即为恢复期者 可服用维生素D5万IU 月 三个月后结案 注意事项 对长期消化不良 口服维生素D效果不佳者 可改用肌肉注射 剂量同上 肌肉注射前一般不必加服钙剂 对有低钙抽搐史或以淀粉为主食者可适当补给钙剂 补充维生素D的同时要口服钙剂 但两者要分开服用 补钙要在两餐中间 分次小剂量给宝宝补钙比一次大剂量服用吸收率高 并且最好在饭后1至1 5小时服用 如果每日只服用1次 最好安排在每晚临睡前服用 锌钙也不能同服 维生素D中毒 长期大量服用维生素D时 有过量引起中毒的可能 儿童每日用维生素D2万 5万IU 连用数周或数月可发生中毒 由于个体差异 有的小儿少于上述剂量亦可出现中毒现象 营养不良 营养不良 蛋白质 能量营养不良 简称营养不良 是因食物供应不足或某些疾病因素而引起的一种营养缺乏性疾病 以蛋白质和能量缺乏为主 常伴有其他营养素的缺乏 多见于3岁以下的婴儿 原因 食物摄入不足或不充分食物吸收不足食品食物本身含营养素量不足饮食习惯不良代谢异常及疾病精神因素 临床表现 1 体重低下 此指标主要反映儿童急性或近期营养不良 年龄别体重 W age 轻度 W age中位数 SD 2SD 中度 W age中位数 2SD 3SD 重度 W age 中位数 3SD 2 生长迟缓 此指标主要反映儿童长期或慢性营养不良 身高 年龄 H age 轻度 身高 年龄中位数 SD 2SD 中度 身高 年龄中位数 2SD 3SD 重度 身高 年龄 中位数 3SD 3 消瘦 是用身高衡量自身的体重 此指标一般反映儿童近期急性营养不良 体重 身高 W H 轻度 W H中位数 SD 2SD 中度 W H中位数 2SD 3SD 重度 W H 中位数 3SD严重慢性营养不良 年龄别身高及身高别体重均低于正常标准 治疗原则 轻度营养不良 饮食调节 补充足量的能量 蛋白质及营养素即可 中度营养不良 去除病因 开始时遵循由少到多的原则 补充适量蛋白质 能量和相应的营养素 重度营养不良 控制感染与其他合并症 纠正水电解质紊乱 高蛋白 高能量饮食调整饮食 能量 中 重度40 55kcal kg d 按实际体重 实际身高计算 逐步少量增加 蛋白质 1 5 2 0g kg d 补充充足的维生素和微量元素恢复指征 4 6月逐渐恢复体重身长追上需较长时间 肥胖症 另类的营养不良定义 肥胖症是由于长期能量摄入超过人体消耗 使体内脂肪过度积聚 体重超过一定范围的营养代谢性疾病 总发病率5 8 病因 1 遗传因素 这个是遗传 是家族性的 没办法 但平常我们给孩子体检时 发现家长很胖 就要提醒家长注意在喂养孩子时 要注意节制 不要过度喂养 2 饮食因素 胃口特好 家长无节制的使劲给吃 3 活动量过少 胖 懒 胖 懒 分型 继发性肥胖 由各种内分泌 遗传代谢性疾病引起 导致体内脂肪分布不均 单纯性肥胖 占肥胖的95 97 儿童主要是单纯性肥胖 单纯性肥胖暂时先纳入缺点儿进行管理 病理生理及危害 营养摄入大于机体消耗 多余的能量转化为脂肪 脂肪细胞数量增加 体积增大 其结果就是肥胖 肥胖可引起多种疾病 危害很大 诊断 1 正常儿童体重均值20 以上者 此时全身脂肪的含量即超过正常脂肪含量的15 以此作为诊断肥胖的界值点 是WHO建议也是目前我们国内最常用的指标 轻度肥胖20 29 中度肥胖30 49 重度肥胖50 以上 2 身高别体重法超重 W HM 1SD 2SD 评价为中上的 肥胖 W H M 2SD 评价为上以上的 治疗原则 减少产热能性食物的摄入和增加机体对热能的消耗 使体内脂肪不断减少 控制体重不增 减少能量摄入 饮食疗法 禁止短期快速减肥 增加热能消耗 运动疗法 呼吸道感染 病因 病原体感染 个体因素 早产 低体重 先心 贫血 环境社会因素 气温骤变 居室拥挤 空气污浊等 临床表现 上感 气管炎 支气管肺炎 重症肺炎全身症状 发热 头痛 乏力 食欲下降 发燥不安 呕吐腹泻及腹痛等 局部症状 流涕 鼻塞 喷嚏 咳嗽 咽部不适等 主要体征 呼吸增快 40 80次 分钟 鼻翼煽动 点头呼吸 三凹征 锁骨上凹 胸骨上凹 肋间隙凹 口周 鼻唇沟和指端发绀 呼吸粗糙 以后可闻及中细湿罗音 严重者会出现心衰症状 甚至会出现循环系统及神经系统症状 面色苍白或发灰 四肢发凉 脉搏细弱 血压下降 嗜睡 萎靡 呼吸不规则等 治疗 一般治疗 休息 多喝开水 给易消化的食物 注意室内温度湿度 空气要流通 护理 对症处理 降温 鼻塞的处理等 抗病毒药 利巴韦林 阿西洛韦 中药 抗生素 一般最好用到体温正常5 7天 肺部体征消失时再停药 吸氧及特殊治疗如抗心衰等 婴幼儿腹泻 病因 1 非感染因素 消化功能低下 消化系统发育不成熟 各种消化酶分泌少 活性低 防御功能差 婴幼儿血液中免疫球蛋白低 易患肠炎 正常肠道菌群尚未建立 主要指新生儿 体液分布特点 细胞外液比成人高 水代谢旺盛 易发生体液紊乱和脱水 2 感染因素 肠道内感染 细菌病毒真菌等均可引起腹泻 肠道外感染 中耳炎 呼吸道感染 肾炎等均可伴腹泻 肠道菌群失调 滥用抗生素尤其是广谱抗生素使正常的肠道大肠杆菌消失 致病菌大量繁殖而引起腹泻 生理性腹泻 多见于6个月以内婴儿 外观虚胖 常有湿疹 但除大便次数增多外 无其他症状 生长发育正常 添加辅食后 大便逐渐转为正常 按病程长短分 急性 2周内 迁延性 2周 2月 慢性 2月以上 按危重程度分 轻型腹泻和重型腹泻轻型腹泻 每天大便10次内 无中毒症状 精神尚可 无明显水及电解质紊乱 有时可有轻度脱水 重型腹泻 每天大便10次以上 有水电解质紊乱 有代酸 低钾 低钙 低镁 治疗 饮食治疗 米汤 稀释牛奶 脱脂奶对症治疗 止泻 止吐 消胀调整肠道菌群 补充益生菌控制感染液体疗法口服补液 严重者不宜 新生儿不宜静脉补液 缺点儿 缺点儿的定义和管理意义 凡是不影响儿童生长发育和正常活动的问题可列为缺点 有这些缺点的儿童就叫缺点儿 存在局部缺点的儿童为正常儿童 缺点儿范围 1 皮肤疖肿 只有1 2个 范围小 且不在危险区 过敏性皮疹 体癣 脚癣 小儿过去咽部感染致浅表淋巴结肿大 鼻炎 外伤性鼻 轻度沙眼 麦粒肿 倒睫 霰粒肿 轻度近视或斜视 口腔粘膜破损 地图舌 乳牙龋齿 咽后壁淋巴滤泡增生 扁桃体大 无脓性分泌物 无全身症状 心脏闻及I II级收缩期杂音 不伴心肌损害 3岁以内小儿肝脏增大为肋下两厘米 无症状 无肝炎接触史 蛔虫 蛲虫 鞭虫无并发症者 缺点儿范围 2 佝偻病后遗症期 轻度营养不良 单纯性肥胖 轻度贫血 不严重的兔唇 皮肤色素痣 1厘米以下无继续增大的血管瘤 3岁内睾丸未降 疝气 多指畸形等 缺点儿的矫治转归记录 关于缺点儿的矫治转归记录我们在登记是一定要写明转归时间 指标 结果 轻度贫血 血红蛋白90 109g L 110以上为正常 轻度营养不良 中位数 SD 2SD 就是指我们查体时 那些评价为中下的孩子 治疗就是合理膳食 加强营养 争取尽快赶上正常的孩子 心脏杂音 要是婴儿 可先观察 一般很多婴儿听诊时 都可听到心脏杂音 有些是功能性的 有些是先天行心脏发育不全 卵圆孔未闭 房缺室缺 多数孩子在一岁内都能长好 也可以建议检查心脏B超 B超无畸形缺损登记为缺点儿 可以检查心肌酶谱 要是心肌酶谱不正常 那就是有心肌损害 伴心肌损害或者做心脏B超有畸形缺损者 转入体弱儿 口腔粘膜破损 要有治疗建议 并记录结果 地图舌 也叫剥脱性舌炎 游走性舌炎 一般来说 有地图舌的孩子 消化不良 脾胃不好 或者是某种营养素缺乏 比如维生素B 或者是肠道寄生虫 地图舌由于有多种原因 我们要根据具体情况对症调理 乳牙龋齿 我们要建议去专科诊治 咽后壁淋巴滤泡增生 扁桃体大 无脓性分泌物 无全身症状 小儿过去咽部感染致浅表淋巴结肿大 不严重的兔唇 多数专家认为患儿3 6个月做手术最合适 3岁内睾丸未降 建议外科手术 疝气 脐疝一般在一岁后可慢慢开始变小 差不多2岁闭合 迟者可到3 4岁 腹股沟斜疝一岁内有自愈的可能 但几率很小 一岁后几乎就不能自愈了 只能手术治疗 一岁为最好的手术时机 多指畸形等 不影响功能的可不管他 当然也可以建议外科手术 不在危险区并且只有1 2皮肤疖肿 我们可以建议家长给患处涂抹百多邦 要是全身有很多 那就要建议去专科门诊就诊 查明原因 过敏性皮疹可在短期内治愈 鼻炎 外伤性鼻衄 轻度沙眼 麦粒肿 倒睫 霰粒肿 轻度近视或斜视 我们要建议去眼科就诊 蛔虫 蛲虫 鞭虫无并发症者 给予驱虫剂治疗 佝偻病后遗症期 建议加强营养 要保证每日钙的摄入 不能让体征再继续加重 并要加强锻炼 严重的话还要进行矫治 皮肤色素痣 色素痣多发生在面 颈 背等部 可见于任何正常人体 可在出生时即已存在 或在生后逐渐显现 多数增长缓慢 或持续多年并无变化 但很少发生自发退变 色素痣是由色素细胞构成的先天良性肿瘤 大多均属良性 在后期有极少数恶变者 让家长注意观察 假如突然变化 变大 或者颜色变深 提醒家长去专科医院诊治 1厘米以下无继续增大的血管瘤 血管瘤是由于血管异常增生和畸形形成 其中 属先天性的 血管瘤属于良性肿瘤 有的生长缓慢 很少恶变 但有部分血管瘤却呈恶性生长趋势 应引起重视 高危儿的管理 筛查登记随访检查及次数随访记录的填写转归 1 筛查 按照儿童系统管理程序 在每次访视或体检时都要进行高危儿 体弱儿的筛查 2 登记 对筛查出的高危儿 体弱儿及缺点儿都要及时准确登记 高危儿的随访次数 对筛出的高危儿要求每月随访一次 至少随访半年 视具体情况半年后可每两月随访一次 一岁后每三个月随访一次直至转归 并记录干预治疗过程 像早产伴低体重的 有重度窒息史的 重度黄疸 黄疸 18mg dl 或者有其它严重疾病的就要一月随访一次 早产双胎但体重在2500g以上的 高龄孕妇生下的正常新生儿 评分10分 母亲孕期有妊高症等 但孩子出生后评分10分且各种情况都正常的 像这些情况 我们可以按照我们的正常体检时间进行随访 就是说在这些孩子满月 3个月 6个月 8个月体检同时进行随访 如八个月检查一切正常即可结案 以前没有高危因素的孩子 一旦发现孩子有异常 我们就要及时管理起来 按要求进行随访直至转归 不具备治疗干预条件的要向上级妇幼保健机构转诊 对转入上级的要在转诊后2周内随访 注明转诊医院及诊治结果 转归高危儿 体弱儿要根据各种疾病的转归指标确定 注明干预治疗过程 转归时间及转归指标 缺点儿根据缺点情况分别给出矫治措施及建议 并及时随访将矫治结果记录在册 谢谢大家 早产儿 胎龄在37足周以前出生的活产婴儿称为早产儿或未成熟儿 其出生体重大部分在2 500g以下 早产儿特点 1 体温 体温调节中枢不成熟 稳定性不好 体表面积相对较大 散热多 皮下脂肪少 贮热能力低 供应热能的棕色脂肪组织发育未成熟 过冷时肌肉颤动的反应少 控制血液流至皮肤微血管的血管扩张能力差 胃肠发育不全 无法摄取足够热量来维持体温 汗腺功能不足 妊娠32周以下出生的婴儿不会出汗 活动力差 2 呼吸系统 呼吸中枢 呕吐反射 咳嗽反射均比较微弱 容易发生吸入性肺炎 肺泡发育不全 缺乏表面活性物质 导致肺泡塌陷 引起肺透明膜病 容易发生呼早产儿吸困难 不规则的呼吸暂停及发绀 胸廓及呼吸肌无力 需较强的刺激才能起反应 3 循环系统 由于肺部小动脉的肌肉层发育未完全 使左至右的分流增加 易有开放性动脉导管 愈早产的婴儿 其开放性动脉导管发生的比例愈高 缺氧 酸中毒易引起持续性肺动脉高血压 因由右至左的分流而引起发绀 凝血酶原不足 维生素C不足 使血管脆弱易致出血 如颅内出血 上消化道出血 白蛋白不足及血管渗透性较大易致水肿 4 血液系统 早产儿体重越小 出生后血红蛋白 红细胞的降低开始越早 5 排泄系统 愈不成熟的早产儿 其肾小球滤过率愈低 早产儿若有严重窒息合并低血压的发生 因肾血流减少 肾小球滤过率更降低 早产儿会出现无尿或少尿 浓缩尿液或排除过多液体方面的能力有限 易有水中毒或脱水的危险 6 中枢神经系统 脑室周围的微血管比较不成熟而易破裂 故在妊娠32周以前易发生缺氧情形而导致血管壁破裂 造成脑室出血 黄疸严重时 因易缺氧使脑血管屏障受损而造成核黄疸 导致脑部中枢神经系统的早产儿损伤 对刺激的反应较慢 吸吮 吞咽及张力反射不好 易致喂食困难 咳嗽反射微弱或无 呼吸 体温中枢发育不好 7 消化系统 呕吐反射不良 食管贲门括约肌功能不佳和吸吮 吞咽反射不良 易患吸入性肺炎的危险 出生时长时间的缺氧 使肠道血流减少 易有喂食耐受性不良或易造成坏死性肠炎 胃容量小 所以进食量少 影响到营养 热量及水分的需求 不同体重早产儿的胃容量有明显差异 到出生2周以后胃容量才明显增加 对脂肪的消化吸收差 对蛋白质 碳水化合物的消化吸收较好 肝功能差 8 免疫系统 由母体处所获得的IgG免疫球蛋白抗体少 大部分的IgG免疫球蛋白是在怀孕末期经胎盘获得 使早产儿易受感染 皮肤易受损和感染 9 眼睛 视网膜血管成熟度不佳 过度给氧或长期给氧易造成视网膜血管收缩 刺激血管增生 引起视网膜 玻璃体的出血及纤维化 进而导致视网膜剥离和失明 称早产儿视网膜病变 10 生长发育 生长发育快 早产儿体重增长的倍数较足月儿为大 1岁时足月儿的体重大致等于初生时的3倍 1501 2000g早产儿1岁时的体重可达初生时的5倍半 1001 1500g者可达7倍 由于生长特快 极易发生低血钙和佝偻病 11 造血系统 早产儿周围血红细胞数及血红蛋白在生后不久即迅速下降 胎龄越小 降低越早 逐渐出现贫血 部分早产儿维生素E缺乏 红细胞膜上不饱和脂肪酸易被氧化为过氧化脂质而损害红细胞膜 引起溶血 白细胞吞噬能力比足月儿弱 血内各种球蛋白值均低免疫球蛋白量少 胎龄越小 IgG含量越低 IgM及IgA出生时几乎测不出 因此早产儿易得消化道 呼吸道等感染性疾病 且易发展成败血症 12 神经系统 神经系统的发育与胎龄关系密切 与体重关系相对较小 胎龄越小 各种神经反射 如吞咽 吸吮 觅食 对光 眨眼等反射越弱 肌张力低 注意事项 保暖应根据早产儿的体重及病情 给予不同的保暖措施 一般体重小于2000g者 应尽早置婴儿培养箱保暖 婴儿培养箱的温度与患儿的体重有关 体重越轻箱温越高 体重大于2000g应放在婴儿保暖箱外保暖 维持体温在36 5 37 合理喂养 由于早产儿生长发育较快 正确的喂养比足月儿更重要 生后开始喂养时间 一般早产儿可于生后2 4小时开始喂糖水 试喂1 2次无呕吐者 6 8小时后再改喂奶液 曾发生过青紫 呼吸困难 体重过低或用手术产出者 可用静脉滴注10 葡萄糖液60ml kg d 或应用全静脉和部份高营养液 情况好转后才改口服 喂奶间隔时间 可根据不同体重安排 1000g以下每小时喂1次 1001 1500g者1 5小时1次 1 501 2 000g者2小时1次 2001 2500g者每3小时1次 夜间均可适当延长 预防感染应加强口腔 皮肤及脐部的护理 脐部未脱落者 可采用分段沐浴 沐浴后用2 5 碘酒和75 酒精消毒局部皮肤 保持脐部皮肤清洁干燥 脐带脱落后每日沐浴1 2次 每日口腔护理1 2次 早产儿喂养 生后早期很难获得推荐摄入量早产儿在生后前几周不可避免地出现了显著的营养累积不足营养不足可直接导致宫外生长迟缓 早产儿住院期间营养缺乏评估的研究 美国儿科学会 早产儿的喂养 1 母乳 母乳强化剂2 早产儿配方奶 母乳喂养早产儿的优越性 母乳喂养对早产儿尤其重要 其营养价值和生物学功能更适合早产儿的需求 蛋白质含量高 脂肪和乳糖量较低 易于吸收 钠盐较高 利于补充早产儿的丢失 母乳中的一些成分对小肠的成熟起一定作用 为早产儿提供最理想的免疫防御和免疫调节 富含长链多不饱和脂肪酸对促进早产儿中枢神经系统和视网膜的发育有积极的意义 母乳强化剂 添加时间 当极低出生体重儿耐受80 100ml kg d的母乳喂养之后 在5 7天内逐渐加至足量 按标准足量配制的强化母乳可使其热卡密度达到80 85kcal dL 在每次喂奶前按照配制要求将一定量的HMF加入母乳 混匀后喂哺 早产儿配方奶 出生体重 2000克的早产儿早产儿配方奶保留了母乳的优点 补充母乳对早产儿营养需要的不足 适当提高热量 使配制的蛋白 糖 脂肪等营养素易于消化和吸收等 早产儿的喂养策略 喂养策略院内强化出院后过渡常规喂养 喂养方案 母乳 强化剂或早产儿配方奶 母乳 强化剂或出院后早产儿配方奶 母乳或足月儿配方奶 喂养目的 帮助早产宝宝在住院期追赶至宫内生长速率 追赶性生长 支持正常生长发育 喂养时间 至胎龄40周 至校正胎龄3个月到1岁或身长别体重维持在第25百分位以上 辅食引入的时间 不早于校正胎龄4个月不迟于校正胎龄6个月 预防代谢性骨病 生后补充VD800 1000U d 3个月后改为400U d至2岁 预防早产儿贫血 生后2周开始补充元素铁2 4mg kg d直至校正年龄2岁 先天畸形 1 遗传因素形态发生是受遗传因素控制的先天畸形的发生绝大多数与遗传有关 如染色体畸变 单基因遗传 多基因遗传等 2 环境中的一些物质可以造成胎儿畸形 1 辐射 2 X线 3 同位素 3 病毒和感染可致畸 1 风疹 前四周受感染 致畸危险为61 5 8周时为26 9 10周时为6 2 水痘 可致畸 包括眼的缺陷如白内障 小眼球 视神经萎缩以及脑损伤和肢体发育不全等 3 巨细胞病毒感染 大约有10 的感染胎儿出现神经系统损伤 4 弓形虫感染 toxoplasmainfection 主要表现为眼的疾患 90 有脉络膜炎 50 60 有癫痫 小头和脑积水 即使感染得到控制 也常遗留眼或脑的损害 新生儿黄疸正常值是以血清胆红素为参考指标的 只要足月儿血清胆红素不超过204 mol L 12mg dl 早产儿不超过255 mol L 15mg dl 即为正常 新生儿生理性黄疸 大部分足月儿在生后2 3天出现黄疸 5 7天最重 10 14天消退 早产儿黄疸完全消退时间可延迟至3 4周 一般情况良好 生后5 7天新生儿黄疸高峰期时 生理性黄疸的范围 血清总胆红素足月儿不超过204 mol L 早产儿不超过257 mol L 早产儿血清胆红素 257umol L 15mg dl 作为生理性黄疸的上界目前认为欠妥 因较小的早产儿即使胆红素 171umol L 10mg dl 也可能发生胆红素脑病 病理性黄疸 病理性黄疸的常见病因包括 新生儿溶血症 红细胞 6 磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷 新生儿败血症及其他感染 头颅血肿 母乳黄疸 胎粪延迟排出 新生儿肝炎综合症 先天性胆道闭锁 半乳糖血症等 根据诊断不同 新生儿黄疸的治疗不同 病理性黄疸 符合以下条件之一者都属于 病理性黄疸 1 黄疸出现早 生后24小时内 2 发展过快 每日增加大于85 5umol L 3 程度过重 血清总胆红素大于205umol L 4 消退过晚或退而复现 足月儿超过2周 早产儿超过4周 5 结合胆红素大于26umol L 新生儿黄疸的最大危害 是发生胆红素脑病 抑制脑组织对氧的利用 导致脑损伤 表现为嗜睡 吸吮反射减弱和肌张力减退 大多数黄疸突然明显加深 进而两眼凝视 阵发性肌张力增高 重者两手握拳 前臂内旋 角弓反张 有时尖声哭叫 常落下手足徐动 眼球运动障碍 耳聋 智力障碍或牙釉质发育不良等后遗症 母乳性黄疸症状 小儿的营养发育良好 一般情况良好 体重增加 大母乳性黄疸便为黄色 大便颜色正常 肝 脾不大 小儿的肝功能正常 无贫血 黄疸一般在出生后4 5天出现 逐渐加重 升高的胆红素可持续10天左右 然后黄疸渐渐减轻 3 12周恢复正常水平 原因 由于母乳中含有较多脂肪酶及 葡萄糖醛酰苷酶前者使乳中未饱和脂肪酸增多 从而抑制肝脏葡萄糖醛酸转移酶活性 后者能分解胆红素葡萄糖醛酸酯的酯键 使结合胆红素又转化为非结合胆红素而易在小肠被重吸收 从而增加了肠 肝循环 结果血中非结合胆红素增加而出现黄疸 暂停母乳喂养3天改为人工喂养 奶量以150ml kg d计算 暂停母乳期间 应用吸奶器将母乳吸出 以保持乳汁充分分泌 提供黄疸消退后继续母乳喂养 同时给予支持疗法 注意保暖 增加热量 营养 预防感染 鼓励乳母多次少量喂奶 增加患儿大便次数 严重者给以保肝 酶诱导剂等药物治疗 母乳性黄疸预后良好 停喂母乳后黄疸即消退 至今尚未有因其导致胆红素脑病的报道 患儿就诊时不管黄疸多么重 血清胆红素浓度有多高 也不必换血治疗 因为黄疸完全可以通过光疗和停喂母乳加以控制 胎儿宫内发育迟缓 胎儿宫内发育迟缓是指 胎儿出生体重低于同胎龄平均体重的第十个百分位或两个标准差 如果胎龄已达37周 新生儿体重低于2 5千克 也称为胎儿宫内发育迟缓 发生的原因有 孕妇因素 胎儿体重差异40 来自双亲的遗传因素 且以孕妇的遗传因素影响较大 与孕妇孕前体重 妊娠时年龄以及胎产次相关 如孕前体重低于54kg 妊娠时体重过小或过大 发生胎儿宫内发育迟缓机会均增高 孕妇营养不良 特别是蛋白质和能量供应不足 长期低氧血症或氧转运能力低下 妊娠合并肾脏疾病 严重贫血 严重心脏病 妊娠高血压综合征 慢性高血压等各种慢性血管疾病 影响子宫及胎盘血流及功能 导致胎儿营养不良 免疫性疾病 内分泌疾病 感染性疾病时均可影响胎儿生长发育 此外 孕妇吸烟 酗酒 滥用药物等不良嗜好以及社会状态 经济条件较差时 胎儿宫内发育迟缓的发生机会也增多 胎儿因素胎儿患有遗传性疾病或染色体病史 胎儿宫内发育迟缓出现时间较早 如染色体数目和结构异常 以21 18 或13三体综合征 细菌或病毒等病原微生物感染时 如胎儿风疹病毒 巨细胞病毒 单纯疱疹病毒 弓形虫 梅毒螺旋体等可导致胎儿宫内发育迟缓 双胎妊娠也可导致胎儿宫内发育迟缓 胎盘和脐带因素胎盘梗塞 炎症 功能不全 脐带过长 过细 打结 扭曲等不利于胎儿获得营养 亦可导致胎儿宫内发育迟缓 注意事项 需要去看医生的异常迹象 鼻子和嘴唇周围或皮肤发青 肤色比平常苍白 脾气比平常烦躁 易激惹 没有平常活泼 反应差 不吃东西 呕吐 不是小口吐奶 或胃食管反流 呼吸困难 出现呼吸暂停 指呼吸短暂性停止 超过20秒为异常 呼吸节律出现变化 不规则 急促 喘息或呻吟等 腹泻时间超过1天 排便习惯出现变化 发烧 甲状腺功能低下 该病的发病原因为 1 甲状腺体发育不全 甲状腺激素合成障碍 2 妈妈患甲状腺机能亢进 孕期用抗甲状腺素制剂或用放射碘治疗者等等 都可抑制胎儿甲状腺素产生 也可致甲状腺功能低下 表现 1 新生儿期可发现一些神经系统功能低下的征象 如活动少 呆滞 嗜睡 少哭且哭声低哑 腱反射降低 肌张力低下等 常常有喂奶困难 腹胀 便秘 生理性黄疸延长 体温不升 皮肤呈花斑状 额纹多而似老人等 2 三个月后体格发育及精神发育迟滞逐渐明显 并逐渐出现特殊面容及神经系统症状 如患儿抬头 坐 走及出牙均较晚 前因闭合延迟 骨龄落后 身高低于同龄儿 且上身较长 上下身比例落后 至婴儿晚期出现巨舌症 面容粗犷 同时因眼距宽 眼脸裂小 鼻根低平 唇厚 大而宽厚的舌露于唇间而呈特殊面容 以后站立及行走姿势亦特殊 腰椎前突 膝微屈 股内收 行走摇摆 皮肤臃肿 发黄 毛发稀 疏无光泽 前发际低 还可有心脏扩大 心率慢 出现杂音及心电低电压等 处理方法 该病发生比较隐性 它直接影响婴儿脑组织及骨骼发育 导致智力低下及身材矮小 即呆小症 早期发现 早期治疗可使婴儿生长发育正常 因此 目前国内许多医院已开展了此病的筛查工作 在出生后72小时取足跟血 用放射免疫法测定血清中TSH浓度 如高于20微单位 毫升即确诊 筛查有问题的婴儿家长会接到保健网的通知 并接受治疗指导 治疗采用甲状腺素作为替代疗法 可予甲状腺素片剂 应用方法多为从小剂量开始 逐渐加至维持正常发育的剂量 治疗必须在有经验的儿科医生专人指导下进行 以免发生意外 一般在出生后1个月内确诊并接受治疗者 约80 的婴儿智商在90分以上 3个月以内确诊并接受治疗者 智商达90分的则不到半数 苯丙酮尿症 机理 苯丙酮尿症是由于体内苯丙氨酸代谢异常引起的 苯丙氨酸是人体生长和代谢所必需的氨基酸 食入体内的苯丙氨酸一部分用于蛋白质的合成 一部分通过苯丙氨酸羟化酶作用转变为酪氨酸 发挥功能 苯丙氨酸羟化酶发挥作用需要四氢生物喋呤作为辅酶才能达到更好的效果 苯丙氨酸羟化酶活性降低或四氢生物喋呤缺乏 均可导致苯丙氨酸不能转变为酪氨酸 从而导致苯丙氨酸及其旁路代谢产物苯丙酮酸 苯乙酸和苯乳酸显著增加 引起脑损伤而发病 临床表现PKU患儿出生时大多表现正常 新生儿期无明显特殊的临床症状 未经治疗的患儿3 4个月后逐渐表现出智力 运动发育落后 头发由黑变黄 皮肤白 全身和尿液有特殊鼠臭味 常有湿疹 随着年龄增长 患儿智力低下越来越明显 年长儿约60 有严重的智能障碍 2 3患儿有轻微的神经系统体征 例如 肌张力增高 腱反射亢进 小头畸形等 严重者可有脑性瘫痪 约1 4患儿有癫痫发作 常在18个月以前出现 可表现为婴儿痉挛性发作 点头样发作或其他形式 约80 患儿有脑电图异常 异常表现以痫样放电为主 少数为背景活动异常 经治疗后血苯丙氨酸浓度下降 脑电图亦明显改善 低苯丙氨酸饮食疗法是目前治疗经典型PKU的惟一方法 治疗的目的是预防脑损伤 对于非典型苯丙酮尿症的治疗除了饮食治疗以外 还应补充多种神经介质 如BH4 多巴 5 羟色胺 叶酸等 苯丙酮尿症饮食疗法最为关键 开始治疗的年龄愈小 效果愈好 1 低苯丙氨酸饮食主要适用于典型PKU以及血苯丙氨酸持续高于1 22mmol L 20mg dl 的患者 由于苯丙氨酸是合成蛋白质的必需氨基酸 完全缺乏时亦可导致神经系统损害 因此对婴儿可喂给特制的低苯丙氨酸奶粉 到幼儿期添加辅食时应以淀粉类 蔬菜 水果等低蛋白食物为主 苯丙氨酸需要量 2个月以内约需50 70mg kg d 3 6个月约40mg kg d 2岁均约为25 30mg kg d 4岁以上约10 30mg kg d 以能维持血中苯丙氨酸浓度在0 12 0 6mmol L 2 10mg dl 为宜 饮食控制至少需持续到青春期以后 2 BH4 5 羟色胺和L DOPA 治疗 缺氧缺血性脑病 病因 围产期窒息是本症的主要病因 凡是造成母体和胎儿间血液循环和气体交换障碍新生儿缺氧缺血性脑病使血氧浓度降低者均可造成窒息 由宫内窒息引起者占50 娩出过程中窒息占40 先天疾病所致者占10 一 母亲因素 妊娠高血压综合征 大出血 心肺疾病 严重贫血或休克等 二 胎盘异常 胎盘早剥 前置胎盘 胎盘功能不良或结构异常等 三 胎儿因素 宫内发育迟缓 早产儿 过期产 先天畸形等 四 脐带血液阻断 如脐带脱垂 压迫 打结或绕颈等 五 分娩过程因素 如滞产 急产 胎位异常 手术或应用麻醉药等 六 新生儿疾病 如反复呼吸暂停 心动过缓 重症