深部真菌感染高危因素及诊治的介绍课件

深部真菌感染高危因素及诊治的介绍 TableofContents 真菌分类 导致人类发病 根据侵犯人体部位 可将真菌分为两大类浅部真菌 主要侵犯皮肤表层角质层 毛发 和指甲 深部真菌 侵犯皮肤角质层以下 粘膜 深部组织和内脏器官 在一定条件下可播散引起全身感染 致病性真菌 组织胞浆菌 球孢子菌 类球孢子菌 皮炎芽生菌 着色真菌 足分支菌 孢子丝菌等 条件致病性真菌 念珠菌属 隐球菌 曲菌 毛霉菌 放线菌 奴卡菌属等 毒力低 对正常人群不致病 诱发因素存在 人体内 外界的真菌可引起感染 在免疫功能受损的病人中 由致病性真菌所致的感染常为致命性的 在深部真菌病中 条件致病性真菌占重要地位 根据致病性分为 按病原菌生长形态特性分类 霉菌组 molds 菌落形态可产生分枝的丝状菌丝 曲菌 Aspergillus 毛霉菌 mucoraceae 即属于此类 酵母菌 yeasts 单细胞真菌 呈圆形或卵圆形 隐球菌属 cryptococcus 其中又以新型隐球菌最具有临床意义 类酵母样菌 yeast likefungi 在组织内菌丝为主 培养基上产生类似葡萄球菌的菌落 念珠菌属 Candida 其中以白念最多见 其次有热带念珠菌 克柔念珠菌等双相样菌 dimorphicfungi 37度试管或组织上生长 呈酵母菌样 22度培养呈菌丝体生长 组织胞浆菌 Histoplasma 球孢子菌 类球孢子菌 皮炎芽生菌等属于此群 流行病学 致病性真菌 多呈地区性流行 南北美洲 条件致病性真菌 外界环境 空气 尘埃 土壤 人体 皮肤 口咽 消化道 阴道 医院 医疗器械 未加热食品 饼干 冷冻汤 果汁 蔬菜 水果 水及乳制品 条件致病菌感染 呈上升趋势 为继发性感染 呼吸道 皮肤 消化道粘膜损伤 真菌是院内感染常见微生物 院内感染的 8 15 最常见的病原菌 念珠菌 曲霉白色念珠菌 40 60 曲霉 5 9 12 院内常见真菌感染的特点 念珠菌 占真菌感染的80 白色念珠菌 46 光滑念珠菌 19 顽固性真菌 热带念珠菌 13 部分耐氟康唑 近平滑念珠菌 11 部分耐氟康唑 其它 11 克柔念珠菌 耐氟康唑 葡萄芽念珠菌 耐AmB 早期 侵犯粘膜局部 口炎 咽炎 食道炎 严重 侵袭性感染 菌血症播散 侵犯内眼 视力下降 隐球菌 引发脑膜炎 脑膜脑炎多见于AIDS患者 曲霉菌 一般初期多感染在肺 以后播散至全身 毛霉菌 侵犯血管造成损害 组织坏死倾向 病死率 念珠菌感染 30 60 念珠菌血症 40 75 曲霉 5 9 12 光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌曲霉感染发生率低 但其病死率高 是免疫功能抑制患者死亡的主要原因 TableofContents 发病机制 致病性真菌 进入人体 原发感染 如肺 免疫防御功能正常 不出现临床症状 隐性感染真菌量多 免疫功能低下 出现感染 败血症 心内膜炎 尿路 中枢 骨关节 皮下软组织等条件致病性真菌 不致病 诱发因素作用 引起感染内源性真菌 常播散致各个脏器外源性途径 感染部位较局限发病因素有三个方面 菌体方面 如白色念珠菌细胞壁含甘露糖 能增强白念菌的粘附力 从而引起感染 其次它在组织内常呈菌丝体 不易被吞噬 也增强了致病力 新型隐球菌在体外无荚膜 但在人体内很快形成荚膜 荚膜多糖保护菌体不受吞噬作用的破坏 并使中枢神经系统发生机械性损伤 皮炎芽生菌和球孢子菌的厚壁也有对抗白细胞吞噬作用等 机体方面 中性粒细胞的功能和细胞免疫低下的基础病患如白血病 淋巴瘤 糖尿病和AIDS等 过敏反应也为另一发病因素 多数真菌的病原的抗原经皮内注射后可有明显的局部反应或全身反应 如球孢子菌病的结节红斑和胸腔积液可能为过敏反应的一种表现 与其它科室的患者相比 ICU患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏 ICU患者往往带有多种体腔和血管内的插管 且消化道难以正常利用 较其他患者具有更多的皮肤 粘膜等解剖生理屏障损害因此使得正常定植于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病真菌 以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液 TableofContents 危险因素 一 免疫抑制性治疗 免疫抑制剂 皮质类激素 恶性肿瘤病人 器官移植 化疗 放疗二 免疫抑制性疾病 中性粒细胞减少 毛霉菌感染率高 HIV 中性粒细胞计数绝对减少与持续时间是真菌侵入的主要因素 中性粒细胞减少 吞噬作用下降是宿主导致真菌感染的重要部分 AIDS患者在抗病毒治疗的同时真菌感染的发病率是20 25 AIDS患者主要感染的真菌 85 90 念珠菌 0 15 隐球菌 1 6 曲霉菌 三 长期使用广谱抗生素抗生素使用 7天 联合使用三种或三种以上抗生素 导致胃肠道菌群失调 念珠菌大量繁殖 导致宿主粒细胞吞噬功能下降四 侵入性监测和治疗手段的广泛应用 体内留置导管 中心静脉插管 TPN 气管插管 放置尿管 机械通气 气管切开 破坏皮肤屏障的保护作用 损伤血管内皮 增加念珠菌的附着机会 营养液输入会促进念珠菌生长 几乎所有与内置管有关的真菌感染均由念珠菌引起 五 创伤 腹部手术 严重头部外伤 心脏手术 人工心脏瓣膜换瓣 胃肠道手术 二度或三度烧伤 或烧伤面积 50 腹部大手术 严重创伤可以降低机体免疫功能 破坏胃肠道粘膜屏障 使真菌容易侵入血循环系统和器官 破坏肠道运动 导致肠道内念珠菌大量繁殖 增加念珠菌血症的发病机会 六 长期住ICU的危重病人病情危重且复杂 机体免疫功能下降 多种因素可导致真菌感染 ICU诊治手段不断提高 使重症患者生存时间和ICU住院时间延长 七 免疫功能低下患者 糖尿病 新生儿 糖尿病 多型核细胞及吞噬细胞的吞噬功能降低 免疫功能下降 导致条件致病性真菌感染 肾衰 血液透析 营养不良 多次输血 腹泻 年龄 40岁 主要高危因素 多部位念珠菌定植 长时间激素治疗 多器官功能衰竭 COPD 血液恶性肿瘤患者 广谱抗生素的使用 外科手术 糖尿病 中心静脉插管 Ostrosky ZeichnerLetal CritCareMed 2006 34 857 863 MeerssemanWetal ClinInfectDis 2007 45 205 16 曲霉感染的高危因素 曲霉 念珠菌感染的高危因素 念珠菌感染的高危因素 严重粒细胞缺乏 免疫功能低下的患者 移植患者 入住ICU 多部位念珠菌定植 广谱抗生素的使用 外科手术 糖尿病 中心静脉插管 严重粒细胞缺乏 免疫功能低下的患者 移植患者 入住ICU 侵袭性念珠菌病和曲菌发病高危因素 念珠菌病处理临床实践指南IDSA2009 最常见的危险因素有 使用广谱抗生素 使用中心静脉导管 外周静脉高营养 ICU患者接受肾脏替代治疗 粒细胞缺乏 置入人造装置 接受免疫抑制剂治疗 念珠菌定植严重基础疾病既往手术 特别是肠道 入住ICU天数 侵袭性念珠菌病危险因素的临床认知与评估很重要 危险因素 为独立危险因素 在感染中可能的作用广谱抗生素的应用 促进真菌定植肾上腺皮质激素免疫抑制老年免疫抑制化疗 免疫抑制恶性肿瘤免疫抑制以往念珠菌定植 穿透粘膜感染胃酸抑制 定植和移位留置导管 直接接触血管肠外静脉营养 直接接触血管 高血脂中性粒细胞 500 mm3 免疫抑制外科手术 胃肠道 感染路径 直接接触血管机械通气感染路径肾功能衰竭 透析 免疫抑制 免疫抑制营养不良免疫抑制住院时间 ICU时间病原真菌暴露疾病的严重程度免疫抑制 侵入性操作 大多数危险因素单个来看对确定真菌感染帮助不大将其作为一个连续整体来看非常重要当同时存在 2种危险因素时 感染的可能性成指数增加 TableofContents 真菌感染的诊断 定殖 colonization 和侵入性感染 invasiveinfectio定殖 真菌寄生于人体浅表部位 粘膜 皮肤 如 鹅口疮 食道炎 阴道炎 甲沟炎 龟头炎 尿布疹 慢性粘膜 皮肤的真菌感染 侵袭性感染 在血及无菌部位培养阳性或在体液中发现菌丝如 导管及管尖培养阳性 脑脊液 无菌部位空腔穿刺液 眼 心内膜 骨 关节 皮肤 肝脾组织中 痰液及尿液中有菌丝或培养阳性 念珠菌血症 至少从一个血培养标本中分离出念珠菌属中的任何致病菌种 念珠菌血液传播的标志 患者可能有 没有出现播散性感染 播散性念珠菌病 在多个非邻近器官均发生念珠菌感染 意味着病原菌通过血液扩散 在多种组织和器官上有微小脓肿形成 即使在具有免疫功能的宿主 播散性念珠菌病也是一种难以治疗的严重感染 侵袭性真菌感染 invasivefungalinfections IFI 系指真菌侵入人体组织 血液 并在其中生长繁殖引致组织损害 器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程 对于重症患者侵袭性真菌感染的定义尚无统一定论 危险 宿主 因素 临床特征以及微生物检查构成了此定义的基础 IFI诊断要点 三种核心因素宿主危险因素临床特征微生物学及病理组织学检查结果分级诊断Proven 确诊Probable 临床诊断Possible 拟诊 IFI诊断模式 诊断的核心因素之一 美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染危险因素评分系统 分值越高危险性越大 5分 使用广谱抗生素 4d 胃肠道手术 中心静脉置管 入住ICU 4d 抗生素治疗4d后体温仍 38 血液系统恶性肿瘤 入院48h内血培养真菌阳性 血中发现病原菌 血培养4次中2次以上阳性 3分 低血压 糖尿病 留置导尿管 应用人工呼吸机 2d 全胃肠外营养 粒细胞减少 1000 mm3 多次入住ICU 创伤 实体肿瘤 血培养4次中1 2次阳性 WBC 10000 入院 2d血培养多次阳性 1分 周围静脉插管 尿培养阳性 被污染的血培养阳性 痰中发现真菌寄殖 诊断的核心因素之二 宿主危险因素 临床特征 表现 微生物学检查及组织病理学检查 主要特征 次要特征 主要特征 存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据 如 侵袭性肺曲霉感染 IPA 的影像学特征包括 早期胸膜下密度增高的结节实变影 光晕征 Halosign 新月形空气征 air crescentsign 实变区域内出现空腔等 是否出现上述典型影像学特征 取决于基础疾病的种类 病程所处的阶段 机体的免疫状态 ICU中大部分无免疫功能抑制的患者可无上述典型的影像学表现 图1 图3 图2 次要特征 满足可疑感染部位的相应症状 体征 至少一项支持感染的实验室证据 常规或生化检查 三项中的两项 如 呼吸系统 近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现 咳嗽 咳痰 胸痛 咯血 呼吸困难 肺内湿罗音 呼吸道分泌物检查提示有感染或影像学出现新的 非上述典型的肺部浸润影 腹腔 具有弥漫性 局灶性腹膜炎的症状或体征 如 腹痛 腹胀 腹泻 肌紧张 肠功能异常等 可有或无全身感染表现 腹腔引流管 腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生化或常规检查异常 泌尿系统 具有尿频 尿急或尿痛等尿路刺激症状 下腹触痛或肾区叩击痛等体征 可有或无全身感染表现 尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常 男性WBC 5个 HP 女性 10个 HP 对于留置尿管超过7天的患者 当有上述症状或体征并发现尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时也应考虑 中枢神经系统 具有中枢神经系统局灶性症状或体征 如 精神异常 癫痫 偏瘫 脑膜刺激征等 脑脊液检查示生化或细胞数异常 而未见病原体及恶性细胞 血源性 当出现眼底异常 心脏超声提示瓣膜赘生物 皮下结节等表现而血培养阴性时 临床能除外其它的感染部位 也要高度怀疑存在血源性真菌感染 侵袭性肺念珠菌病 原发性 吸入为主 主要以支气管树感染为主 肺实质感染很少见 继发性 血性途径为主 主要侵犯肺实质和 或胸膜 是念珠菌肺炎的主体 痰 检出率高 意义不大 血 检出率低 有意义 侵袭性肺念珠菌病临床表现 较典型的临床表现 痰呈胶冻状 粘稠 可抽出长丝 偶带血丝 较典型的X线表现 支气管肺炎型 X线特点 密度高 界限相对清 沿支气管分布 念珠菌感染的不典型临床表现 各种抗菌治疗无效的发热或再次发热病原体不明的发热粒细胞减少患者的发热鹅口疮 食道炎 阴道炎 危重病人 非典型的肺部侵润原因不明的肝功能障碍不明原因的精神或神志障碍眼内炎 脉络膜视网膜炎干咳 血痰发热 皮疹和肌肉触痛 症状 发热特点广谱抗菌素应用过程中体温正常或下降后又升高广谱抗菌素的应用加重了患者毒血症状广谱抗菌素的应用不能有效控制的毒血症状 出血气道出血 伴哮喘样发作 尿道出血 尿浑浊 多泡沫 存放后表面有膜状物 消化道出血 呕血 黑便 引流管内出血 腹泻不明原因的腹泻 往往不伴有腹痛 口腔溃疡 有白膜或口臭 黑毛舌 肛周白班 念珠菌疹 密集分布于躯干和四肢腹侧的水疱疹 尤多见于胸腹部 大腿和上臂前面 半透明状 直径约0 5 2mm 不融合 可反复出现 念珠菌感染控制后皮疹即脱屑 消退 具有早期诊断价值 特别是对念珠菌血症具有很高的诊断价值 发生率在40 左右 发热伴视力异常 眼科检查为内眼炎 占念珠菌血症9 15 诊断的核心因素之三 诊断 真菌感染的临床诊断难度大 临床表现不明显 没有特异性发热 80 白细胞升高 50 一般不立即出现危重病情或感染性休克 真菌涂片 培养 敏感性 特异性 时间早期 快速 敏感 特异 采样方便所有标本应为新鲜 合格标本 标本 真菌标本直接涂片的诊断价值 诊断阳性率高BALF培养阳性率40 涂片64 涂片 培养67 AnnInternMed1997 29 535 RespirMed1992 86 243 快速 1 2h可以报告结果有助于鉴别感染类型有隔菌丝 45 分枝 曲霉菌属无隔宽大菌丝 结合菌纲关节孢子 毛孢子菌属 地霉菌等 真菌标本直接涂片的局限性 阴性结果不能排除真菌感染敏感性低于培养法 随标本类型 数量 采集时间和质量而不同 有假阳性结果 误认 酵母型和二相型真菌在组织内常为孢子 真菌培养 阳性 定植 感染 阴性 没有培养到 没有感染 血培养时须注意 血培养结果阳性是确诊的依据 但须注意 如果培养结果为曲霉或青霉生长时应结合临床进行判断 除马尔尼菲青霉外 需要谨慎排除标本污染的可能 深部真菌感染的临床检测 1 直接方法 是组织或渗出物中可分离培养出致病真菌特点 耗时长 并由于大量广谱抗生素的广泛使用 其培养阳性率也是很低 2 辅助方法 临床表现 免疫学 病理学 影像学检查等 特点 观察期不确定 费时费力 特征性不明显并对医师的专业水平要求高 传统检查 直接涂片 显微镜检查真菌培养组织病理 真菌培养是 金标准 真菌药敏试验血清学分子生物学 实验室诊断方法 非传统检查 1 G实验 检测 1 3 D 葡聚糖的含量 酵母菌 丝状真菌细胞壁成分判断是否有真菌感染 耗时短 灵敏度高 67 100 特异性强 90 国外国内阴性 60pg mL 109临床观察期60 79pg mL10 20阳性 80pg mL 20标本 血液 BAL CSF运用于血液系统恶性肿瘤患者深部真菌病和真菌血症的诊断 有效治疗能降低血浆水平 判断病情和治疗反应假阳性见于 输注白蛋白或球蛋白 血液透析 输注抗肿瘤的多糖类药物 外科手术后早期 标本接触某些纱布等G试验并未在儿科和实体器官移植患者进行评价其缺点是不能确定具体真菌类型不能用于检测隐球菌和接合菌感染 2 GM实验 曲霉属半乳甘露聚糖抗原检测 曲霉细胞壁上一种多聚糖抗原标本 血清 CSF 胸水 BALFFDA批准 用于造血干细胞移植受者和血液系统恶性疾病患者侵袭性曲霉病的诊断敏感性80 7 特异性89 2 假阳性见于 新生儿或儿科患者 异体骨髓移植者 菌血症者 自身抗体阳性者 半合成青霉素等 3 真菌的抗原 抗体及代谢产物的血清学检查和真菌核酸检测 PCR技术 用于实验室检测 已成为这一领域研究的热点 隐球菌荚膜抗原乳胶凝集实验特异性接近100 敏感性约为95 与菌体计数具有平行性对于预后判断有帮助 非培养方法诊断技术新进展 菌体成分或代谢产物检测 半乳甘露聚糖抗原 GalactomannanAntigen GM 1 3 D葡聚糖 G试验 阳性率84 4 特异性87 5 D 阿拉伯醣醇 D arabinitol 烯醇化酶抗原 Enlase 甘露聚糖抗原 Mannan 念珠菌热敏抗原隐球菌荚膜多糖抗原组织胞浆菌抗原分子生物学方法实时 real time PCR及其相关技术其它色谱等分析化学方法斑点印迹法检测烯醇化酶 Enlase 阳性率71 5 特异性100 微生物学依据 血液 胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性 血液 胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其它真菌 镜检发现隐球菌可确诊 未留置尿管情况下 连续2份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型 直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性 念珠菌尿 105CFU ml 更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母菌阳性 念珠菌尿 105CFU ml 微生物学依据 气道分泌物 包括经口 气管插管 BAL PSB等手段获取的标本 直接镜检 细胞学检查发现菌丝 孢子或真菌培养阳性 经胸 腹 盆腔引流管 腹膜透析管等留取的引流液直接镜检 细胞学检查发现菌丝 孢子或真菌培养阳性 经脑室引流管留取的标本直接镜检 细胞学检查发现菌丝 孢子或培养阳性 血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原 简称GM ELISA 检测连续2次阳性 真菌细胞壁成分1 3 D葡聚糖 G试验 连续2次阳性 诊断IFI的三个级别 TableofContents 抗真菌药物 治疗 治疗策略 破坏膜功能 与细胞膜固醇结合 多烯类 AmphotericinBAmBlipidformulations ABLC ABCD LAmB NystatinLiposomalnystatin 影响麦角固醇合成 与细胞色素P450酶有特异性 三唑类 FluconazoleItraconazoleVoriconazoleRavuconazolePosaconazole 破坏细胞壁完整性 抑制1 3 D葡聚糖合成酶 棘白菌素类 CaspofunginMicafunginAnidulafungin 核酸代谢5 fluorocytosine Walsh Science 1994 264 371 373 Modified Part1抗真菌药物分类 多烯类 机制 结合真菌细胞膜上的麦角固醇 膜渗透性改变 真菌死亡 普通两性霉素B amphotericinB AmB 对人体胆固醇也产生毒性作用 抗菌谱广 几乎对所有的真菌都有较强的抗菌作用 适用于各种深部真菌感染 葡萄牙念珠菌无效 皮肤癣菌所至的浅部真菌病无效 肝中浓度最高 其次是脾 肾和肺 不能穿透血脑屏障 可在脑室引流后做脑室内注射 脑脊液反复稀释后缓慢注入 浓度 0 3mg ml 鞘内注射有一定危险 药代动力学 几乎不被肠道吸收 静脉给药较为理想 血浆结合率高 可通过胎盘屏障 血浆半衰期为24小时 肾脏清除很慢 普通两性霉素B AMB0 5 1mg kg d脂质体 AMB脂质体复合物 ABLC 5mg kg day脂质体AMB L AMB 3 5mg kg dayAMB胶态分散剂 ABCD 3 4mg kg day注意事项 传统的两性霉素B制剂具有严重的肾毒性 需对患者进行严密的肾功能及血钾水平监测 在肾功能显著下降的情况下应予以减量 并应避免与其它肾毒性药物合用 人工合成抗真菌药 酵母菌感染 口服 静脉 易产生耐药性 联合其他抗真菌药物 可穿透血脑屏障 腹膜 关节 支气管等 从肾排泄 血透析可以排除此药2 3 3 4 多与两性霉素B联合 治疗系统性念珠菌感染 隐球菌性脑膜炎 氟胞嘧啶 flucytosine fluorocytosine 5 FC 三唑类 机制 抑制真菌依赖细胞色素P450酶羊毛固醇14 去甲基酶而影响麦角固醇的生物合成1 氟康唑 fluconazole 大扶康 1978 辉瑞公司 作用机制 抑制真菌细胞主要成分 麦角固醇的合成 抑制真菌过氧化酶 真菌细胞内的过氧化物堆积 抗菌谱广 酵母菌病 双相真菌 对白念珠菌和新生隐球菌最好 对克柔念珠菌和光滑念珠菌效果差 对曲菌没有抗菌活性 毒性低 对肝脏的毒性不大 可穿透血脑屏障 可透入眼球 半衰期长 30小时左右 每日用药一次 80 尿中排出 口服 静脉用药 效价一样 剂量 系统性念珠菌病 400mg day严重者 800mg day隐球菌性脑膜炎 开始800mg day 后400mg day 8周 器官移植 粒细胞减少的血液 预防使用 50 150mg day 严重感染者 与两性霉素B 5 FC联合应用 治疗剂量 小于400mg day效果不好 大剂量氟康唑可诱发中枢神经系统症状 精神紊乱 昏睡和恶梦惊醒 不良反应 1 偶有肝酶轻度上升 恶心 呕吐 腹泻 头痛 皮疹 个别病例中大扶康可能引起严重的肝损伤 甚至是致命的 目前尚无明确的证据证明这和大肤康的每日使用剂量 应用时间 性别 年龄有关 肝损伤一般情况下在停用药物后可以恢复 大肤康应用期间要监测肝功能 临床上考虑肝功能改变 伴有的临床症状和体征与大肤康使用有关 就应停用 有严重心 肝 肾功能不全者慎用此药 2 长期用药或有肾功能不全者用药 肌酐清除率 40ml min正常用量 肌酐清除率 21 40ml min48小时一次或每日剂量减半 肌酐清除率 10 20ml min3日给药一次或每日给药1 3量 血透析或腹膜透析可清除此药 每透析一次可以给药一次 2 伏立康唑 PO和IV剂具广谱抗真菌作用 包括所有念珠菌属及曲霉菌 新型隐球菌 组织胞浆菌 球囊酵母菌等 适用于 侵袭性曲霉病 氟康唑耐药的严重的侵袭性念珠菌感染 包括克柔念珠菌和光滑念珠菌 新型隐球菌病 由足放线菌属种和镰刀菌属种引起的严重真菌感染 免疫缺陷患者中进行性的 可能威胁生命的真菌感染 剂量 IV 负荷量6mg kg Q12H 连用2次 继以4mg kgQ12H 肾功能损害时注意 常规口服 200mgQ12H副反应