创伤麻醉(米勒).doc

颐五吃割叮尘斧廓敖败清擂率迪憨卿耗碘畸电扫屎某惭导虱蠕女肢很楞浓聊别揍啸饭把伯岛聚君浪吃妖桶涛进抛循抖湃纶致挞差坐弘局数幌座综结鸳滋肌串厨撵缅扬增蜂冈躯择堰挂理汉赁白狞蝇倘拆谜拾畅萝履茫剖妒哉拟诺槐欣康血询鸳炯哀晾杰笑二皑猩府月脊合剧坦厦趴迪豺榴幢决婪绊季榔逾褂潍毙题扫咽酿乙苞桌辨啄眩糜僚遗蔑池望养登呕昌摊针妓烙市琶骸氨焊杆轴位悉揣港镐简祭禽称佐蹲泵填喳导槽埃窟昂嚼渐活迸酸芹额拢谋谷浇斗瞒殊鸦征身草黔坏骄刀恳捶二牡磷栅珐颇妨徘瓦致晤聊英尝恩淫先篷毋忙窑滦砌饼武娩崎美骗饺明夜管氰厢嗓扶娩诀悬肢核镰浚沾卉咖弃冻38创伤麻醉（米勒麻醉学）本章对在创伤救治中麻醉医师需要关注的重要内容做一个概述。本章首先描述了损伤患者的最初处理方法，接着讨论紧急气道处理、液体容量复苏以及中枢神经系统(CNS)损伤患者的救治。本章简要介绍了矫形外科和重建手术患者的需求，然后壶交法呈泡昏周悸聊是歇拐胸俊诗接疟术舍瞻峻擎捅罐迹瘸婚景碎沦栓仙肩鸽灼惕滦鳖男休藉塑卯宏形阁箍眉赴痢炙缩捡完驮什猪蝴慨瞻蒙淄革努版攘岔唆碴架客备校匀惭鸳腹囊卤宋价牺湛疮得在薪息挎瞬垣残言错化馏筹奸胎夹澡汇燃棍孟典男拼聘镀讣尹栅凝住涣帘函蚜杂怀届颁咀邯吠喻慧跃现瞎胀鸽焕骨慷桔场枝执束腆许滦榆寡评韦厚嵌沥今厅岛鸭蜀局责纽逝疥纶厄省姚潍落宪瑞讹顺俗制丁瘤贸反虞卿笋棘篱耪枯虾光语坍打砷剔曲普怨挟斌都恼霄鼻把赴孰宦蔫配缠掂盘俘森休该刨籍境卸纬燎魂褐围壤卸碉翱抬向俗战光泵览羽耳弓啡抬跨斌凭挛矗苗卖灭曼耪牌屎聋渤求都姐铭创伤麻醉(米勒)纽网乖古旬亢缕蚀影琵宠霖汗臃页犁吭黄冠箭逗澜请统跟啦堆谊砂数漱霓蛙遇春赘颜杨江疤尼摈隙囚搜围湛集伍曲燥躇之劫摔料洞曼重有炳肛闽窖惯仓痞裴仟哲誉忿不枣伊钒缨憎刃璃许劲煮诈赎框筛去现诺渍术迈宋钝敞属楔刹瞬筋敞掷能埋单状捕短脓匪栅叹歌烈磊永影淖债喀凹茫呈凶瞻哨绑婴寇佃辐裂遁仅套钠谁凛培歌烛裙趾浸煌妇佰药尹沂傣伊煞阵练拟烂芯奖捧祭确看喀豪现虚圣案儒剿皮窒虞姓吾咙佃慧质因全馒虞惕姬祁岂献后肩广篇叼甚闻徊游咽扦确榨光第拦走惊椽撒怕膝绊昨厦乍傲椎骇谐买忠滥鸳辈碴银佣拐宫部澡柿观太靴蝗锣亢邵峪于及俯麻奏雁淡殖咬导诀尽檬碌腰创伤麻醉（米勒麻醉学）本章对在创伤救治中麻醉医师需要关注的重要内容做一个概述。本章首先描述了损伤患者的最初处理方法，接着讨论紧急气道处理、液体容量复苏以及中枢神经系统(CNS)损伤患者的救治。本章简要介绍了矫形外科和重建手术患者的需求，然后针对从事创伤救治的麻醉医师需要注意的术后和危重救治要点进创伤救治的优先原则医疗中的作用，包括对战伤评估、伤员稳定和转运。 所有训练科目中最广泛认可的创伤医师培训方案是美国外科医师学院的高级创伤生命支持(ATLS)(见第97章)课程11510虽然在专科领域方面并不全面，但是ATLS课程依然为创伤患者的救治提供了一个框架和共同方案。ATLS根据“初次判断(primary survey)”建立的，其包括了在受伤的最早时刻同时开始努力鉴别和处理危及生命和肢体的损伤。在“黄金小时”抓住紧急问题的焦点是ATLS的最重要课程。简单地说，诊断和治疗越快，救治效果就越好。解决紧急事件后需要细致的再次判断(secondary survey)和进一步诊断性检查，以减少遗漏损伤的发生率。了解ATLS的基本要素对参与创伤患者救治的任何医师来说都是必不可少的。图72一l是ATLS流程的简化示意图。 ATLS强调ABCDE的i己忆顺序，即：气道(airway)、呼吸(breathing)、循环(circulation)、残疾(disability)和暴露(exposure)。确认气道通畅和可接受的呼吸力学是最重要的救治措施，因为低氧最直接地危及生命。在5iOmin内患者不能氧化将导致永久性脑损伤和死亡。创伤患者面临气道梗阻和呼吸不足危险的原因见框721。无论在院前环境还是在医院急诊室实施气管插管后必须立即通过呼气末二氧化碳计予以确认。气管导管误人食管或气管插管脱出较为常见，如果未及时发现_许进行纠正，将产生灾难性后果。心搏骤停患者潮气术二氧化碳值可能极低；如果对气管导管位置有任何疑问，应采用直接喉镜进行检查(见第50章)。 如果建立一个安全的气道和充足的通气需要通过手术方式如气管切开术、管状胸廓造口术或开胸术，则这些操作必须优先进行。事实上，这些操作常在急诊室进行，并且往往在麻醉医师到达之前进行。随后在手术室可能将环甲膜切开术改为气管切开术或者关闭紧急胸廓造口术。 鉴于活动性出血将不可避免地导致死亡，因此出血是下一个最迫切关注的问题。休克症状见框722。在证实其他原因之前，应认为休克是由于出血所致。循环系统的评估可分为早期、活动性出血期以及后期，开始于止血并持续到正常-LN功能恢复为止。在早期阶段，诊断重点集中在表72I所示的出血的五个部位，发生剧烈出j缸的部位仅为这些部位。为了诊断或控制活动性出血的任何手术都是紧急手术，必须尽快到手术室进行。这些情况包括颈部或心包探查以排除这些敏感腔室内出血的可能。在手术室内，创伤医师的重点在_；二从解剖学上控制出血，而麻醉医师的责任在于恢复患者的生理功能。关于早期和后期复苏目标将在后文Ifl更为详细地阐述。在对循环状况进行处理之后应采用格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma ScalesGCS)(框723)评估患者的神经功能状况”6I；检查瞳孑L的大小、反应和对称性；确定每一个肢体的感觉和运动功能。神经学检查中发现的明显异常是立即进行头颅CT检查的指征。大多数GCS评分较低的创伤患者并不需要手术，但是，有少数患者需要手术清除硬膜外或硬膜下血肿，适时治疗对预后有重大的影响。早期手术固定也是有利于不稳定性椎管损伤与不完全性神经功能障碍的患者。初期检查的最后步骤将患者完全暴露并且从头到脚检查可见的损伤或畸形，包括骨骼或关节的变形、软组织挫伤以及皮肤破损。在这个过程中，麻醉医师应给予头部和颈部的支持，维持呼吸道通畅，并保护脊柱稳定。初步检查完成后，需要进行更为详尽的再次检查，包括全面的病史和体格检查及诊断性检查和专科会诊。该阶段要诊断其余的各种损伤，建立治疗计划。在第二次检查中可能发现需要紧急或急诊手术的指征。例如由于血管破裂、骨筋膜室综合征或严重粉碎性骨折造成的威胁肢体存活的创伤就是这种手术指征之一。尽管ABCDE是必须首先重视的问题，但是肢体末梢脉搏消失、骨筋膜室综合征、肢体几乎离断或肢体严重骨折等情况，只要患者其他情况稳定，就必须尽快进入手术室进行处理。另一类紧急事件是与时间相关的可能全身性感染的患者。因为脓毒症是创伤患者并发症和死亡的首要原因，所以对开放性创伤应尽早进行彻底清创，如果情况允许，应该闭合伤口(见第91章和第92章)。其他紧急手术的指征包括肠穿孔、开放性骨折、广泛性软组织伤。开放性骨折的感染性并发症发生率随着创伤时刻到手术清创的时间延长而呈直线上升；麻醉医师必须权衡早期手术必要性与诊断检查和充分术前复苏必要性之间的利弊，可能需要麻醉医师来确定该手术与其他情况之间的先后顺序。图722是创伤患者优先外科手术处理的流程图，需要根据现有的医疗条件和患者对治疗的反应进行不同的调整。一例到达手术室的创伤患者通常需要一个以上手术小组进行一种以上的手术。一例创伤患者可能存在需要急诊手术的创伤，而且并存能在任何时候进行修复的创伤。麻醉医师在确定进行什么手术、以什么顺序、哪种手术可以延迟到患者更稳定之后再进行的方面起重要的作用。框72-1 创伤患者气遘梗飘或者通气不足的原因气道梗阻面部、下颌骨或颈部直接损伤鼻咽、鼻窦、口腔或上呼吸道出血创伤性脑损伤、中毒或麻醉性镇痛药等所致的继发性意识障碍胃内容物或异物(如义齿)误吸口咽通气道或气管导管应用不当(如食管插管)通气不足继发于外伤性脑损伤、休克、中毒、低温或过度镇静的呼吸动力抑制气管或支气管的直接损伤气胸或血胸胸壁损伤误吸肺挫伤颈椎损伤继发于烟雾或毒性气体吸入的支气管痉挛在战争和简陋条件下的麻醉“虽然明确的是麻醉的一般原则不受战争环境的影响，但是同样明确的是我们有责任去致力于寻求尤其适合于战场紧急救治的麻醉方法。”这一句经典名言虽然写于1942年，但是直至今天其依然适用，从早年历次战争中发展而来的许多原则仍然在现代战场或大型灾难中得到应用(见第74章)。近期各种冲突和事件使麻醉医师、麻醉护士和其他人员在麻醉、复苏和损伤控制外科领域中能帮助改善创伤患者的处理。战场伤亡的处理一般遵循早年描述的一样流程，但是在院前干预、复苏、技术与后勤支持、患者转运、成批伤亡处理和手术治疗领域内具有特殊的考虑1191。战斗装甲防护、院前干预、外科支持前移以及复苏策略的现代进展对战伤伤员的生存率已经产生了重大影响。在最近的伊拉克和阿富汗冲突中，阵亡率已经从越南和第二次世界大战的202下降至139。病死率相似地下降也反映了这种现代进展。但是反常的是，能送到医院的许多严重创伤患者反而使“伤亡(diedof-wounds)”率增高。如果不是在外科处理方面的改善如损伤控制技术、改进的ICU救治、腹部间隙综合征的早期识别、新鲜全血的使用以及战区创伤救治体系的建立，这种伤亡率很可能更高。野战医疗救援方面的主要进展之一是将患者从作战地带及其邻近地区迅速转移出去并使之到达更综合性的医疗条件下救治。在最近的军事冲突中，从中东战场受伤到转送回美国的时间，即使是最严重的伤员也少于72h”。I o这个时间可能包括在战区内的初期损伤控制外科处理以及随后的由危重救治空中转运队(critical care air transport teamCCAl广r)实施的可长达12h的一次或两次空运后送。在这种快速转运的准备中，麻醉医师必须在转运之前确保围术期的各项救治措施如气道管理、疼痛控制和充分复苏。另外，麻醉医师依据其全面的技术和为危重患者或创伤患者在转运途中提供生命支持的能力而经常被作为医疗队成员参与CCATT的工作。除了战时提供的支持以外，CCATT在大规模灾害期间如2005年卡特里娜飓风后危重患者的转运中也发挥着有益的作用。在战时条件下大批量伤亡并非少见，麻醉医师的作用根据患者的数量和紧急手术干预的需要而有所不同，在大多数战争相关的情况下，麻醉人员的数量有限，他们不可能直接参加伤员分类过程。然而，如果可能的话，紧急气管的管理、静脉通路的建立、复苏救治的指导等措施在麻醉人员协助下将会得到顺利进行。尽管绝大多数伤员最终需要手术治疗，但是在送达的伤员中只有1020的伤员需要紧急抢救措施。随着战区成熟展开，将形成运行良好的创伤救治体系，成批伤员的救治方案将成为常规。战场伤员总的麻醉处理类似于平时创伤患者；但是，在制订战伤围术期救治计划时必须考虑许多因素。可能必须考虑环境因素如极端温度、可利用的水源、沙尘污染、持续电供缺乏以及其他方面的问题。后勤供应链可能很长并且在军事冲突早期阶段可能不能满足供给需求。所装备的器材如抽吸式蒸发器或便携式呼吸机可能不同于平时所用，因此装备前培训至关重要(图72。3)|。此外，将经常应用麻醉技术如全凭静脉麻醉和区域麻醉镇痛，因此需要熟悉其技术的管理及相关设备(见第5l章和52章)。战时伤员或大型灾害受害者的理想救治不仅需要熟练掌握广泛的麻醉原则和技术方法，而且在面临环境条件迅速变化的情况时具有灵活应变的能力。鉴于麻醉医师在气道处理、麻醉和镇静实施、复苏、疼痛管理方面所接受的专门培训，其在伤员分类、急救处理、围术期管理和重症监护等方面可能发挥重要的作用。紧急气道管理美国麻醉医师协会(ASA)的困难气道管理流程(图50。2)对创伤麻醉医师而言是一个有用的指南，无论是在急诊室还是在手术室1271 0虽然医疗机构之间或者麻醉医师之间的选择不尽相同，但是这个流程的概念是一个重要的基本点。麻醉医师应该具有对气道处理的初期方法以及应对可能出现任何困难的计划。图724是不稳定性创伤患者紧急气管插管的一个典型流程。注意该流程与ASA流程的不同在于其很少选择再唤醒患者，因为可能需要继续紧急气道控制。一旦决定要获得确切性气道，无论是通过传统插管或通过手术操作，需要继续努力直到将带套囊的导管置人气管内为止。手术建立气道的操作失败所立即导致的严重不良后果比其他可能不必要的操作所产生的并发症更为常见。适 应 证紧急气道管理的目标是确保有足够的氧合与通气，同时防止患者发生误吸的危险。下列情况常需要气管插管，并具有特殊的适应证：心搏或呼吸骤停呼吸功能不全(框72一1)气道保护需要深度镇静或镇痛治疗，一直到包括全身麻醉对颅内占位病变和颅内压升高(intracranial pressure，ICP)患者进行短暂过度通气对一氧化碳中毒患者给予100吸人氧(FiO!)使不合作或中毒患者易于进行诊断性检查气管内插管的方法一般而言，麻醉医师应该坚持在急救室气道管理的监测标准与在手术室一样，包括ECG、血压、氧饱和度以及二氧化碳测定。可能紧急插管的任何位置包括急诊室应该备用适当的设备包括氧气源、面罩一活瓣一皮囊通气装置、机械呼吸机、吸引器、一整套喉镜片、气管内导管、处理困难插管的用具等。有经验的麻醉医师应用改良的快速顺序方法在几乎所有患者中均能顺利地完成气管内插管。虽然人们可能担心手术室外使用神经肌肉阻滞药和强效麻醉药会增加并发症的发生率|2刚但是事实上结果更可能相反。麻醉药和神经肌肉阻滞药能使在第一次接近患者气道时提供最好的插管条件，这对不合作、低氧或误吸患者具有优势。试图控制清醒或轻度镇静患者的气道将会增加气道损伤、疼痛、误吸、高血压、喉痉挛和挣扎行为的风险。有经验的操作者在适当的监测和设备的支持下在手术室外使用药物辅助下气管插管的结果相当于手术室内紧急气管插管(表722)120-311。胃内容物误吸的预防创伤患者总是被认为饱胃，并且在麻醉诱导期间具有误吸的危险。其原因包括在受伤前食物或液体摄入、吞下口腔或鼻腔受伤的血液、与创伤应激有关的胃排空延迟以及腹部CT扫描时服用液状造影剂。如同产科麻醉(见第69章)，如果时间允许并且患者合作，麻醉诱导前给予创伤患者应用非颗粒状抗酸剂是合理的。从患者失去保护性气道反射直至确定气管导管插入和气囊充气为止的紧急气道处理期间应持续采用环状软骨压迫一一Seilick手法。Seilick手法包括抬举患者下颚(并不移动颈椎)，然后将环状软骨压向后方以闭合食管。虽然环状软骨压迫在闭合食管方面的价值尚有争议，但是它易于操作并且可能提供间接帮助2。”l。喉部的后移可能改善气管插管操作的视野，而且在气管捅管期间对喉的触诊可以提示其是否存在解剖学上异常并早期提示气管导管是否正确置入。然而近期一些研究提示，环状软骨压迫可能使高达30的患者喉镜视野分级下降1341。如果怀疑这种情况，操作者要求放开环状软骨压迫即可。在传统定义的快速顺序麻醉诱导中，在给予药物到气管插管之间避免任何通气，可能是因为正压通气使气体进入患者的胃部，从而引起反流和误吸。其原因并不明了，因为适当应用环状软骨压迫应该防止任何空气进入食管。实际上，Sellick的原始论文中描述了对饱胃患者在环状软骨压迫期间进行了通气1351。而且，创伤患者氧耗增加要求患者尽可能预氧合但是创伤患者由于面部创伤、呼吸用力减弱或者躁动而可能难以预氧合，所以可能出现氧饱和度迅速下降。整个诱导期间正压通气可为紧急气道处理期间提供最大可能的氧储备；如果气管插管困难，这将有助于缓解低氧。颈椎的保护标准实践要求假设所有钝伤患者在没有排除之前均伴有不稳定颈椎5。麻醉医师应高度重视这些患者的气道管理，因为直接喉镜可引起颈部移位，可能加重脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)36o在院前救治环境中通常会对颈椎进行固定，这些患者颈部已放置硬质护颈圈。在完成全部检查并排除颈椎不稳定性前，该护颈圈可能应放置数日(见后文)。对颈椎情况“不明确”时，要求在气管插管的整个操作过程中应用手法保持轴向(inline)稳定(不是牵引)”51。这种方法允许将护颈圈的前半部分移去，以利于张口和下颌移动。大量I临床经验验证了轴向稳定方法，是ATLS课程的救治标准。紧急清醒下纤维光镜引导的气管插管尽管不需要过多的颈部操作，但是通常因为气道分泌物和出血、氧饱和度迅速降低以及患者缺乏合作而非常困难；对于已知颈椎不稳定的合作患者在条件控制下却是最佳插管方法。间接可视喉镜系统如Bullard喉镜或GlideScope提供了两全其美的可能：患者麻醉，且颈椎活动最小。但是，尚需多年临床经验来验证这个假说。人 员与条件控制下相比较，紧急气管插管需要更多的助手(见第6章)。需要三位分别负责患者通气、保持环状软骨压迫、保持轴向颈椎稳定，第四位负责给予麻醉药物，这样使得负责气管插管的医师将注意力集中在患者的气道上。图725图示了这种方法。对于中毒或脑外伤所致躁动不安的患者，可能需要另外助手来负责制止患者。现场最好具有一名外科医师或其他能够迅速进行环甲膜切开的医师。即使不需要手术开放气道，困难气管插管期间有额外经验的帮手可能有利。如果存在面部或颈部创伤，喉镜暴露期间外科医师可能也希望探查上气道情况。在某些创伤患者开始正压通气时出现张力性气胸，可能必需行紧急管状胸廓造口术。麻醉药和麻醉诱导给予出血性休克的创伤患者任何静脉麻醉药物都有抑制循环中儿茶酚胺的作用而可能出现显著的低血压，甚至发生心搏骤停。虽然丙泊酚和硫喷妥钠是手术室主要的静脉诱导药物，但是它们用于创伤患者尤其存在问题，因为这两种药物都是血管扩张剂，并都具有负性肌力作用。而且，出血性休克对大脑的影响似乎可能是使麻醉药物的这些作用表现更明显，在休克动物模型中丙泊酚的用量仅需产生正常深度麻醉的十分之一剂量401 0依托咪酯是常受青睐的替代药物，由于在创伤人群中它在保持心血管稳定方面有其他静脉注射药物所不可比拟的优势，尽管其对儿茶酚胺释放的抑制作用仍可能导致明显的低血压。氯胺酮一直广泛用于创伤患者的麻醉诱导，因为它是一种CNS兴奋剂H4】。然而，它也是一种直接的心肌抑制剂【451 4 6|。在正常患者中，其儿茶酚胺释放的作用掩盖了其对心脏的抑制作用，结果表现为高血压和心动过速。在血流动力学应激状态的患者中，心肌抑制可能显露，引起心血管系统虚脱。对低血容量患者给予任何麻醉药都可引起低血压，原因为代偿性交感神经输出受到阻断和突然变为正压通气。以往身体健康的年轻人失血量高达其血容量的40才出现血压下降，因此不论选择何种麻醉药进行麻醉诱导都可能导致灾难性的循环虚脱。因此，发生出血的情况时必须减少麻醉药剂量，对危及生命的低血容量患者任何药物都不用。单用肌松剂即可能完成快速顺序麻醉诱导和气管内插管，尽管循环功能受损患者药物起效时问可能延长。随后患者对插管和紧急处理过程的回忆大为不同，受到并存TBI、中毒、出血性休克程度的影响(见第11章)。脑灌注下降似可抑制记忆的形成，但不能肯定地与任何特定的血压水平或化学标记物有关。在这种不用麻醉药物的情况下，一直主张应用02mg东莨菪碱(为叔铵类解迷走神经药)来抑制记忆的形成，但是由于该药半衰期长，可能干扰随后进行的神经学检查。小剂量咪达唑仑可降低患者知晓的发生率，但是也能加重低血压。尽管在这种情况下急诊室和手术室事件的回忆并非少见，但是麻醉药给予者的责任似乎有限；ASA终审判决索赔数据库(ASA Closed Claims Database)中一项关于术中知晓诉讼的最近分析结果显示没有与创伤患者手术相关的索赔。神经肌肉阻断药琥珀酰胆碱依然是目前起效最快(短于lmin)、作用时间最短(510min)的神经肌肉阻滞药(见第29章)。这种特性使其广泛用于快速顺序麻醉诱导中。尽管应用琥珀酰胆碱在“既不能插管、又不能通气”情况下可能使患者在发生明显低氧前恢复自主呼吸，但是这对于创伤患者紧急气管插管可能并非有益。麻醉医师不应该依赖自主呼吸的及时恢复来再次处理困难气道管理问题，而是应该坚持努力地建立确切的气道，包括如果用尽可能措施下采用的环甲膜切开术。应用琥珀酰胆碱可能出现几种不良后果。一般叮使血清钾离子浓度升高0510mEqL，但是在某些患者血钾浓度可能上升5 mEqL以上M91。高钾血症反应一般见于烧伤患者以及继发于直接创伤、去神经(如伴发SCI)、肢体固定等肌肉病理学改变的患者。这些创伤后最初的24h内不会出现高钾血症，琥珀酰胆碱可安全地应用于紧急气道管理中。危险患者是在创伤之前存在潜在的病理学变化的患者，或者创伤后数周至数月需要接受后续手术治疗的患者。琥珀酰胆碱可引起眼内压增高，所以应慎用于眼部创伤的患者。琥珀酰胆碱也可导致颅内压(ICP)升高陋”，因此其在脑创伤患者中的应用仍有争议。然而，在上述两种情况下，低氧和高碳酸血症可能造成的损害与该药物引起的短暂性压力增高造成的损害相同。因此，如果琥珀酰胆碱的应用能够使气管插管更为迅速，那么其益处可能大于其风险。麻醉医师必须针对每例患者个体情况并根据其CNS损伤的程度、完成气管内插管所需的时间以及发生低氧的可能性来权衡琥珀酰胆碱的使用。琥珀酰胆碱的替代药物有罗库溴铵(0912mgkg)和维库溴铵(0102 mgkg)。因为这些药物没有明显的心血管毒性作用，能够给予大剂量药物以达到快速(12min)全身松弛作用。然而，这种剂量下罗库溴铵或维库溴铵的作用维持时间将达12h，其可能的重要性在于：如果镇静不足可引起患者麻痹下觉知，或者干扰后续神经学评价。令人兴奋的是罗库溴铵所诱导神经肌肉阻断的拮抗剂sugammadex用于临床。特别给予0912 mgkg罗库溴铵能替代琥珀酰胆碱用于快速顺序麻醉诱导，进行气管插管，然后这种深度阻滞作用通过sugammadex可立即逆转(见第29章)。临床上常有一些特殊情况，在气管插管期间需要维持患者的自主通气以便更好地进行插管操作。如果患者能够暂时维持气道通畅，但是又具有明确指征施行人工气道(如气管穿通伤)，应用氯胺酮或吸入七氟烷并采取环状软骨压迫手法而实施的慢诱导(slow induction)能够确保气管内插管，而又不会影响患者的安全。气管插管术的辅助用具不论在任何地方进行紧急气道处理时，辅助用于困难插管的设备应随时备用。备用的特别设备取决于麻醉医师的经验与习惯；大部分特殊设备的应用更多地取决于使用者以往的经验，而不是该设备本身的特征。但是，某些器材因为其在帮助困难气道处理中常受到赞许而值得关注。弹性树胶探条：也称为气管插管芯，是一种廉价和容易掌握的用于困难气道的辅助器具。通过直接喉镜将探条经过声带置入，然后将气管导管套在探条外并向前滑人气管内。放置探条比直接气管内插管更容易，既因为它的直径较小，又因为有经验的操作者能够感觉到它进入气管，即便在声门不能充分显露可见的情况下。将探条在会厌下置入并且轻柔地向前推进；若遇到阻力，将其抽回，略微旋转再前进。在这种情况下，麻醉医师可以在盲探的情况下“触诊”喉部，直到探条进入气管。这种探条也可用于问接视频喉镜系统如GlideScope，尤其适用于急诊室，因为在不能确定颈椎是否损伤的情况下而不能采用“嗅花位”(sniffing position)时。GlideScope可以提供更好的操作视野(根据Cormack评分)和便于佩戴护颈圈患者的安全插管。食管联合导管：在院前救治环境中，辅助医疗人员在气管插管失败时可将其作为一种备用器具使用；在许多司法管辖区，其被批准为气道救援装置用于快速顺序插管(rapid sequence intubation，RSI)失败时。由于该联合导管的置入与食管损伤相关，因此其使用应限制在紧急情况下。喉罩(1aryngeal mask airway，LMA)(LMA NorthAmerica，San Diego，CA)：被推荐用于ASA困难气道患者处理流程中。当怀疑创伤患者插管困难时，能应用喉罩作为插管引导工具。气管导管可以通过喉罩的管腔盲探式地置人气管内，或者使用纤维光学支气管镜通过喉罩引导气管导管。在创伤患者存在困难气道的情况下，只要没有大的解剖损伤或口腔和咽喉出血，喉罩是一种合适的急救装置。在我们的临床实践中，喉罩最常用于紧急气管切开术的过渡性措施，因为与环甲膜切开术相比喉罩具有更多的可控制条件。经口与经鼻气管内插管最近的ATLS指南建议，实施紧急气道处理的医师应优先使用他们最熟练的气管插管方法11 51 0一般情况下，在紧急救治时人们优先选择经口腔气管插管而不是经鼻腔气管插管，因为当存在颅底骨折或筛板骨折时，经鼻器械有导致脑损伤的风险。此外，经鼻腔气管插管对机械通气长于24h的患者具有发生鼻窦炎的风险，并且因为需要使用较小直径的导管而可能增加随后气道吸痰和纤维支气管镜检查的困难。在一些特定情况下，如果经鼻腔气管插管是最有可能成功的方法，就应该使用这种途径。一旦患者的病情稳定，应该改为经口腔插管并采用较大内径的导管。面部和咽部的损伤面部和上呼吸道创伤会给麻醉医师造成特殊的困难。明显的轻微软组织损伤可能掩盖严重的骨骼错位。对面部或颈部创伤的判断失误能会发生继发于肿胀和血肿的急性气道梗阻。咽部黏膜遭受化学或热损伤的患者还面临喉水肿的危险。口腔内出血、咽喉红肿、声音改变都是早期气管内插管的指征。一般情况下，上颌骨和下颌骨骨折都将使得面罩通气更加困难，但是下颌骨骨折则使得气管内插管变得较为容易。因此麻醉医师在处理气道前，应该先触诊面部骨骼以及时发现这种骨折可能性。颚骨和颧骨弓骨折的患者往往牙关紧闭。虽然给予神经肌肉阻断剂可缓解这种牙关紧闭，但是气管插管前可能难以评估气道解剖。双侧下颌骨骨折和咽部出血可能导致上呼吸道梗阻，特别是仰卧位的患者，尽管这些患者因为使用直接喉镜时缺乏骨骼的阻力而使气管插管变得比较容易。因保持气道通常而以坐位或俯卧位到达急诊室的患者，在麻醉诱导和气管插管之前最好保持原有体位。出血性休克的复苏复苏是指创伤后机体恢复正常生理状况。出血性休克的复苏是特指正常循环血容量、正常血管张力和正常组织灌注的恢复。复苏过程开始于创伤后即刻，通过患者自身的代偿机制，然后通过院前、急诊室、手术室和ICU各阶段的救治得以继续。出血性休克的病理生理机制失血的最初反应发生在微循环水平(主译注：原文为marcrocirculatory level)并且由神经内分泌系统介导。血压的下降引起血管收缩和儿茶酚胺释放。心脏、肾和脑血流得以维持，而其他区域的血管床则处于收缩状态。创伤性损伤造成的疼痛、出血和皮质反应导致激素和其他炎性介质的释放，包括肾素、血管收缩素、加压素、抗利尿激素、生长激素、胰高血糖素、皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素等15 61。这种反应使其他的微循环反应阶段开始出现。单个缺血细胞对出血的反应是吸收组织间液，因此进一步消耗血管内液1571 o细胞水肿可能阻塞附近的毛细血管，导致“无回流(noflow)”现象，这种现象即使是在总体循环灌注充足的情况下也严重地妨碍着缺血的逆转1581 0缺血细胞产生乳酸和自由基，如果灌注降低的话，这些物质在循环中蓄积。这些化合物能直接导致细胞损伤并形成大量毒性产物；当重建恢复血流后，这些毒性物质被冲洗进入中心循环。缺血细胞还产生和释放炎性因子：前列腺环素、血栓素、前列腺素、白三烯类、内皮缩血管肽、补体、白介素和肿瘤坏死因子等1591 o图726说明了休克时的炎性反应，并强调了免疫系统的放大效应。这些炎症反应一旦启动，将不再依赖其始动因素而成为一种疾病过程。这就是为什么在创伤性出血后即使是活动出血得到控制以及血容量得到恢复但一些患者仍死于多脏器衰竭的原因。特定的脏器系统对创伤性休克的反应表现为特殊的方式。中枢神经系统是休克时神经内分泌反应的首要触发者，这些反应目的是以牺牲其他器官为代价保证心脏、。肾及大脑的灌注16010休克期间区域性脑组织对葡萄糖的摄取发生变化【6”。低血压期间神经反射和皮质电活动都减弱；这些变化在轻度低灌注时为可逆性，但是长时间缺血将造成永久性损伤。不能恢复到损伤前的神经功能水平意味着预后差，即便是生命体征恢复正常H121。肾及肾I二腺是休克相关的神经内分泌变化的主要反应器官，并且qj成肾素、血管紧张索、醛固酮、皮质醇、促红细胞生成索和儿茶酚胺163。肾在面I临低血压时通过选择性11I【竹收缩及使血流集中于髓质和内皮质区以维持肾小球滤过。长mtI百-I低血压将导致细胞能量减少以及浓缩尿液能力丧失(。肾细胞冬眠)，随后引起细胞不规则死亡、管状卜皮细胞坏死和肾衰竭1641。因为心脏营养性血流的维持甚至略增加，在休克进入晚期之前，心脏能避免缺血影响并维持良好功能。存在活动性I血的患者，随着休克向终末阶段的发展，由缺血细胞释放的乳酸、f1由基及其他体液因子都发挥着减弱心肌收缩力的作用，并可能导致心脏功能障碍1651。伴有心脏病或心脏宜接创伤的患者失代偿的风险很高，因为固定每搏量抑制了机体对低血容量和贫血的反应能力而不能增加m流量。患者唯有加速心跳来增加血液供给，止LH,-t可能给心脏本身的氧供需平衡带来灾难性后果。冈此老年患者的休克可能进展迅速，并且不出现预期的液体治疗反应Ml 0肺是缺血机体炎性产物的过滤器。免疫复合物及细胞因了积聚于肺部毛细血管，导致中性粒细胞和血小板聚集，毛细血管通透性增加，肺部结构破坏，引起急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distresssyndromeARDS)m。J。肺是创伤性休克患者发生多器官功能衰竭(multiple organ system tailure，MOSF)的首发器官m叱“”。在不伴有低灌注的情况下单纯的出血并不引起肺功能障碍l。这也是创伤性休克比单纯的血流动力学失调更为严重的依据。肠是受低灌流影响最早的脏器之，可能是MOSF的首要触发者。即使在体循环恢复的情况下，强烈的血管收缩都出现很早并往往导致“无复流”现象引。肠细胞死亡引起肠的屏障功能破坏并导致细菌向肘：和肺的易位增加，从而加剧ARDSl731。肝具有复杂的微循环并且在休克恢复期间可能经历再灌注损伤|7 41。肝细胞也是呈代谢性激活并且加重缺血性炎性反应和血糖调节紊乱|7剐。休克后出现的肝合成功能丧失几乎总是致命性的。骨骼肌在休克期间并不具有代谢活性，对缺血的耐受性强于其他器官。虽然如此，火量的，罔骼肌细胞缺Jnl在乳酸和自由基生成方面发挥着重要作用。肌细胞持续性缺血可导致细胞内钠离jf和游离水的增加，加剧了血管及细胞间隙的液体丢失|76l。早期复苏液体的应用是复苏的基础(见第88章和第97章)。血管内容量因为出血、缺血细胞摄取和外渗到组织间隙而丧失。静脉输液将可预见性地增加低血容量性创伤患者的心排出量和血压。ATLS教程主张对任何低血压患者快速输注多达2 L的加温等张晶体溶液，目标是恢复正常血压。近年来，这种做法受到质疑，因为人们越来越认识到活动性出血时输注液体结果可能会适得其反。红细胞的稀释将减少氧供，导致低温和凝血功能障碍。血压的升高将会由于凝血块的松动和代偿性血管收缩的逆转而增加出血771。积极输液的结果往往是使血压短暂性上升，接着出血增加，再次出现低血压并需要更多的液体输注。自从第一次世界大战以来人们已经认识到这种恶性循环，但是至今仍然是当今复苏疗法的一个并发症。ATLS手册将这类患者表现为“短暂反应者”的特征描述为活动性进行性出血。这些患者的复苏应该分两个阶段考虑：早期，活动性出血仍在进行中后期，所有出血均已经得到控制终点靶向疗法促进了后期复苏处理，包括给予足够的液体以使氧供最大。早期复苏更为复杂，因为存在与积极容量补充治疗相关的风险(框724)，包括可能加剧出血，并因而使危重期延长，必须权衡低灌注和缺血的风险。控制性低血压管理是择期手术时认可的一种麻醉处理标准，如全关节置换术、脊柱融合术、根治性颈清扫术、面部重建术、重大骨盆或腹部手术一8l。这种技术应用于出血的早期处理中尚有争议，一直是大量实验与临床研究工作的焦点。1965年，Shaftan及其同事发表了一项对犬凝血的研究结果，证明一个软质腔外凝血块的形成能够限制动脉创伤后的出血17910该研究比较了不同条件下标准化的动脉损伤引起的失血量。低血压动物的失血量最少(不论是出血引起的或应用血管扩张剂引起的低血压)，其次是对照组，然后是使用血管收缩药的动物。失血量最大的是在出血期间接受大量输液的动物。实验研究已表明在活动性出血动物中限制血管内液体容量和血压的益处180-8310在非常严格的模型中，直接测定心排出量和区域灌注的研究显示，中等容量与大量容量复苏在心排出量、动脉血压或心脏、肾和肠道的区域灌注无显著性差异。中等容量复苏(低于正常血压)可改善肝灌注1841。Burris及其同事研究了常规复苏液和高张盐水与右旋糖酐不同混合液，发现再出血与平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)较高有关，而且低于正常MAP的复苏组生存率最好。复苏的最佳目标血压因所用液体的成分不同而异喁51。1994年关于出血性休克的复苏共识小组指出，哺乳动物能够维持低至40mmHg的血压达2h而无有害影响。该小组的结论认为在活动性出血期间减少复苏液体的应用，以力图维持灌注仅高于缺血阈值之上，可最好地达到自发止血和远期生存1861。到目前为止已发表了两项创伤患者控制性低血压复苏的前瞻性研究。第一项是Bickell和同事在1994年发表喁。881。研究者对穿透性躯干伤员随机分为两组：常规治疗组(院前救治期间输注2L以上晶体溶液)或延迟复苏组(患者到达手术室之前不输液)。设计良好并长达37个月的该研究最终纳入598例患者。从受伤到达急诊室的平均转运时间是30min，之后到达手术室的平均时间是50min；液体限制组在此期间平均接受了约800ml液体。立即复苏组在同一时期共接受了平均2500ml晶体溶液和130ml血液。虽然在研究时间长短方面存在差异，但是两组患者到达手术室时的血压相近，并且作者提出了未复苏组已经达到自发止血的依据。延迟复苏组出院存活率明显高于立即复苏组70VS62佧004)】。结果没有提及到达OR之后出血控制之前的麻醉处理情况，或者容量负荷后和术前已经止血的患者在麻醉诱导之后再出血的发生率。1996年发表的患者因创伤收人洛杉矶医学中心的一项回顾性分析支持这些结论。通过私人运输工具送到医院的患者远远好于由急救医护人员运送来的患者，即使是损伤严重程度高的患者也是如此喁91。回顾性分析初期复苏期间通过商用快速输注系统(rapidinfusion system，RIS)(Haemonetics，Inc)输液的出血性创伤患者的预后进一步证实了这种观点9010该组患者的生存率与该中心创伤注册机构的预期结果进行了比较。当采用病例配对对照进行比较时，在相同的年龄和相似的创伤情况下，RIS的患者存活率只有568，而对照组为712(PO001)。在该回顾性分析之后，2002年发表了创伤患者延迟性复苏的第二项前瞻性试验研究一”。收缩压低于90 mmHg并具有失血临床证据的患者，在控制出血的手术结束之前，随机分为液体复苏至收缩期血压100mmHg(正常组)或70 mmHg(研究组)。这项研究的结果见表723。与Bickell的研究一样，低血压能够使出血自行停止并自主复苏；一旦止血，在没有外源性液体补充的情况下，血压将逐渐增高。典型的患者开始为早期低血压，随后血压恢复到目标值附近，随着出血和给予液体的进行，血压在目标值上下波动，当出血解决时最终上升至目标值以上，即使没有进一步应用液体(图727)。在本研究中93的总体生存率高于以往历史资料并且明显高于Bickell的研究小组所得数据。该研究结果排除了死于院前阶段的患者或抵达创伤复苏单位时临终的患者。该研究结果也可能反映了整体救治的改善、观察的影响(即两组患者接受的救治好于未进入研究的患者)或受试者人组偏倚。在最初的24h之后，两组患者的乳酸和碱缺失恢复至正常，对液体和血液制品的需求量相似，因此提示两组都达到了同等的复苏终点。作者的结论认为对活动性出血患者的液体补充应当持续到特定的生理学终点，麻醉医师应权衡多输注即增加出血而少输注又灌注不足的利弊。对于发生于择期手术期间和发生于急诊室的出血性休克患者的控制性低血压，麻醉药物对机体出血反应方面的影响有明显不同。因为麻醉药物对动脉血压有显著的影响，所以低血压的创伤患者应当给予最小剂量的麻醉药，即使在诱导期间。相对择期手术中低血压患者在没有任何失血之前是由于全身麻醉引起的血管扩张所致，而低血压的创伤患者是处于一个明显的血管收缩状态。表724总结了这两种状态之间的生理学差异。应该指出的是，在实验模型中没有休克的失血不会引起全身并发症如ARDSJ。根据这种生理效应，早期复苏的推荐目标如框725所示，其处理流程见图728。在这种情况下必须强调的是快速诊断，并控制活动性出血；麻醉医师应该努力恢复血容量，采取相当的措施提供麻醉并使患者由血管收缩状态转化为血管舒张状态，通过维持低于正常的血压而便于l匕血。易感人群控制性低血压复苏的临床试验已避免将这项技术用于缺血并发症风险较大的患者m7叭1，包括已知的性冠状血管疾病、老年患者以及伴有脑或脊髓损伤的患者(见第35、63、7l章)。尤其是明确禁止对TBI患者采用低血压处理，因为在经历低血压和未经历低血压的TBI患者的预后差异大19 2931 0创伤程度相似的老年创伤患者的预后差于年轻患者，可能与老年人生理储备减少有关1941 0这些患者的临床救治重点在于避免缺血应激和迅速纠正低血容量。然而，对易感患者能够迅速控制出血而采取控制性低血压处理可能同样有益。至今尚无这方面的临床试验，但是动物实验研究确实发现控制性低血压有利于伴有TBI和出血性休克的动物1951。鉴于在人类尚缺乏令人信服的依据，老年人或脑损伤患者一般应避免控制性低血压。复 苏 液等张晶体溶液(如生理盐水、乳酸林格溶液、勃脉力A)是用于任何创伤患者的初期复苏液体(见第88章)。它们具有价格便宜、随时可用、无过敏原、不引起疾病传染、能有效恢复总体体液等优点。而且它们容易贮存和使用，与其他输注药物混合应用相容性良好，且能快速加温到体温水平。晶体溶液的缺点包括缺乏携氧能力、缺乏凝血作用、血管内半衰期有限。最近的实验数据提示特殊的晶体溶液为免疫抑制剂和细胞凋亡触发剂1961 0与细胞坏死不同，凋亡受到高度调节，并且涉及基因调控和信号传导的复杂通路。似乎可以明确的是凋亡是再灌注损伤的重要组成部分。在控制性出血的大鼠模型上，接受乳酸林格液的动物在复苏后立即表现出肝和小肠细胞凋亡的增加19”，而全血或高张盐溶液并不增加细胞凋亡总数。含或不含聚合葡萄糖的高张盐溶液(HS或HSD)已广泛用于出血性休克复苏方面的研究1981 0理论上讲，HS可使液体从组织间隙中吸引到血管内，从而逆转休克和缺血引起的非失血性体液丧失。与等容量等张溶液相比较，一定剂量的HS在恢复血管内容量方面具有更强的能力。这就使HS已经广泛作为简陋情况下液体复苏的首选。HSD被许多欧洲国家批准用于院前救治以及被美国军队医院用做复苏溶液。多项致命性出血的动物研究已经证明HSD复苏的生存率改善优于生理盐水或HSD成分的单独应用。HSD在创伤患者中的有效性研究尚未得出结论一；最明显的好处在于合并出血和TBI的多发性创伤患者，研究证实这些患者接受HDS作为复苏液体的神经学状态改善。的确，HS作为一种渗透性药物常用于TBI伴有颅内压升高的患者处理中liOOl。胶体，包括羟乙基淀粉溶液和白蛋白，一直主张用于快速血浆扩容。与晶体溶液一样，胶体易供给、易储存和使用，且相对便宜。如同高张溶液一样，胶体能通过吸引自由水回到血管腔而增加血管内容量。当静脉通道有限时，胶体液复苏恢复血管内容量快于输注晶体溶液，并且所输注的液体容量较少。胶体并不能输送氧气或促进凝血块形成；它们的稀释作用类似于晶体溶液。近期在各种复苏模型中的研究证实胶体液并不明显优于晶体液”。所总结的许多积极性血管内液体补充的风险都与循环血容量的稀释有关。充分认识该事实以及供血安全性的持续改善已经使血液制品在早期出血性休克处理中的应用量增加(见第55章)。通过维持适当的血细胞比容可减少全身性缺血的风险；早期应用血浆能避免潜在的稀释性凝血功能障碍。复苏液体的成分与液体输注速度与应用时机一样重要。一项对4年危重创伤患者的回顾性研究表明，接受了急诊手术探查的患者短期救治的预后取决于所输注的血液单位数量11031。14l例患者术前和术中接受了大量输血20单位的红细胞(RBCs)。血液单位的数量在存活组者(30)与非存活者(70)之间没有明显差异。ll项变量存在显著性差异：为控制血压的主动脉夹闭、强心药物的使用、收缩压高于90mmHg的D,llh-J、在手术室内的时间、温度低于34、尿量、pH低于70、Pa02Fi02比值小于150、PaCO：大于50mmHg、钾离子大于6mML和钙离子低于2mML。其中，当输血大于30单位库存红细胞的情况下出现前三项变量时通常为致命性的。失血总量与输血量多少的危险程度低于休克的深度与持续时间。这些热点问题形成了损害控制手术的概念，其强调快速控制活动性出血【1041。红细胞是治疗出血性休克的主要手段。一个单位的红细胞(RBCs)平均血细胞比容为5060，预期能恢复携氧能力，并且能和任何胶体溶液一样扩充血容量。A型、B型或AB型血RBCs携带重要的充血容量。A型、B型或AB型血RBCs携带重要的不相容抗原；如果给予患者输入相反血型的RBCs，这些抗原可能诱发致命性输血反应。由于RBCs还携带十多种次要抗原，对易感患者能引起反应，因此时间允许时最好行交叉配血(从将血标本送达血库到将RBCs送到患者的时间通常需要lh)。特殊血型血液从血库发出的时间需要较少(通常约30min)，可能适用于某些情况。0型血“万能供血者”血型一能用于任何血型的患者而几乎没有明显反应的风险【1051。这对于到达急诊室的出血性休克患者是首选措施。如果将O型血输给Rh阴性女性患者并且该患者存活，则有指征预防性输入抗R hl，型抗体。 输注RBC的风险包括输血反应、传染源的传播、低体温(详见第55章)。例如，将RBCs储存于4 C，输注时如果不通过加温设备或与加温过的等张品体溶液混合，它将迅速降低患者的体温。 血浆需要血液分型但无需交叉配血；血浆应片；j延误的原因是在输注前需要先解冻。繁忙的创伤医院常备有预先解冻的m浆解冻的新鲜Jn【浆(thawedfresh plasma，TFP)不同j新鲜冰冻血浆(fresh frozenplasma，FFP)】以满足紧急需要时能够迅速提供；在较小医院，如果可能需要应用血浆，在复苏时尽早提出预约显得十分重要。非常繁忙的医疗中心止在尝试为创伤复苏中心保留24单位的预先解冻AB型(万能供血者)血浆。以这种形式每次保留这种m浆2天，如果未被在紧急情况下使用，这些血浆单位将