型糖尿病口服药物治疗课件_1

2型糖尿病口服药物的治疗 3 无心血管禁忌4 不导致严重低血糖5 联合用药安全6 减少肝肾损害7 方便 1 有效降糖 HbA1c 空腹和餐后血糖波动 2 心血管收益 糖尿病患者理想的降糖药物 BEST 糖尿病的药物治疗 口服降糖药非口服降糖药胰岛素制剂胰岛素类似物 常用口服降糖药分4类 促胰岛素分泌剂 磺脲类药物格列奈类药物增加外周组织摄取和利用葡萄糖 双胍类药物胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类延缓葡萄糖吸收的药物 葡萄糖苷酶抑制剂 磺脲类降糖疗效最强 从口服降糖药的降糖疗效来看 磺脲类药物依然是降糖疗效最强的口服药之一 口服降糖药降糖作用比较 2008ADA EASD共识更新版 DiabetesCare2008 31 1 173 5 各类口服抗糖药的作用部位 非磺酰脲类 磺酰脲类 胰腺 胰岛素分泌受损 糖苷酶抑制剂 肠道 高血糖 HGP 肝脏 葡萄糖摄取 肌肉脂肪 二甲双胍 噻唑烷二酮类 二甲双胍 噻唑烷二酮类 促胰岛素分泌剂 磺脲类药物格列奈类药物 常用口服降糖药分类 刺激胰岛B细胞分泌胰岛素 降低空腹和餐后血糖 促胰岛素分泌剂 1956D8601969格列苯尿 促泌剂的适应症 细胞尚有一定功能的T2DM患者 三 禁忌症1型糖尿病2型糖尿病合并急性代谢紊乱严重肝肾功能不全妊娠期间感染 手术等严重应激情况 五 药物相互作用增强作用 磺胺药 氯霉素 利血平等降低作用 利尿剂 糖皮质激素等 磺脲类药物服用方法 应在餐前30分钟给予 每日一次者应在早餐前服用或餐量最大一顿之前服用 瑞易宁安全的全程血糖控制 格列吡嗪具有开发控释制剂特点 格列吡嗪具有一定治疗血药浓度范围最佳浓度范围 50 300ng ml格列吡嗪促泌作用形式为 按需分泌 即有高血糖信号时 增加胰岛素释放 无高血糖信号时并不过度增加血清胰岛素水平 独特的GITS技术为格列吡嗪带来突破性改变 释放前 半透膜 活性药物层 活性药物释放 聚合物推动层 吸水膨胀的推动层 释放时 全天胰岛素分泌水平接近生理节律 瑞易宁剂量20mgqd Dataonfile PfizerInc NewYork NY N 20malepatientswithtype2diabetes 格列吡嗪水平 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 50 75 100 125 25 小时 0 750 1000 500 250 胰岛素 进餐 格列吡嗪 胰岛素水平 ng mL U ml 0 1 2 3 4 5 6 7 随机化以后的年数 传统方法 饮食控制 磺脲类 二甲双胍 0 20 40 60 80 100 超重 0 20 40 60 80 100 1 2 3 4 5 6 7 细胞功能 非超重 UKPDS 磺脲类药物并不加速 细胞功能衰竭 UKPDS16 细胞功能 按HOMA AdaptedfromUKPDSGroup UKPDS16 Diabetes 1995 44 1249 1258 0 空腹和适度运动时 服用瑞易宁的患者未出现低血糖反应 RiddleMC etal DiabetesCare 1997 20 992 4 564例患者平均治疗时间22 7月 从9天至39个月 平均体重 lb 基值 n 564 终点 n 564 p NS 191 9 34 7 191 4 35 0 长期扩展研究进一步证实 瑞易宁不增加体重 Dataonfile PfizerInc NewYorkNY 瑞易宁 总结 全程血糖控制全面降低餐后血糖 空腹血糖和糖化血红蛋白 有效促进餐后胰岛素按需分泌 更好的安全性表现低血糖发生率低不增加体重 双重作用 强效安全 亚莫利口服药治疗的首选 一天一次 24小时控制血糖2 4mg维持剂量全面控制血糖 生理模式型促分泌机制 胰外作用 格列美脲 亚莫利 有效降低A1C 空腹血糖和餐后血糖等多项血糖指标随机 双盲 安慰剂对照 多中心研究249例饮食控制不佳的2型糖尿病 FBG151 300mg dl 患者随机接受亚莫利 123例 或安慰剂 126例 治疗22周 亚莫利 1 8mgqd 安慰剂 A1C 空腹血糖 餐后2小时血糖 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 2 0 2 2 2 4 2 4 117 59 1 0 13 31 0 20 40 60 80 100 A1C 空腹血糖或餐后2小时血糖 mg dl 亚莫利 强效降糖 全面改善血糖水平 A1C下降2 4 JClinPharm1998 38 636 41 P 0 001 P 0 001 P 0 001 p 0 05 亚莫利 显著改善胰岛素抵抗 TuunekawaT etal DiabetesCare2003 26 2 285 9 二甲双胍 亚莫利 有利于胰岛 细胞 亚莫利 并不加速胰岛 细胞的衰竭 而且还有利于胰岛 细胞 二甲双胍 二甲双胍 亚莫利 饮食 运动 HOMA cell百分比的变化 Bermu dez PirelaVJ etal AmericanJournalofTherapeutics2007 14 194 202 亚莫利 不增加胰岛 细胞的负担 亚莫利 生理性促胰岛素分泌 亚莫利 的生理性胰岛素分泌依赖于血糖浓度水平 DelGuerra etal ActaDiabetol2000 37 3 139 41 总结 最新一代磺脲类口服药独特双重作用机制 强效安全有利于 细胞 不增加患者体重生理性促泌低血糖少一天一次 方便使用 非磺脲类促泌剂 瑞格列奈 诺和龙 自然降糖安全有效 服用方法 餐前10 30分钟服用不进餐不服药 偶尔服药后不进餐 血糖降低是有限的 DiabetesCare Volume21 Number11 November1998 诺和龙 模拟自然恢复生理性胰岛素分泌 有效降糖 诺和龙 降低餐后血糖5 7mmol L诺和龙 降低空腹血糖4 1mmol L诺和龙 降低HbA1c1 8 瑞格列奈 模拟生理性胰岛素分泌 胰岛素 诺和龙促泌模式更接近健康人 促泌峰值30 90min 维持4 6h 诺和龙更接近健康人胰岛素分泌模式图 KikuchiM DiabetMed1996 13 9Suppl6 S151 5 诺和龙直接改善1相 早相 分泌优于磺脲类 IVGTT 静脉葡萄糖耐量试验 0 5 10 15 20 25 30 35 40 格列吡嗪5mg 瑞格列奈0 5mg 格列吡嗪控释片5mg 格列本脲2 5mg 安慰剂 糖尿病患者服用诺和龙后 平均胰岛素1相分泌水平 AUC0 19min 达到了 21 99 9 80 mU L 1 min 健康组服用后为 23 21 5 33 mU L 1 min 前者稍低于后者 但两者差异无统计学意义 P 0 05 过依 宁光等 中华内分泌代谢杂志 2005年6月第21卷第3期206 210页 2型糖尿病 总结 诺和龙 能够恢复一相 早相胰岛素分泌诺和龙 可改善2型糖尿病患者胰岛素脉冲式分泌 恢复2型糖尿病患者生理性胰岛素分泌模式 瑞格列奈极少经尿液排出肾脏安全性良好 诺和龙已被FDA EMEA SFDA去除肾功能不全方面的禁忌症参见FDA 美国食品药物管理局 EMEA 欧洲药物评审局 SFDA 中国食品药品监督管理局 批准的产品说明书 诺和龙 安全性 肾脏安全性高对心血管有益不加速 细胞功能衰竭 常用口服降糖药分类 促胰岛素分泌剂 磺脲类药物格列奈类药物增加外周组织摄取和利用葡萄糖 双胍类药物胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类延缓葡萄糖吸收的药物 葡萄糖苷酶抑制剂 UKPDS34 TheLancet vol352 September12 1998 二甲双胍 双胍类降糖药 适应症2型糖尿病 尤其是肥胖者首选2型糖尿病使用磺脲类时联合双胍类1型和2型糖尿病使用胰岛素时联合双胍类糖耐量减低的干预治疗 双胍类药物禁忌症 糖尿病急性代谢紊乱心力衰竭 严重慢性肺疾病 肝肾功能不全 嗜酒 曾有乳酸性酸中毒病史感染 手术等应激状态妊娠期静脉造影检查当天 UKPDS 二甲双胍 格华止 对心血管危险因素的有益作用 血糖胰岛素抵抗甘油三酯胆固醇体重纤溶系统异常血管作用 DiabetesReviews 6 89 1998 50 70mg dl 15 30 20 5 8 下降或不增加改善有益 总结 较大剂量格华止 疗效更出众降糖疗效呈剂量依赖性胰岛素的敏感性随格华止剂量的增加而增大较大剂量的格华止 改善血脂谱更显著较大剂量的格华止更有利于降低体重较大剂量的格华止改善内皮功能疗效更突出较大剂量的格华止能改善动脉粥样硬化的各种参数格华止的不良反应与剂量无明显相关性 二甲双胍的不良反应 消化道反应恶心 呕吐腹胀 腹泻反酸 腹痛降糖灵停用 因为易引起乳酸性酸中毒 服用方法 为减少不良反应 开始剂量宜从小剂量并以晚餐时服用 剂量逐渐增加 宜餐中或餐后服用 常用口服降糖药分类 促胰岛素分泌剂 磺脲类药物格列奈类药物增加外周组织摄取和利用葡萄糖 双胍类药物胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类延缓葡萄糖吸收的药物 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 罗格列酮改善 细胞功能影响糖尿病的临床进程 噻唑烷二酮 适用人群适用于2型糖尿病胰岛素抵抗的患者 文迪雅显著改善胰岛素抵抗 时间 年 胰岛素敏感性 HOMA 马来酸罗格列酮vs二甲双胍12 6 P 0 001马来酸罗格列酮vs格列本脲41 2 P 0 001 0 1 2 3 4 5 0 30 70 50 40 60 格列本脲 二甲双胍 马来酸罗格列酮 KahnSE etal NEnglJMed2006 355 2427 2443 文迪雅延缓 细胞功能减退 误差线 95 CI P 0 001vs罗格列酮 P 0 02vs罗格列酮 格列本脲 二甲双胍 马来酸罗格列酮 6 1 3 1 2 0 0 10 8 6 4 2 开始治疗后6月至5年 细胞功能下降 年下降率 年 AdaptedfromKahnSE etal NEnglJMed2006 355 2427 2443 文迪雅的安全性是值得依赖的 ADOPT研究 糖尿病转归进展试验 4360例DREAM研究 雷米普利与罗格列酮治疗减少糖尿病发病的评估 5269例RECORD试验 评估罗格列酮对糖尿病心脏转归和血糖调节的影响 4458例ACCORD研究和VADT研究 9 300例患者服用文迪雅 提供了20 000人 年的文迪雅用药经验 结论 文迪雅与其他口服降糖药和安慰剂比较没有增加主要心血管事件和死亡的风险 副作用 水肿体重增加注意事项心衰II III度慎用或禁用 葡萄糖苷酶抑制剂 拜唐苹 安心降糖的最佳选择 拜唐苹 适应症广泛 配合饮食控制 用于2型糖尿病IGT人群国家药监局于2002年正式批准增加IGT适应证是全球唯一经政府批准用于干预IGT的降糖药物 内分泌学 2004人民卫生出版社 抑制糖的分解延缓糖的吸收 竞争性抑制 糖苷酶减缓葡萄糖吸收入血 拜唐苹 寡糖 小肠细胞 餐后血糖峰值降低 HanefeldMetal EurHeartJ 2004Jan 25 1 10 6 拜唐苹 对2型糖尿病人群的心血管受益 拜唐苹 无心血管禁忌 1 ESC EASDGuidelinesondiabetes prediabetesandcadiovasculardiseases EurHeartJ2007 28 88 136 2 ADA Standardsofmedicalcareindiabetes DiabetesCare 2007Jan 30Suppl1 S4 S41 3 格华止说明书 英文 拜唐苹 不良反应轻微 胃肠胀气和肠鸣音 偶有腹泻和腹胀 极少见腹痛产生原因