医院临床输血评价 ppt课件

科学合理应用血液及血液制品保障临床输血安全 输血警语输血可以挽救生命 但如果没有安全有效科学管理 它便会成为邪恶与死亡的载体 输血是一种临床治疗的有效手段 在现代医学中有不可取代的重要地位 随着科学技术的飞速发展 基础医学研究的不断深入 输血医学也发生了日新月异的变化 卫生部2008年医院管理评价指南要求 输血质量管理与持续改进 1 落实 献血法 和 医疗机构临床用血管理办法 试行 临床输血技术规范 等与有法律和法规 2 建立输血质量全程监控 严格掌握输血适应症 科学合理用血 3 制定 实施控制输血感染的方案 严格执行输血技术操作规范 4 落实临床用血申请 登记制度 履行用血批报手续 执行输血前检验和核对制度 完善输血反应及输血感染的登记 报告和调查 一 科学合理输血 科学合理用血 作到合理必须进行输血前评价 评价又必须建立输血评价机制 制定评价制度 医院对科室进行评价医院对医师进行评价医师对病人输血前评价医师对病人输血后评价 输血前评价 输血中评价 输血后评价 输血前评价输血适应性输血中评价输血安全性输血后评价输血有效性 输血适应性评价 一 红细胞制剂输注1 手术病人 1 血红蛋白 100g L 可以不输注红细胞制剂 2 血红蛋白 70g L 应予以输注红细胞制剂 3 血红蛋白70 100g L 应根据病人的具体情况决定是否需要输注红细胞制剂 2 非手术病人 1 血红蛋白 100g L 可以不输注红细胞制剂 2 血红蛋白 60g L 应予以输注红细胞制剂 3 血红蛋白60 100g L 应根据病人的具体情况决定是否需要输注红细胞制剂 二 血小板制剂输注1 非手术病人 1 无其他止血异常或高出血风险的血小板明显减少人 PLT 10 109 L 输注后PLT 20 109 L 2 存在其它止血异常 如遗传性或获得性凝血障碍 或存在高出血风险 如发热 败血症 贫血 肿瘤放 化疗后等 的病人 PLT 30 109 L 3 大量输血致稀释性血小板减少和体外循环等情况下引起的急性血小板减少 PLT 50 109 L 2 有创操作与手术病人 1 各种有创操作的血小板计数安全参考值为 轻微有创操作PLT 20 109 L胸腔穿刺 肝活检 经支气管活检PLT 50 109 L腰穿PLT 50 109 成人急性白血病PLT 20 109 L儿童急性淋巴细胞白血病PLT 10 109 L 大多可承受腰穿而无严重出血并发症 骨髓穿刺和活检操作前一般无需输注血小板 2 各种手术的血小板计数安全参考值拔牙或补牙 PLT 50 109 L小手术 硬膜外麻醉 PLT50 80 109 L正常阴道分娩 PLT 50 109 L剖腹产 PLT 80 109 L 50 大手术 PLT80 100 109 L 三 血浆输注1 凝血因子缺乏2 TTP首选去冷沉淀血浆3 华法林过量导致的严重出血 FFP 新鲜冰冻血浆 4 肝脏疾病合并凝血障碍当病人存在活动性出血凝血酶原时间的国际标准化比值 INR 1 5活化部分凝血活酶时间 APTT 延长大于正常对照1 5倍时 建议FFP肝病病人需行外科手术 肝活检或静脉曲张破裂时 若凝血酶原时间 PT 延长大于4s 建议FFP 5 手术或侵入性操作前存在凝血功能障碍病人INR 1 5或APTT大于正常对照中位值1 5倍时 若需外科手术或侵入性操作 可考虑血浆病人INR 1 3时 若进行肝脏穿刺 输注血浆输注血浆致PT延长不超过1 5倍时 手术或侵入 6 大量输血病人大量输血时需输注血浆 大量输血的病人当纤维蛋白原小于1g L INR 1 5或APTT延长大于正常1 5倍 考虑输注FFP 7 维生素K不足导致的凝血异常 不推荐常规使用 四 冷沉淀1 获得性或先天性低纤维蛋白原血症当纤维蛋白原水平低于1 0g L伴活跃出血或拟行手术 血浆源性纤维蛋白原供应缺乏时 可使用冷沉淀补充纤维蛋白原 2 大量输血伴出血当单纯输注FFP不能维持纤维蛋白原水平在1 0g L以上时 可同时输注冷沉淀 3 F 缺乏症用于活跃出血者的止血 手术后出血 刀口愈合延迟或愈合不良的预防 预防F 缺乏相关的习惯性流产 F 的半寿期约为9天 血浆水平达5 就能维持有效止血 故先天性F 缺乏者输注1袋 10 20kg冷沉淀即可 4 血友病A 血浆源制品F 短缺时可输注冷沉淀 5 部分类型的血管性血友病 vWD 含vWF的血浆源性F 供应短缺时 用于1型vWD 去精氨酸加压素无效 和2B 2N型vWD 禁忌使用去精氨酸加压素 6 尿毒症伴止血功能异常 冷沉淀可用于治疗出血时间延长 血小板聚集功能减弱的尿毒症并出血的病人 7 溶栓治疗过度以及原位肝移植出血等 大出血失血量方法失血量小于血容量20 晶体盐溶液 出血前伴贫血 悬浮红细胞失血量等于血容量20 40 晶体盐溶液 白蛋白 新鲜冰冻血浆 红细胞悬液失血量等于血容量50 上述 单采血小板 1 2u 冷沉淀物 10 20u 等 失血量大于50 上述 凝血酶原复合物10 20u kg 单采血小板 3 4u 冷沉淀物 30 40u 等 慢性肾功能衰竭1 贫血 肾小球滤过率下降至30 40ml min 1 首选促红细胞生成素 2 血红蛋白 60g L 血细胞容积 0 2伴缺氧症状 输注最佳选择 洗涤红细胞 每2周输注红细胞2单位 滴速2ml kg h 2 出血 血小板功能异常与数量减少 1 血小板小于20 x109 L或大于50 x109 L伴出血 输注单采血小板1 2治疗量 肝硬化 失代偿期 1 贫血出血 营养不良 脾功能亢进 1 伴有肝肾综合征 代谢性酸中毒和高血钾输注悬浮红细胞 近期7 10天 2 出血倾向凝血功能障碍 血小板破坏增多 1 输注FFP10 15ml kg或冷沉淀10 15IU kg 2 输注单采血小板1 2治疗量 3 补充维生素K110 15mg静注 再生障碍性贫血 再障 1 贫血Hb 60g L 伴有明显症状者 可适当输注红细胞伴心脏病疾患 Hb维持应维持在90g L以上 2 出血BPC 20 109 L伴出血 输注血小板 3 感染粒细胞 0 5 109 L伴感染 输注粒细胞 自身免疫性溶血性贫血 AIHA 尽量不输血 1 Hb 40g L或Hct 13 在平静时有缺氧症状 2 Hb 40g L 但伴有急性起病 发展快或心功能不全 心绞痛 3 出现溶血危象 恶性肿瘤 1 悬浮红细胞 辐照红细胞 2 粒细胞 少用 抗生素 IVIg GM CSF等 3 单采血小板 伴有出血倾向 尤其是颅内出 弥散性血管内凝血 DIC 1 单采血小板 2 冷沉淀 3 新鲜 冷冻 血浆 少用 输血有效性评估 一 红细胞疗效评估1 精确评价红细胞2 3 DPG水平和携氧量的关系可用下列公式计算 Y 0 34X 3 5Y是携氧量 用每100ml血液含氧量的ml数表示 X是红细胞的2 3 DPG水平 用 mol gHb表示 2 粗略评价一般输注2u悬浮红细胞大约可使血红蛋白升高10g L 红细胞容积升高0 03 临床判断输注红细胞制剂是否有效 应在输注后血红蛋白升高至少20g L3 临床缺氧症状改善或消失 二 粒细胞疗效评估输注后观察病人感染是否得到控制或体温是否下降 而不是观察病人外周血中性粒细胞绝对值是否增加 三 血小板疗效评估1 精确计算 1 血小板计算增高指数又称血小板纠正计数指数 CorrectedCountIncrement CCI CCI大于10表示有效 输注后1小时测定值一般认为CCI小于7 5 10 0认定为输注无效 2 输注后血小板回收率又称血小板恢复百分数 1小时应大于60 24小时应大于40 2 粗略计算体重50kg病人输注2u机器单采浓缩血小板可使机体血小板计数升高30 1010 L 3 临床出血症状改善或消失 四 血浆与冷沉淀疗效评估1 以凝血因子 活性增高为疗效评估指标 新鲜冰冻血浆15ml kg或冷沉淀15IU kg 每12h输注1次 连续输注2次后 凝血因子 活性可增高30 2 临床出血凝血症状改善或消失 医院对医师进行评价 公示主要依据 输血病历包括 输血适应症输血前告知输血申请单输血病程录输血量 出血量比值填写是否统一等 医院对科室进行评价 公示横向比较 用血量 输血病历质量同科室医师间同科室不同年份间同一病种不同医师不同科室间不同医院相同科室等 二 安全输血 医疗机构临床用血管理办法 卫生部令第85号 医疗机构临床用血管理办法 已于2012年3月19日经卫生部部务会议审议通过 现予以公布 自2012年8月1日起施行 部长陈竺二 一二年六月七日 医疗机构应当建立临床用血申请管理制度 同一患者一天申请备血量 800ml的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 上级医师核准签发后 方可备血 同一患者一天申请备血量在800 1600ml的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 经上级医师审核 科室主任核准签发后 方可备血 同一患者一天申请备血量 1600ml的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 科室主任核准签发后 报医务部门批准 方可备血 以上不适用于急救用血 事后按照以上要求补办手续 中级以上上级医师科主任医务处 科 800ml申请核准签发800 1600ml申请审核核准签发 1600ml申请核准签发批准 在输血治疗前 医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的 方式和风险 并签署 临床输血治疗知情同意书 因抢救生命垂危的患者需要紧急输血 且不能取得患者或者其近亲属意见的 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后 可以立即实施输血治疗 输血前检查包括 1 输血相容性检测 ABO血型鉴定 RhD血型鉴定 不规则抗体筛查 抗体筛选 和交叉配血试验 2 感染性疾病筛查乙肝表面抗原 丙肝抗体 梅毒抗体 艾滋病毒抗体等 首次输血患者必须进行输血前检查 间隔三个月输血应重新进行感染性疾病筛查 有输血史 妊娠史或短期内需要接收多次输血者 每次输血前都应进行不规则抗体筛查 抗体筛选 手术患者 待产孕妇和有创诊疗操作原则上应将输血相容性检测作为入院常规 内科住院 门急诊可能需要输血的患者也应提前进行输血相容性检测 确保意外大出血时输血治疗的及时和安全 对于符合条件的手术患者 经治医师要动员患者进行自身输血 双方签订 自身输血治疗知情同意书 输血不良反应 1 发热反应 输血中或输血后1 2小时内 体温升高1 或以上 有时伴头痛 烦躁 皮肤潮红等 2 溶血反应 急性溶血反应 寒战 发热 头痛 腰背痛 恶心 呼吸困难 血红蛋白尿 尿少 严重者出现DIC和急性肾功能衰竭 全麻下手术区出现严重出血及低血压 3 迟发性溶血反应 输血后1天以后出现低热 黄疸 血红蛋白尿 4 过敏反应 荨麻疹 皮疹 哮喘 腹泻 血管神经性水肿 严重可出现过敏性休克 5 输血后紫癜 输血一周后出现瘀斑 瘀点 黏膜出血 血小板减少 严重者出现内脏和颅内出血 6 输血相关急性肺损伤 常在输血后30 60分钟内突然寒战 发热 干咳 哮喘 呼吸急促窘迫 紫绀 伴有血压下降 休克 肾功能衰竭 7 肺微血管栓塞 临床表现为突然烦躁 极度呼吸困难 严重缺氧 8 循环超负荷 输血过快或过量导致心力衰竭或急性肺水肿 9 输血相关移植物抗宿主病 常发生于输血后2 30天 发热 红斑 严重者出现红皮病 水疱和皮肤剥脱 多伴有全血细胞减少 10 细菌性输血反应 低血压 发热 发冷