北京市生育保险医疗费用手工报销申报表.doc_第1页
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表.doc_第2页
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表.doc_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

附件2：北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称(公章): 社保登记号: 姓 名性别年龄参保时间 年 月 日身份证号码手册号S就诊医院妊娠起止日期 年 月 日 至 年 月 日孕周胎数难产医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）门诊年 月 日 至 年 月 日报销单据数住院年 月 日 至 年 月 日报销单据数住院天数总金额（元）项目类别金额（元）拒付金额*（元）拒付原因*西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注*付费项目*产前检查 1周至12周末 1周至27周末 13周至27周末 13周至分娩 28周至分娩 妊娠至分娩 分娩住院 自然分娩 人工干预分娩 剖宫产不伴其他手术 剖宫产伴其他手术 其他： 计划生育 人工流产 高危人工流产 中期引产 取环 放环 药物流产 高危药物流产 输精管结扎 输精管药物粘堵 输卵管药物粘堵 输卵管结扎 其他： 单位经办人员： 电话： 申报日期： 年 月 日表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日填表须知：1. 此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；2. 若同一参保人同时有门诊费用和住院费用时，请分别填写本表，并且分别提交一套相关材料的复印件（即门诊填写一份表并附一套材料复印件，住院填写一份表并附一套材料复印件）； 3. 材料包括： 诊断证明书（定点医疗机构出具；加盖就诊医院的诊断专用章） 北京市生育服务证（北京户籍）或者北京市外地来京人员生育服务联系单（外地户籍） 婴儿出生医学证明 住院、计划生育手术，需提供结婚证 若异地生产，提供所就诊医院的等级证明 若本地住院未持卡结算，提供医院出具的全额结帐证明4. 递交纸介的排列顺序：申报表在上，票据置于中间，最下面为材料复印件5. 基本信息：1 参保时间、手册号无需填写；2 妊娠起止日期：终止日期为孩子的出生或流产日期；起始日期由终止日期、孕周数往前推出；3 孕周以出生证明或诊断证明为准；4 费用发生日期（住院、门诊仅选择一项填写；）门诊请将要提交的全部票据按照时间顺序排列，填写最早单据和最晚单据的日期；住院以票据为主；5 报销单据数：仅统计发票张数（底方、明细都不计入）；6. 金额填写：1 总金额：按照所交票据金额如实填写！2 各项金额：必须与总金额相一致7. 分类参考：中药费（中成药、中草药）；检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）；治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。8. 付费项目
人人文库> 全部分类> 应用文书 > 项目管理

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论