（临床诊断学课件）脊柱四肢检查

脊柱四肢检查叶钦勇福建医科大学附属协和医院 第一节脊柱检查 脊柱检查可采用立位 坐位或卧位 一般取站位和坐位检查 检查时应肌肉放松 上肢自然下垂 若俯卧检查则头部不放枕头 注意防止因姿势不当造成的误差 一 望诊 1 完全暴露检查部位注意脊柱的生理曲线是否改变 脊柱有无畸形 皮肤颜色 汗毛 局部软组织肿胀情况 2 脊柱正常外观及异常表现正常脊柱脊柱自上而下应成一条直线 有四个生理弯曲即颈椎前凸 胸推后凸 腰推前凸和骶尾椎后凸 无侧弯 两侧对称 无畸形 窦道 色素沉着 肿胀 从后背正面观 常见异常表现 若 脊柱前凸畸形多由于姿势不良或小儿麻痹症 脊柱后凸畸形 表现为成角如驼峰状 多见于佝偻病和脊柱结核 后凸畸形为圆弧状 姿势强直 多见于类风湿性脊柱炎 老年人后凸畸形多在胸椎段 脊柱侧突畸形大多由于姿势不良 下肢不等长 肩部畸形 腰椎间盘纤维环破裂症 麻痹症及慢性胸腔或胸廓病变 姿势不良引起的侧突畸形 可在平卧及弯腰时消失 常见的病因 佝偻病 轻度 坐位时脊柱均匀向后弯曲 仰卧位时弯曲可消失 属功能性改变 小儿多见 强直性脊柱炎 脊柱强直固定 多在胸段 成弧形 弓形 后凸 仰卧时后凸不消失 脊柱前屈 后伸 侧弯和转动受限 胸廓活动度减低 枕墙试验 枕墙 0 属器质性脊柱畸形 多见于青少年男性 脊椎退行性变 脊柱后凸多发生在胸椎上段 呈弧 弓 形 躯干多稍向倾 头前伸 肩前移 骨质退行性变 椎间盘退行变形成驼背 多发在老年人 脊柱前凸示意图 1 双髋先天性脱位 臀部后凸 腰椎代偿性前凸 脊柱前凸示意图 2 左髋关节后脱位 腰椎代偿性前凸 头部固定向一侧偏斜称为斜颈 常见于先天性颈肌挛缩 颈肌外伤 疤痕挛缩 如头部不能抬起 见于严重衰竭的病人 重症肌无力 脊髓前角细胞炎 进行性肌萎缩 颈部活动受限伴有疼痛 常见于软组织炎症 颈肌扭伤 颈椎骨质增生 颈椎结核和肿瘤 颈部强直是脑膜刺激征的表现之一 见于各种脑膜炎 蛛网膜下腔出血等 背腰部不同形状的咖啡色斑点 反映了神经纤维瘤或纤维异样增殖综合征的存在 腰骶部汗毛过长 皮肤色浓 多有先天性骶椎裂 腰部中线软组织肿胀 多为硬脊膜膨出 二 触诊 取站位或卧位 主要检查脊柱的形状 位置和脊柱周围软组织的性状 棘突有无偏歪有无脊柱侧弯 凹陷 后凸畸形 脊柱周围软组织有无隆起 紧张 松弛 肿块 局部皮肤的温度 湿度 硬度 弹性有无改变 有无垂直于脊柱的条索状反应物和平行于脊柱的条索状反应物等 最重要的是沿棘突 棘间 椎旁寻找压痛点 检查脊柱部压痛点 要分别浅 深压痛和间接压痛 浅压痛表示浅部病变 如棘上 棘间韧带等浅层组织 深压痛和间接压痛表示深部病变 如椎体 关节和椎间盘等组织 触诊 三 叩诊 1 局部叩诊局部叩击能引起疼痛者 常提示病变所在部位 如棘突出现叩击痛时 则相应部位有骨折或炎症 叩击痛也可判断病变的深浅 浅层软组织损伤压痛明显 而叩击痛不一定明显 反之深部骨关节病变压痛不明显而叩击痛较明显 2 纵向叩击痛远端伤处沿纵向叩击能诱发出伤处疼痛者 表示该处有病变 叩击患者头顶部 颈部出现疼痛或上肢放射痛 见于颈椎病或颈椎损伤 颈椎活动度 腰椎活动度 常用特殊检查 颈椎特殊试验 压顶试验 椎间孔挤压试验 患者正位 医者用双手重叠按压患者头顶 并控制颈椎在不同角度下进行按压 如引起项痛和放射痛者为阳性 说明颈神经根受压 叩顶试验 正坐时 用拳隔手掌叩击患者头部 如引起颈痛并有上肢串痛和麻木感 或引起患侧腰腿痛 均属阳性 提示颈或腰神经根受压 前屈旋颈试验 Fenz氏征 嘱被检查者头颈部前屈 并左右旋转 如果颈椎处感觉疼痛 属阳性 多提示颈椎小关节的退行性变 颈引伸试验 颈椎间孔分离试验 患者正坐位 医者双手分别托住患者下颌和枕部 逐步向上牵拉 如患者能感到颈部和上肢麻木疼痛减轻或消失即为阳性 提示颈神经根受压 臂丛神经牵拉试验 患者颈部前屈 医者以一手抵住患侧头部 一手握患肢腕部 反方向牵拉 患肢有疼痛或麻木感为阳性 提示臂丛神经受压 屈颈试验患者仰卧 主动或被动屈颈1 2分钟 引起腰腿痛为阳性 提示腰部神经根受压 该试验阳性也可见于椎管内肿瘤 挺腹试验患者仰卧 将腹部挺起 腰部及骨盆离开床面 同时咳嗽一声 如引起腰腿痛为阳性 提示腰部神经根受压 该试验也可站立进行 即患者直立于地上 两手卡腰 躯干前弓挺腹 作咳嗽或憋气鼓腹动作 出现放射痛者为阳性 腰骶椎的特殊试验 双膝双髋屈曲试验患者仰卧 医者将患者屈曲的两下肢同时压向腹部 如活动受限 疼痛 提示腰骶或髋关节病变 将一侧屈曲的下肢压向对侧腹部引起骶髂关节疼痛 说明有骶髂韧带损伤或关节病变 骨盆分离或挤压试验患者仰卧 医者用两手分别压在两侧骼骨翼上 并用力向外按 分离 或向内挤压 有疼痛者为阳性 提示骶髂关节病变 或骨盆骨折等 4 字试验患者仰卧 健侧下肢伸直 患肢屈曲外旋 使足置于健侧膝上方 医者一手压住患侧的膝上方 另一手压住健侧骼前上棘 使患侧骶髂关节扭转 产生疼痛为阳性 如无髋关节病变即为骶髂关节有病变 直腿抬高试验和足背屈 直腿抬高加强 试验患者仰卧 两腿伸直 在保持膝关节伸直的情况下 分别做直腿抬高动作 测量抬高时无痛的范围 抬高肢体与床面的夹角 有神经根受压时 可出现直腿抬高明显受限 一般多在60度以下 即出现受压神经根分布区的疼痛 为直腿抬高试验阳性 然后将下肢降低5 10度至疼痛消失 并突然将足背屈 坐骨神经痛再现为阳性 后者较前者对腰椎间盘纤维环破裂症的诊断更有临床价值 因为髂胫束及腘绳肌紧张时直腿抬高试验亦可出现阳性 而足背屈试验阳性是单纯坐骨神经受牵拉紧张的表现 疼痛向小腿外侧 踝部 足背 足跟直至足趾部位的放射性疼痛或麻木 才是比较典型的阳性 仅出现大腿后外侧的放射痛则视为可疑 直腿抬高试验虽有重要的诊断价值 但不是绝对的 阴性结果不能排除椎间盘突出的存在 阳性结果也不全是椎间盘突出所引起 骶髂关节炎 腰部及臀部肌肉劳损 炎症等都可以引出假阳性结果 应注意结合其他检查结果加以鉴别 特殊情况 由于神经根穿出椎间孔的走行角度和突出椎间盘压迫神经根的节段和方向不同 直腿抬高试验阳性仅能反应腰4 骶3神经根受到挤压 腰3以上神经根受压者 直腿抬高试验常为阴性 肩上型椎间盘突出者 直腿抬高可使马尾神经下降 减轻神经根受压程度 出现阴性结果 抬高健腿有时可引起患侧小腿放射痛 常见于腋下型腰椎间盘突出 其机制是抬高健腿时常牵拉坐骨神经 牵拉引起马尾神经下降 硬膜囊移向健侧 突出的椎间盘对神经根的压力增加 使其张力增高所致 股神经牵拉试验 患者取俯卧位 双腿伸直 检查者将患侧小腿上抬 使髋关节处于过伸位时 股神经某节段神经根即被突出的椎间盘压迫而张力增高 出现大腿前方疼痛 该试验阳性 反映腰2 3和腰3 4椎间盘突出时 腰3 4神经根受压 而腰4 5和腰5一骶1椎间盘突出压迫腰5和骶1神经根时 该试验则为阴性 床边试验患者仰卧 患侧臀部靠床边 健侧下肢屈膝屈髋 以固定骨盆 医者将其患肢移至床外 并使之尽量后伸 使骶髂关节牵张和移动 若骶髂关节疼痛 则提示有病变 鞠躬试验 Neri 让患者站立做鞠躬动作 如患肢立刻又放射性疼痛并屈曲 此试验为阳性 可见于坐骨神经痛 腰椎间盘突出症和腰椎滑脱等 肩部 首先要排除因内脏疾病而引起的疼痛 如左肩疼痛要排除心脏疾病 右肩疼痛要排除肝胆疾病 另外有些肩痛是由于颈椎病而引起的 称之为 颈肩综合征 第二节四肢与关节 一 望诊 肩部的望诊必须两侧对比检查 检查时 患者正坐位 两肩都要裸出 一 肩关节正面 1 对比两肩是否等高 2 外观其皮肤颜色情况 3 肩部有无畸形肿胀 4 窦道 肿块及静脉怒张 5 对比两侧三角肌的发育 6 锁骨上 下窝的深浅是否对称 7 肌肉有否萎缩 二 肩关节背面 1 对比两肩胛骨高低是否一致 2 肩胛骨内缘与脊椎距离是否相等 3 肩胛冈的上下肌肉有无萎缩 三 肩部正常外观及异常表现 正常的肩峰部呈半圆形而外观丰满 两侧对称 肩部前面最突出的是锁骨 其内侧端在胸骨柄处向前隆起 向外侧延伸到肩峰 锁骨就在皮下 容易看到其隆起的轮廓呈 一 型 肩部后面突出的骨性标志是肩胛骨 它是一块三角形骨板 紧靠在胸壁上 双对称 表面平整 异常情况示例 若 1 肩胛骨高耸 多为先天性肩胛骨高耸症 2 肩胛骨内缘向后突起 尤在用手抵墙时更为明显 则为前锯肌瘫痪 又称翼状肩 3 对于急性损伤患者 如果在肩后部有明显肿胀 则提示可能有肩关节脱位或肩胛骨骨折 4 三角肌膨隆消失成 方肩 多提示肩关节脱位 5 对比两肩 看锁骨外端是否高突 患肩是否向下 前 内移位 前者说明肩锁关节脱位或锁骨外端骨折 后者则为胸锁关节脱位或锁骨骨折 触诊 肩部触诊 首先要了解肩部的正常解剖结构 活动幅度及其骨性标志 肩峰在肩外侧最高点骨性突出处 其下方的骨性高突处为肱骨大结节 肩峰前方为锁骨外端 锁骨外 中交界处的下方一横指 肱骨头内上方为喙突 触诊 1 拇指详细地按压检查 寻找压痛点 2 关节结构是否正常 3 活动时有无异常状态及摩擦音等 并应注意排除骨折 4 对肩部压痛点 须和肩关节功能检查结合 来判断病变的部位 常见压痛点临床意义 肱二头肌长头腱鞘炎 压痛点在结节间沟 冈上肌腱损伤 压痛点局限于大结节的尖顶部 肩峰下滑囊炎 压痛点局限在肩峰部 除压痛外应检查肩关节有无异常活动 如肩锁关节脱位时 当按压锁骨外端 可有弹性活动 肱二头肌长头腱滑脱 可在结节间沟触及肌腱的弹跳 肩部活动度检查 前屈 70 90 后伸 40 外展 80 90 内收 20 40 内旋 70 90 外旋 40 50 上举 160 180 是前屈 外展和肩胛骨旋转的复合动作 肩部特殊检查 搭肩试验 杜加试验 正常人手搭于对侧肩部时 肘关节可以紧靠胸壁 而杜加试验阳性时 可见到当手搭于对侧肩部时 肘关节不能靠紧胸壁 提示有肩关节脱位的可能 骨性三角检查肩峰 喙突和大结节三点组成三角形 脱位时 因大结节位置变动 故所成三角形与对侧不同 肱二头肌长头腱试验 肩关节内旋试验 让患者主动作肩极度内旋活动 即在屈肘位 前臂置于背后 引起肩痛者为阳性 说明肱二头肌长头腱鞘炎 抗阻力试验 患者肘关节用力屈曲 医生手握患者腕部 对抗用力 使患者肘关节伸直 若患者疼痛加剧 为抗阻力试验阳性 说明肱二头肌长头腱鞘炎 肩关节外展试验此试验对于肩部疾病能作大致的鉴别 肩关节功能丧失 并伴有剧痛时 可能为肩关节脱位或骨折 肩关节炎时从外展到上举过程皆有疼痛 外展开始时不痛 越近水平位时肩越痛 可能为肩关节粘连 外展过程中疼痛 上举时反而不痛 可能为三角肌下滑囊炎 从外展至上举60 120 范围内有疼痛 超越此范围时反而不痛 可能为冈上肌肌腱炎 外展动作小心翼翼 并有突然疼痛者 可能为锁骨骨折 肘部 一 望诊 肘部望诊需两肘裸出 两侧对比 正常肘关节伸直位时 有5 7 的携带角 检查观察肘关节的轮廓有无肿胀和变形 观察提携角肘关节的形态如有改变 应注意有否骨折和脱位 提携角一般女性比男性要稍大 若大于此角度称之为肘外翻 若小于此角度称之为肘内翻 肽骨髁间骨折 肘关节脱位 桡骨小头脱位等未经整复时 均可见到肘部轮廓的改变 异常体征 轻度肿胀时 仅见鹰嘴侧窝鼓起 严重肿胀时 整个肘部粗大 甚至肘横纹消失 棱形肿胀 多属慢性关节炎症 一侧肿胀常因肢骨内上髁或外上髁骨折所致 神经麻痹时 可引起广泛的肌萎缩 正常肘关节伸直位时 有5 7 的携带角 携带角增大为肘外翻 减小或前臂尺偏则为肘内翻 肘关节脱位或踝上骨折时 患肢常处半屈时位 肱骨踝上伸直型骨折或肘关节后方脱位时 鹰嘴后突明显 小儿桡骨小头半脱位者 以前臂旋前畸形多见 二 触诊 肱骨外上髁有前臂伸肌群附着 外上髁炎肘 网球肘 该处压痛明显 肱骨内上髁有前臂屈肌群附着 也可因炎症而有明显压痛 鹰嘴部可因骨折或滑囊炎等而有压痛或肥厚感 桡骨头可于肘后桡侧窝处触及 同时旋转前臂 可触到桡骨头转动的感觉 骨折时此窝鼓起并有压痛 二 触诊 尺骨喙突在时前不易摸到 需要以拇指在肘前深压 骨折时该处可有压痛 尺神经位于肘后尺侧 如尺神经有病变 局部可有肥厚感 并有压痛和串麻等现象 肱骨外上髁 内上髁 桡骨小头和鹰嘴骨折时 除局部肿胀和压痛外 可触到骨擦感和异常活动 三 活动度检查 屈曲 135 150 过度伸直 10 旋前 80 90 旋后 80 90 肘部特殊检查 网球肘试验前臂稍弯曲 手半握拳 腕关节尽量屈曲 然后将前臂完全旋前 再将肘伸直 如在肘伸直时 肱挠关节的外侧发生疼痛 即为阳性 前臂屈 伸肌紧张 抗阻力 试验 患者握拳 屈腕 检查者以手按压患者手背 患者抗阻力伸腕 如肘外侧疼痛则为阳性 提示肱骨外上髁有炎性病灶 患者伸手指和背伸腕关节 检查者以手按压患者手掌 患者抗阻力屈腕 肘内侧痛为阳性 提示肱骨内上髁的病变 肘三角 Huter三角 肱骨内 外上髁和尺骨鹰嘴三者关系 在伸肘位呈一直线 在屈肘位构成一等腰三角形 称为肘三角 时后脱位时 肘三角即失去正常关系 腕部 1 腕关节伸 30 60 掌屈 50 60 桡侧倾斜 25 30 尺侧倾斜 30 40 2 掌指关节 伸为0 屈可达90 近节指间关节 伸为0 屈可达90 远节指间关节 伸为0 屈可达60 90 3 拇指外展 可达40 屈曲 掌拇关节可达20 50 指间关节可达90 对掌 不易量出度数 注意拇指横越手掌之程度内收 伸直位可与食指桡侧并贴 一 望诊 对比检查两腕关节与两手 观察有无畸形 肿胀和异常动作等 常见畸形 桡骨远端骨折引起的银叉样畸形 正中神经损伤所致大鱼际肌萎缩 呈猿手畸形 桡神经损伤所致腕下垂 尺神经损伤所致小鱼际肌和骨间肌萎缩 呈爪形手 并指 多指 钮扣畸形 鹅颈畸形等 腕垂症 桡神经损伤所致 猿掌 正中神经损伤 爪形手 手背及手掌的骨间肌及大小鱼际明显萎缩 手指关节呈鸟爪样 见于尺神经损伤 进行性肌萎缩 脊髓空洞症及麻风等 爪手图示 餐叉样畸形 Colles骨折指在桡骨下端2 3cm以内的骨折 骨折远端向背及桡侧移位者 呈餐叉样畸形 杵状指基底角变化示意图 左图 正常人手指基底角小于180 右图 杵状指的拇指基底角增大 达到180 以上 匙状指又称反甲 指甲变薄 表面粗糙有条纹 中部凹陷 边缘翘起如汤匙状 反甲示意图 常见异常体征 腕关节肿胀以背侧指伸总肌腱两侧明显 鼻烟窝 消失常提示有腕舟状骨骨状 两侧腕关节肿胀伴多发性 对称性近节指间关节棱形肿胀多为类风湿性关节炎 指骨棱形肿胀常见于指骨结核或内生软骨瘤 手指末节呈鼓褪样肿胀 则提示为肺性骨关节病变 也称槌状指 腕背或掌指关节的掌侧面有局限性肿块 与皮肤无粘连 但附着于深部组织 有囊性感 多为健鞘囊肿 手指震颤 多见于甲状腺机能亢进 震颤性麻痹 慢性酒精中毒等 双手呈搓泥丸的颤动 在运动时减轻 静止时加重 多为帕金森综合征 二 触诊 自尺桡骨远端向指骨方向依次检查腕及手部压痛的部位和程度 是否伴有肿胀 放射痛 异常感觉等 手掌部位应包括大小鱼际肌及屈肌肌腱部位有无压痛 局部肿块的性质 是否随肌腱活动等 在屈伸手指过程中 如有弹响 多为弹响指或称为指屈肌腱狭窄性腱鞘炎 当前臂旋转时 下桡尺关节发生弹响 多为三角纤维软骨盘损伤 腕部特殊检查 握拳试验患手握拳 拇指在里 四指在外 腕关节尺偏 桡骨茎突处疼痛为阳性 提示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 屈腕试验将患者腕关节极度屈曲 即引起手指麻痛 为腕管综合征的体征 桡侧伸腕肌腱摩擦试验医生握住患肢前臂远端 手掌放在前臂挠侧背部 嘱患者主动做腕屈曲活动或握拳及放松的连续运动 如医生掌下有明显摩擦声则为阳性 见于桡侧伸腕肌腱周围炎 霍夫曼征医生以一手握住患者手腕 另一手以食 中二指夹住患者中指 使腕关节轻度背伸 其余各指处于自然放松屈曲状态 而后医生用拇指去弹刮患者的中指指甲 此时若引出其他各指有屈曲动作 则为阳性 多提示有锥体束损害 髋关节 一 望诊 站立位有无髋关节畸形 臀部肌肉萎缩 腰前凸代偿性增加 大腿皮肤皱折加深 下肢有无内收 外展或内外旋转畸形和下肢短缩或增长的改变 两侧髂嵴和两侧臀皱襞是否在同一水平线上 行走时患肢能否持重 步态是否均匀 稳定 并描述步态的特点 短肢跛行 以足尖落地或健侧下肢屈膝跳跃状行走 一侧下肢短3cm以上则可出现跛行 见于小儿麻痹症后遗症 鸭步 走路时两腿分开的距离宽 左右摇摆 如鸭子行走 见于先天性双侧髋关节脱位 髋内翻和小儿麻痹症所致的双侧臀中 小肌麻痹 右髋关节后脱位臀部皱折不对称 股部皱折增多 加深 触诊 髋关节肿胀 可触及其周围皮肤张力增高 髋关节脱位 可在异常部位触到股骨头或扪及股动脉搏动减弱 臀肌挛缩可在臀部触及紧张的束带 弹响髋可在粗隆处触及肌腱的弹跳 并出现弹响声 大粗隆处浅压痛伴有囊性肿块 多为大粗隆滑囊炎 活动度检查 中立位 髋关节伸直 髌骨向上屈曲 130 140 后伸 10 15 外展 30 45 内收 20 30 内旋 40 50 外旋 30 40 髋部特殊检查 髂前上棘与坐骨结节连线检查患者侧卧 患侧向上 屈髋至90 120 使髂前上棘与坐骨结节在一条直线上 正常情况下 大转子的尖端应在此线以下 超过此线1cm 提示大转子向上移位 掌跟试验患者仰卧 下肢伸直 足跟放在医者的掌面上 正常情况下 下肢呈中立位直竖在掌面上 但股骨颈骨折 髋关节脱位或截瘫患者 则足倒向一侧呈外旋位 髋关节过伸试验患者俯卧 两下肢伸直 医者一手压住其骰后部以固定骨盆 另一手提起患侧小腿 使髋关节过伸 如髋关节或骶髂关节有病变 用力后伸时 则骨盆随之抬起 髋或骶髂关节疼痛 单腿独立试验患者直立 背向医生 患肢屈髋屈膝上提 用健肢单独站立 正常时 骨盆向健侧倾斜 患侧臀皱襞向上提起 称为阴性 同法使患肢单独站立 如发现健侧骨盆及臀皱襞下降 即为阳性 见于髋关节病变或臀中 臀小肌麻痹 髋关节屈曲试验 托马氏征 患者仰卧 将健侧髋 膝关节极度屈曲 置骨盆于前倾体位 患髋即表现出屈曲畸形 大腿与床面的夹角即为畸形角度 足跟叩击试验患者仰卧 两下肢伸直 医者用一手将患肢抬起 另一手以拳击其足跟 若髋关节处疼痛为阳性 常提示髋关节病变 屈膝屈髋分腿试验患者两下肢屈曲外旋 两足底相对 两下肢外展外旋 股内收肌综合征患者 大腿不易完全分开 若被动分开即产生疼痛 膝部 一 望诊比较两侧股四头肌 特别是观察股四头肌内侧头有无明显萎缩 当膝关节屈曲位 髌韧带两侧 膝眼 消失 表明关节有肿胀 站立时双腿并拢 两腿股骨内髁及双足内踝可以接触 若两内踝分离 即为膝外翻 又称 X 型腿 若两内髁分离 即为膝内翻 又称 O 型腿 膝内 外翻畸形 常见于佝偻病 股骨下端或胫骨上端骨折 骨髓炎或软骨发育不良等引起 因骺板生长不对称所致 在站立时 膝关节呈明显的过伸状态 称为膝反屈或称为军刀腿 常见于小儿麻痹后遗症 股骨内 外髁任何一侧见有局限肿大 伴浅静脉怒张 提示有肿瘤的可能性 肿胀 膝关节均称肿大 双侧膝眼消失并突出 见于膝关节积液 检查关节肿胀的同时应注意关节周围皮肤病有无发绀 灼热及窦道形成 膝眼示意图 髌前滑囊炎髌骨前面明显隆起 髌上囊内积液髌骨上方明显隆起 膝关节呈梭形膨大 见于膝关节结核 膝关节结核晚期患者 下肢肌肉萎缩 膝关节肿大呈梭形 局部皮肤水肿 又称 鹤膝 膝关节间隙附近有突出物常为半月板囊肿 外半月板囊肿 肌萎缩 膝关节病变时 因疼痛影响步行 常导致相关肌肉的废用性萎缩 四头肌及内侧肌萎缩常明显 二 触诊 确定压痛的部位 对诊断膝关节疾患十分重要 若发现肿块 包括胭窝部 应检查其大小 硬度 深度 有无压痛与周围组织及膝关节活动的关系 膝关节周围触及滑膜增厚 变韧 提示慢性滑膜炎 在伸直膝关节时 将髌骨作上下或左右推移时 出现沙沙的摩擦音及痉痛 提示髌骨软化症 膝关节在运动时出现音调清脆的弹响同时伴有疼痛者 提示半月板损伤 膝部常见压痛点 1 髌骨连缘髌骨软化症 2 髌韧带两侧髌下脂肪垫损伤 3 关节间隙半月板损伤 4 胫骨结节胫骨结节软骨炎 5 侧副韧带附着点侧副韧带损伤 6 髌骨下极髌下韧带病 此外 检查肿块也是触诊的一个重要内容 检查时应进一步鉴别其性质 压痛 有否波动感 乒乓球感 或搏动感等 骨折时局部压痛明显 还可触及断端 异常活动和骨擦音 活动度检查 中立位 膝关节伸直屈曲 120 150 过伸 5 10 内旋约 10 外旋约 20 特殊检查 侧向活动试验患者仰卧 患膝伸直 股四头肌放松 作膝关节被动内翻或外翻活动 正常时无侧方活动 亦无疼痛 如韧带完全撕裂 则出现侧方异常活动 如韧带拉伤或部分撕裂则引起疼痛 抽屉试验患者仰卧 屈膝至90 位 肌肉放松 医者双手握小腿上端将其向前和向后反复拉推 正常时无活动 如向前滑动 提示前交叉韧带损伤 向后滑动 则表示后交叉韧带损伤 浮髌试验患者平卧 患肢伸直放松 医者一手将髌骨上方髌上囊内液体向下挤入关节腔 另一手食指按压膑骨 一压一放 反复数次 如有波动感即表示关节腔内有积液 提示有中等量 50ml 以上关节积液 拇指指甲滑动试验检查者以拇指指甲背面沿髌骨表面自上而下滑动 如有明显疼痛 可疑为髌骨骨折 髌骨摩擦试验患者仰卧 患肢伸直放松 医生用一手按压住髌骨 并使其在股骨髁关节面上作上 下及左 右的移动 如有摩擦音或患者感觉疼痛 则为阳性 提示髌骨软化症 麦氏试验患者仰卧 医生一手握住患肢足部 另一手拇指及其余四指分别摸住膝关节内 外侧关节间隙 先使膝关节极度屈曲 然后将小腿内收 外旋 并逐渐伸直膝关节 此时内侧膝关节疼痛或有弹响 说明内侧半月板损伤 反之使小腿外展 内旋 逐渐伸直膝关节 如有外侧膝关节疼痛或弹响 说明外侧半月板损伤 研磨试验本试验是鉴别侧副韧带损伤与半月板破裂的方法 患者俯卧 髋关节伸直 患膝屈曲90 医者将其大腿固定 用双手握住患足 挤压膝关节 并旋转小腿 引起疼痛者为阳性 提示半月板损伤 反之 将小腿提起 使膝关节间隙增宽 并旋转小腿 如引起疼痛 则为侧副韧带损伤