（ppt）急诊心律失常的处理要点课件

急诊心律失常的处理要点 阜外心血管病医院朱俊 急性心律失常的特点 所有医生都会遇到急性心律失常诊断治疗要有应急反应的能力权衡效益与风险是永恒的主题 急诊心律失常的识别 首先识别有无血流动力学障碍 意识不清 低血压 休克 心肌缺血症状 急性心衰 急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍 有血流动力学障碍 判断时间短 在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程 治疗措施要快 对快速心律失常多采用电复律 急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍 无或轻度血流动力学障碍 有充分时间进行较为详细的诊断 可采用多种方法 处理余地较大 可选措施较多 急诊心律失常的识别 识别是否伴有器质性心脏病 识别是否存在心肌缺血或心功能不全 急诊心律失常的识别 识别是否存在诱发因素 电解质紊乱 低血钾 血气和酸碱平衡紊乱 医源性因素 致心律失常的药物 致长QT的因素等 基础疾病和诱因处理与心律失常处理的关系 凡是有明确基础疾病和诱因的 一定在恰当的时候进行处理急诊情况下 最重要的是判断有无心肌缺血 心衰 酸碱和电解质紊乱等要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略 决定处理的顺序 急诊心律失常的处理风险与效益之比 对危及生命的心律失常 多考虑对患者的主要效益 维持生命 采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常 多考虑风险 用药的安全性 治疗过分积极 有时会欲速不达或弄巧成拙 心律失常本身的处理 终止心律失常 本身可造成非常严重的血流动力学障碍 如室颤 无脉搏室速 有些心律失常没有可寻找的病因 如室上性心动过速 唯一的治疗目标就是使其终止 心律失常本身的处理 改善血流动力学状态 快速心律失常不容易立刻终止 但快速的心室率会使血流动力学状态恶化 减慢心室率可使病人情况好转 如快速房颤 房扑 心动过缓的处理 急性心动过速的处理 规整窄QRS心动过速不规整窄QRS心动过速规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速 血流动力学稳定的规整窄QRS心动过速 窦性心动过速房性心动过速 包括慢性持续性 AVNRTAVRTPJRT 包括伴差传和束支传导阻滞 窦性心动过速 窦性心动过速可以超过150次 分 甚至达200次 分 无法识别P波 易被误为室上速有逐渐加快和减慢的特征一般由原因 如心衰 发热等若原因未除 一般不可强行减慢心率强行减慢心率可带来不利后果 室上性心动过速 迷走神经刺激药物首先推荐的是我国广泛使用的维拉帕米和普罗帕酮腺苷 可以终止某些心律失常 AVNRT AVRT 不能终止者 如房速 可明确诊断关于ATP食管心房调搏 急性心动过速的处理 规整窄QRS心动过速不规整窄QRS心动过速规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速 心房颤动 包括伴差传 伴束支阻滞 心房扑动伴不规则传导 包括伴差传 伴束支阻滞 房性心动过速伴不规整传导 包括伴差传 伴束支阻滞 血流动力学稳定的不规整窄QRS心动过速 急性房颤的处理原则 急诊处理的目的 1 防止血栓 栓塞事件2 迅速改善心脏的功能3 改善患者的症状根据症状确定房颤治疗策略1 考虑恢复患者的窦性节律 对于症状比较严重的患者 2 紧急控制患者的心室率 对于大多数患者 急性心房颤动的血栓栓塞预防 以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝 考虑复律 无论电复律还是药物复律 使用有可能复律的抗心律失常药控制室率 如胺碘酮 瓣膜病伴心房颤动 具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者 有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者 如合并体循环栓塞 肺栓塞 机械瓣置换术后等 2010年ESC房颤指南房颤复律抗凝流程图 主要变化 紧急转复 无论房颤发生多长时间 都要抗凝 肝素或LMWH 引自2011年8月欧洲心脏病大会的发言 ESC2010房颤指南心房颤动的症状EHRA分级 I级 无症状II级 轻度症状 日常活动不受影响III级 严重症状 日常活动受限IV级 致残症状 不能进行任何日常活动 ESC2010房颤指南急性控制心室率 I类适应症 急性房颤不伴有预激 推荐使用静脉 阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率 但在低血压和心衰患者中应慎用 A 在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率 B 在预激患者 最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮 C 心房颤动患者的转律流程 近期发作的心房颤动 血液动力学不稳定 急诊 择期 直流电复律 患者 医生的选择 器纸性心脏病 静脉给药胺碘酮 静脉给药 伊布利特a普罗帕酮普罗帕酮顿服b 静脉给药胺碘酮 存在明显的左室肥厚 1 4cm 时 不应使用伊布利特在不同临床情况 评估患者用药的安全性 是 否 有 无 药物转复 抗心律失常药的治疗原则 1 治疗的目的是为了减少房颤相关症状2 抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的3 临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发 而不是使其彻底消除4 若单一药物治疗失败 用另一种药物则可能会达到治疗目的5 药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非常常见6 选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性 其次是疗效 药物转复AF2006与2010年指南推荐级别 药物推荐级别变化的原因 所有改变都是出于节律控制时安全性考虑氟卡胺 普罗帕酮口服转复级别下降 主要是安全性顾虑 尤其是在院外使用 强调必需经过仔细选择 事先在院内使用伊布利特级别下降 扭转性室速胺碘酮级别提高 转复成功率并不十分高 但安全性较好 若未转复也可控制心室率 胺碘酮使用方法与剂量的建议 2008年胺碘酮指南 室率控制和转复使用相同的方法 但转复需要的时间长 剂量大 静脉负荷 5 7mg kg静注30 60min 不要快 然后以1mg min持续静滴 直至室率控制 转复需要1 2 1 8g d 2012ESC指南 维纳卡兰 在一系列与安慰剂或其他抗心律失常药比较的试验中 维纳卡兰的转复率为50 60 房扑效果不好副作用有味觉改变 30 打喷嚏 16 感觉异常 10 恶心 9 低血压 5 7 心衰者明显 心衰患者非持续室速发生较多 7 3 QTc延长20 25ms 急性心动过速的处理 规整窄QRS心动过速不规整窄QRS心动过速规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速 心律失常处理程序不稳定 电复律 2010年心肺复苏指南 心律失常处理程序稳定 12导联心电图 用药 2010年心肺复苏指南 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 血流动力学稳定规整宽QRS心动过速 持续单形室性心动过速室上速伴差传 见室上速 室上速伴预激旁路前传 见室上速 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 在急诊情况下的诊断 病史 能否提供既往发作情况 是否与此次相同 以往的诊断考虑 12导联心电图和 或食管心电图 主要是寻找室房分离的证据 不要求作出十分精确的诊断 如果有困难 则以 宽QRS心动过速 诊断即可 血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤 若考虑为室上性心动过速伴差传 按室上速处理 可用腺苷有症状的单形宽QRS心动过速 可以考虑同步电复律也可用抗心律失常药 建议使用胺碘酮 关于利多卡因 胺碘酮的剂量与用法 血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用负荷剂量 静脉滴注维持 静脉负荷 150mg 用5 葡萄糖稀释 10分钟注入 10 15分钟后可重复150mg 静脉维持 1mg min 维持6小时 随后以0 5mg min维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000mg复发或对首剂治疗无反应 可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异 根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过3 4天 胺碘酮的用法ERS心肺复苏指南 胺碘酮300mg 根据患者血流动力学情况在10 60分钟内给入以后24小时静滴900mg若心律失常复发时可以重复150mg全天最大推荐剂量2克以往没有提出过对稳定的心动过速给300mg负荷量 急性心动过速的处理 规整窄QRS心动过速不规整窄QRS心动过速规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速 血流动力学稳定的不规整宽QRS心动过速 多形性室速房颤伴差传或束支阻滞 按一般房颤处理房颤伴预激 多形性室速 一般血流动力学不稳定 可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为尖端扭转性室速 不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要 将直接影响急诊处理 Tdp持续发作 QT延长的原因 先天性QT延长综合征 为遗传性疾病 由基因突变所致获得性QT延长 有诱发因素 部分也与基因表达有关 hERG基因表达的抑制 发生获得性长QT的危险因素 老年女性基础疾病 心肌缺血 心肌炎 心衰 颅高压等电解质紊乱 尤其是低血钾和低血镁 肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇的心律失常 完全心脏阻滞 严重心动过缓性心律失常 突然发生长间歇使用了一种以上的QT间期延长药遗传易感性 既可能是遗传性长QT 少数 也可能是功能性的基因多态性所致 可延长QT的药物 可延长QT的药物 长QT引起扭转性室速的处理 停用以一切可引起QT药物 病史 医嘱 穷追不舍静脉补镁 若以造成心脏骤停 1 2克硫酸镁用5 GS10ml稀释至后快速静注 以后2克 100 250ml液体静注 以后可持续静滴静脉补钾 最好补到4 5 5 0心动过缓者可用临时起搏器 起搏频率超过90次 分 等待起搏时可用提高心率的药物 如阿托品 异丙肾上腺素胺碘酮等药物属于禁忌 多形性室速的特点 一般血流动力学不稳定 可蜕变为室颤一般都有诱因 如缺血 缺氧 急性心衰等没有QT延长 没有短 长 短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 多形性室速 QT 400ms 多形性室速 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用 阻滞剂 利多卡因 其他情况可用胺碘酮 利多卡因等 注意观察病情变化 当血流动力学不稳定时及时考虑电转复 急性心动过速的处理 规整窄QRS心动过速不规整窄QRS心动过速规整宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速 心脏骤停的抢救 启动CPR并持续进行给氧 监测核实心律电击 最大电量 药物 静脉或骨内途径 肾上腺素每3 5分钟一次 顽固室速室颤用胺碘酮气管插管治疗可逆原因基本措施是CPR和电击 不应受到其他措施的影响 2010年AHA心肺复苏指南中对药物治疗 在心脏骤停中 基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的 用药是第二位重要的虽然有报道早用抗心律失常药似可增加复苏成功率 但此点尚需证实外周静脉用药后应该给20ml液体快速静注 以利药物尽快到达中心循环 室颤 无脉搏的室速 抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用 未确定类 若为扭转性室速 考虑使用镁剂 非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁 III LOEA 心肺复苏指南中关于利多卡因的意见 利多卡因使用历史较长 医生较为熟悉 即刻副作用较其他药物相对少见 所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用但是在心脏骤停中 无论是短期还是长期 利多卡因的疗效都没有证实利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗 IIb LOEB 胺碘酮在室性心律失常中的应用方法 抗心律失常联合用药 基础疾病和诱发因素的治疗十分重要在电转复之前一般只用一种抗心律失常药 不主张续惯用药 不主张联合抗心律失常药 避免不良的药物相互作用和促心律失常作用在一种抗心律失常药无效后 下一项考虑一般是电转复只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药 抗心律失常联合用药 静脉胺碘酮和利多卡因 不必特别考虑减少每种药的剂量顽固室性心律失常往往并发于冠心病 患者常有精神的高度紧张 交感神经兴奋 联合使用 阻滞剂往往能达到出其不意的效果 阻滞剂可以口服 也可以静脉使用 联合静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔 长期口服中 联合胺碘酮和