腹外疝课件_26

第二十三章腹外疝 第一节概述 一 概念 凡是腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损 或薄弱区向体表突出 在局部形成一肿块者称为腹外疝 腹股沟疝发生率最高 股疝次之 常见腹外疝 二 病因 腹壁强度减弱先天性 腹膜鞘状突未闭 白线缺损等后天性 肌肉萎缩 手术 外伤 感染腹内压增加慢性咳嗽 便秘 前列腺肥大 妊娠 腹水 举重等 三 病理解剖 典型的腹外疝由疝环 疝囊 疝内容物和疝外被盖四部分组成 1 疝环 腹壁薄弱或缺损处 为疝起名的依据 如股疝 脐疝等 2 疝囊 壁层腹膜经疝环向外突出的囊袋包括颈 体 底3 疝内容物 小肠 网膜 盲肠等4 疝外被盖 腹壁各层组织 疝内容物 疝环 疝囊 颈 底 疝被盖 体 壁层腹膜 肠管 四 临床类型及表现 1 易复性疝 疝内容物很容易还纳入腹腔 轻微胀痛 坠胀感站立或行走时 出现梨形柔软包块 平卧休息时自行消退用手可将肿块回纳有咳嗽冲击感 2 难复性疝 疝内容物与疝囊粘连 难于完全回纳 包块不能完全消失 有咳嗽冲击感 但不能扪及疝环 腹腔后位的脏器 在疝的形成过程中 可随后腹膜壁层而被下牵 也滑经疝门 遂构成疝囊的一部分 称为滑动性疝 3 嵌顿性疝 疝内容物不能还纳 但无血运障碍 疝块突然增大 疼痛 累及腹部 不能回纳 出现肠梗阻表现 腹胀 呕吐 停止排气 排便 肠鸣音亢进 如果嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分 系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊 称为肠管壁疝 或称瑞契 Richter 疝 如嵌顿的内容物为美克尔憩室 则称为里脱 Littre 疝 4 绞窄性疝 即疝嵌顿后有血运障碍 症状严重 疼痛剧烈 局部炎症 包块有红 肿 热表现 腹膜炎 肠梗阻表现 有时嵌顿的内容物为两个以上肠袢使肠袢呈W形状者称逆性嵌顿性疝 临床上 绞窄是嵌顿的进一步发展 是不能截然分开的两个连续性阶段 疝嵌顿或绞窄后有三大主要症状 疝块突然疝出肿大 伴有明显疼痛 与往常不同 不能回纳入腹腔 疝块坚实 变硬 有明显压痛 令患者咳嗽时疝块无冲击感也不像往常那样呈膨胀性肿块 出现急性机械性肠梗阻症状 剧烈的阵发性腹痛 伴有呕吐 排气排便停止 肠鸣音亢进 稍晚时还出现腹胀 嵌顿疝 绞窄疝 为了做到及时确诊 对急腹症病例的最根本一条 必须详尽地仔细检查所有疝门处 首先是腹股沟区 特别对肥胖妇女 必须考虑股疝嵌顿的可能 如发现有坚硬肿块 压痛 局部温度较对侧为高 X线直立透视发现肿块附近有多个液平面聚集 均有助于诊断 合并肠梗阻 第二节腹股沟疝 腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者 称为腹股沟疝 是最常见的腹外疝 腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种 斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出 向内下 向前斜行经腹股沟管 再穿出腹股沟环 可进入阴囊中 占95 直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出 不经内环 也从不进入阴囊 仅占5 腹股沟疝发生于男性者占多数 右侧比左侧多见 解剖 一 腹股沟区解剖层次 二 腹股沟管解剖腹股沟管在正常情况下为一潜在的管道 位于腹股沟韧带的内上方 大体相当于腹内斜肌 腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间 在成人管长4 5厘米 有内 外两口和上下前后四壁 内口即内环或称腹环 外口即外环 或称皮下环 是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙 管的前壁是腹外斜肌腱膜 在外侧1 3尚有部分腹内斜肌 后壁是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层 后壁内 外侧分别尚有腹横肌腱 或联合肌腱 和凹间韧带 上壁为腹横腱膜弓 或联合肌腱 下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带 腹股沟管内男性有精索 女性有子宫圆韧带通过 还有髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支 三 直疝三角 Hesselbach三角 内边 腹直肌外缘下边 腹股沟韧带外边 腹壁下动脉 一 腹股沟斜疝 腹股沟斜疝有先天性和后天性两种 1 先天性斜疝2 后天性斜疝 最常见多为先天性 睾丸下降后腹膜鞘状突未闭 形成潜在疝囊经腹股沟管突出 可降至阴囊或大阴唇 睾丸下降过程 临床表现 症状是腹股沟区出现一可复性肿块 开始肿块较小 仅在病人站立 劳动 行走 跑步 剧咳或婴儿啼哭时出现 平卧或用手压时块肿可自行回纳 消失不见 检查时 病人仰卧 肿块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推 向腹腔内回纳消失 常因疝内容物为小肠而听到咕噜声 疝块回纳后 检查者可用食指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环 嘱病人咳嗽 则指尖有冲击感 右腹股沟部包块 检查者用手指紧压腹股沟管内环 然后嘱病人用力咳嗽 斜疝肿块并不出现 尚若移开手指 则可见肿块从腹股沟中点自外上方向内下鼓出 这种压迫内环试验可用来鉴别斜疝和直疝 后者在疝块回纳后 用手指紧压住内环嘱病人咳嗽时 疝块仍可出现 嵌顿性疝常发生在强力劳动或排便等腹内压骤增时 临床上常表现为疝块突然增大 并伴有明显疼痛 如不及时处理 终将成为绞窄性疝 绞窄性疝的临床症状多较严重 左腹股沟部包块 降至阴囊并嵌顿 诊断检查 透光试验 疝不透光可与鞘膜积液鉴别X线 检查是否有肠梗阻B超 可鉴别肿物的性质 鉴别诊断 腹股沟斜疝虽是一种比较容易诊断的疾病 但它很易和以下疾病混淆 应注意鉴别 一 腹股沟直疝 与斜疝的鉴别 表 斜疝直疝1 发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年2 突出途径经腹股沟管突出可进阴囊由直疝三角突出 不进阴囊3 疝块外形椭圆或梨形 上部呈蒂柄状半球形 基底较宽4 回纳疝块后压住内环疝块不再突出疝块仍可突出5 精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方6 疝囊颈与腹壁下动脉的关系在腹壁下动脉外侧在腹壁下动脉内侧7 嵌顿机会较多极少 二 睾丸鞘膜积液 透光试验检查呈阳性 鞘膜积液 有透光性 三 精索鞘膜积液 四 交通性鞘膜积液 五 隐睾 治疗 1 非手术治疗 适应症 1岁以下 部分可自愈年老体弱 不能耐受手术有腹内压增高因素 暂缓手术方法 可用疝带支持 2 嵌顿疝的手法复位 以下情况可试行手法复位嵌顿时间3 4小时以内 局部压痛不明显 没有腹部压痛和腹膜刺激症状 有手术禁忌症回纳后 应反复严密观察24小时 注意有无腹痛 腹肌紧张以及大便带血现象 也须注意肠梗阻现象是否得到解除 有腹痛 腹膜炎表现应考虑肠绞窄可能 3 手术治疗 手术方法疝囊高位结扎术 适用于婴幼儿 疝修补术 最常见的手术 在高位结扎疝囊颈后的基础上进行的 修补应包括内环修补和腹股沟管壁修补两个主要环节 通常有加强腹股沟前壁和后壁两类手术 加强腹股沟前壁的方法有佛格逊法 加强腹股沟后壁的方法有三种 巴西尼法 适用于成人腹股沟斜疝 腹壁一般性薄弱者 赫尔期坦法 此法也是加强腹股沟管后壁 麦克凡法 3 疝成形术 适用于巨型斜疝 复发性疝 腹股沟管后壁严重缺损 腹横腱膜弓完全萎缩 不能用于缝合修补的病例 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 必要的术前准备 迅速补液补血正确判断内容物的活力如肠管已坏死 行肠切除或外置 一般不宜再作疝修补术 1 嵌顿性疝需要紧急手术 以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻 绞窄性疝的内容物已坏死 更需手术 手术的主要关键在于正确判断疝内容物的生命力 凡肠管呈紫黑色 失去光泽和弹性 刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者 即属已经坏死 如判定肠管尚未坏死 则可将其送回腹腔 按一般易复性疝处理 如果检查后认为肠袢生命力可疑 用温热等渗盐水纱布覆盖该段肠管 或将该段肠管暂时送回腹腔 10 20分钟后 再行观察 如肠管确已坏死 或经上述处理后病理改变未见好转 或一时不能肯定肠管是否已失去生命力时 则应在病人全身情况允许的前提下 切除该段肠管并进行一期吻合 判断肠管活力 解除压迫的前提下 根据以下可判定为肠坏死肠管呈紫黑色 失去光泽和弹性刺激后无蠕动相应肠系膜内无动脉搏动不能肯定时 可在其系膜根部注射普鲁卡因 温盐水纱布覆盖 送回腹腔10 20分钟再观察 术后处理 平卧或半卧位 膝下垫软枕 使腹壁松驰观察阴囊有无血肿或水肿防止腹压增高的因素除采用无张力修补术者 不宜过早下床活动术后3个月内避免重体力劳动 二 腹股沟直疝 经直疝三角突出多发生在老年男性体弱者极少发生嵌顿 病因 是腹壁发育不健全 腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱 当有慢性咳嗽 习惯性便秘或排尿困难而致腹内压增高时 腹横筋膜反复遭受腹内压力的冲击 造成损伤 变薄 腹腔内脏即逐渐向前推动而突出 形成直疝 临床表现 主要为腹股沟区可复性肿块 位于耻骨结节外上方呈半球形 多无疼痛及其它不适 当站立时 疝块即刻出现 平卧时消失 肿块不进入阴囊 由于直疝颈部宽大 极少嵌顿 还纳后可在腹股沟三角区直接扪及腹壁缺损 咳嗽时指尖有膨胀性冲击感 用手指在腹壁外紧压内环 让病人起立咳嗽 仍有疝块出现 可与斜疝鉴别 治疗 多采用手术疗法 手术要点 加强腹内斜肌和腹横筋膜的抵抗力 以巩固腹股沟管的后壁 直疝修补方法 基本上与斜疝相似 常用Bassini法 三 股疝 经股环进入股管 向卵圆窝突出多见于中年以上妇女易发生嵌顿和绞窄 股管 位股静脉内侧上口 股环 开口于盆壁下口为大腿根部的卵圆窝 病因 腹内压增高的诱因 使下坠的腹腔内脏经股环进入股管 自卵圆窝突出 故女性多见 疝内容物多为小肠和大网膜 由于股管几乎是垂直向下的 疝内容物似直线状下坠 但一出卵圆窝后 却突转向前 形成一锐角 加以股环本身狭小 周围韧带坚韧 因此容易发生嵌顿和绞窄 临床表现 症状较轻 常为病人不注意 尤其肥胖者更易被疏忽和漏诊 疝块通常不大 主要表现为卵圆窝处有一半球形隆起 大小通常象一枚核桃或鸡旦 质地柔软 为可复性 由于囊外有丰富的脂肪组织 平卧而回纳疝内容物后 有时疝块并不完全消失 由于疝囊颈狭小 当咳嗽增加腹压时 局部咳嗽冲动感不明显 一部分病人可在久站