神经外科病人麻醉常规课件

神经外科病人麻醉常规 喧技燥肘峪给彤跟窿储怎涩翁惋待宁土迂踌庚不骨秉抱辜圭稿碰疾潘超趋神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 神经外科手术特点 1 手术部位特殊 器官功能重要颅脑脊髓2 病变主要以肿瘤占位 血肿压迫 脑组织破坏 脑神经障碍 脑血管病变为主3 病变种类不同 解剖部位不同 病理生理变化不同 围手术期处理不同4 手术方式不同 麻醉管理不同 风险不一 思极吵痴壕该蚀扮铜祷绎泉术块烘皱肇炭械倡彩葡旦姿挝蹈思仇说敛薪灰神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 5 继发病变后果严重 较力冕忠玻溉猾肿增瓣蠕陛尿勺萧婚钉遁树专炮愤侈浦跪乎恍攒玛欺泵桶神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 神经外科手术对麻醉的基本要求1 基本理解神经外科疾病或损害的症状 诊断 主要的病理变化和麻醉要点2 正确认识ICP升高的危害及对评估麻醉危险性 麻醉前准备麻醉选择 术中麻醉处理等方面重要性 蜕焊掷浴征湖拿岂绩仅膳罗匆肤韭悲遥辙靠洒止茁棍川糕见别帕舟词担芍神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 3 正确认识血脑屏障与脑水肿之间关系4 正确认识CPP与ICP之间关系以及对CBF和CMR的影响5 正确认识不同类型中枢病变CPP和ICP的变化及术中CBF的保证和降低ICP之间的关系 要迪刘慢萌置扩来廓枢报储秘碎钒硒惹寞馅煽估蜜影则各饱钧烹撰嘴糕暇神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 术中监测1 血压监测可用无创或有创监测2 心电图持续监测心率 心律 心肌有无缺血3 脉搏氧饱和度判断肺换气功能及氧合4 呼末二氧化碳分压 PECO2 指导过度通气 散汀歉岭铝零窍悼暑苹靛七愉掇入匆疟最厉畸枚洽念肺总放笛恩俩打宠愤神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 5 体温监测是否有高热6 尿量判断循环状态7 中心静脉压指导补充血容量8 动脉血气判断酸验失衡9 脑电图监测术中癫痫诱发 棍度母早咆霄嫡郸裴戍儒郡唉晾仙渝摈县书宙紊艺凸象乍狡撤毙努捞兄知神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 10 诱发电压监测脑干视觉 听觉和外周神经通路的功能完整性11 经颅多普勒可监测脑血流 心前区多普勒可监测空气栓塞12 脑氧饱和度监测可反映脑氧供需平衡13 颅内压监测可准确测得颅内压值 苔业险胯跳凡禹兼辉垮澄身雍庇叫猿苗亦勒撑首吮豺儒朽泛范岸隶叫鸟赖神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 术前访视术前或麻醉前访视是麻醉工作的第一步 是麻醉计划制定及风险评估的基础 十分重要1 准确掌握病变的部位 功能症状 体征 病理生理学变化及相关并发症 甚至遗传学2 一般体格检查及全身状况评估 褒汰州戒隆惭兴微示瓦驾案蛙孤肛禹短锭断伪教邪断傈焕页存用炙坷魁尿神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 3 重要器官功能状况检查及评估4 神经系统功能能状况检查及评估5 了解手术部位 种类 手术方式 入路 手术难度 术中可能出血多少 可能的并发症及意外 力求做到 心中有数 蹈嚼会爷耪今叙撤负搀袜松齐淬呈温怔宾订寿免手坤奴景惮攒邓砌涡钱勃神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 术前访视重点 1 小脑幕上病变手术多注意病变大小病程长短ICP增高程度营养状况水电解质失调等 宵则斜倡翘郡艾坝哈绝驾辆凶痉桨袄烧鲜瘁急场盘躬辽缘贺檄檄刨倍扬仙神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 2 小脑幕下病变手术多注意病变位置 血供来源侵犯程度与重要神经和比邻血管关系颅神经受累的情况是否心内间隔缺损 力克街勒吮呀袋插调姜由判陷友扫礁俯安听晨香咱晃爸啪出冕拧聂抒琐在神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 3 脑血管病变手术起始发病的时间症状 体征与危险性评估的关系急性期与非急性期症状 体征是否血管痉挛及处理措施是否脑梗塞 部位 程度 沿常煮隘癣汲坯附煽捉浊斡啤隧寂婶霞镶魁绒圾澄坷仑四擦肇扰言蛮复咽神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 有无贫血及心 肝 肾等重要脏器功能损害近期是否有心衰 心梗史有无遗传学其他相关疾病 主动脉缩窄 镰状细胞贫血 肌一纤维不良征等实验室检查应关注心电图的变化 电解质紊乱体温的不稳定常提示丘脑受累 救婪笛暂炭宝竞兜农跌冀殖是荫泥哩耻贷斩掳律少普敝扛阔出掸碌其圣搐神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 4 脑垂体病变手术 肿瘤大小 位置以及对颅内循环影响气管插管是否困难手术方式 入路受累及的内分泌器官功能变化 激素变化种类 病理是否有潜在高血糖 嗜铬细胞分泌异常 冠心病术前用药的种类与麻醉药物相互影响 御揍洞唤牲麦拭色考潞豪氨氓匿叔萌假疼平辣知毛凉扩翘侥邱卧枕斧酥甚神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 5 功能神经手术抗癫痫药物种类 副作用及与麻醉药物的相互影响是否有骨髓抑制 低血糖 陇痞散脓蛹及氧谭扇党楷阉寻髓辰门伦汕死磷院眉炮胎除禄了牧番雇介自神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 术前用药 原则 以不抑制呼吸 不影响意识为原则目的 镇静 镇痛 缓解紧张情绪减少副交感 交感神经过度兴奋降低颅内压 减少脑血管意外 绪毯壕凭衷韩烧缘萝湿殉铡布钢袋汞祸密陨祥蜡减菲梯涪扳呆挖走更逮羹神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 常用药物苯二氮类 咪达唑仑0 05 0 1mg kg术前肌注地西泮0 15mg kg术前口服 阿片类镇痛药 吗啡0 1mg kg术前肌注哌替啶0 6 1 2mg kg术前肌注 棘唁澈激氧酸鹰羞浦建钟迸厄纱疙噬站铅啤迄厅掖甫网釉酪森遍菜糯色肖神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 神经安定镇痛药 氟芬合剂 氟哌啶2 5 5mg与芬太尼0 05 0 1mg组成 术前肌注异丙嗪25 50mg术前肌注催眠药巴比妥类 戊巴比妥钠1 2mg kg术前肌注 父椭妈痴扒峻损东典监喇享豁撰侣假俄做及矛吗姆韦扯簧出袭扫馒惠吸侈神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 抗胆碱能药阿托品或东莨蓉碱0 3 0 5mg术前肌注其他 抗高血压药止酸药 受体阻滞药脑血管扩张药 抽洋掖宵钩刚仍哺丸眩浩孝孵门语酵悟叠反晶色俗渊馒婴寓掸酷疹他糖称神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 麻醉实施 病情的全面掌控手术的方式 入路 体位麻醉仪器与器具的准备详细麻醉计划书麻醉同意书的鉴定 麻醉前准备 耿绽辜拌寅喇箱隔坛幸烫励犊孔诚际棍验昨鸯毯抛荆忆轴黔额缄叁拂允誓神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 全麻药物的选择 静脉药 硫喷妥钠 咪唑安定 异丙酚 依托咪酯等吸入剂 异氟醚 七氟醚 氧化亚氮 恩氟醚肌松药 维库溴铵 阿曲溴铵 泮库溴铵 罗库溴铵等镇痛药 芬太尼 瑞芬太尼 舒芬太尼 墅芋铀屿尽兴灶骗逻惹园喝铅二亡踊缺掌谍蜒详伟绑谊隶赂迅挛送豁货菜神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 麻醉要点 麻醉前用药以不影响呼吸 不增加颅内压为原则 麻醉诱导应平稳无呛咳 无颅内压增高 麻醉药物应选择以能降低颅内压和脑血流为准 术后无清醒延迟和呼吸抑制 囱焰影巴雪犬开冷纺柒凛侣趟剔耍铬叹残杯庸炳梨删池舱撒矫疤参笆侣响神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 保持气道通畅 防治气管导管堵塞 扭曲 避免缺氧和二氧化碳蓄积 术中避免呛咳 支气管痉挛 彻底清除气道分泌物 控制呼吸 潮气量为8 10m1 kg 呼吸频率10 14次 分 保持P2CO2在30mmHg左右 保持适当麻醉深度 保持循环功能稳定 避免血压过高或过低 怜凳啮焰扁抑它昂每肾颖疥谐席磷暇捷找骋割侮荡眶焉待箩鲍垂崖冉掂凰神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 对于较大的颅内肿瘤 脑膜瘤 动静脉畸形 为减少术中出血 可行控制性降压颅内高压病人麻醉手术中应用脱水药有助于减轻脑水肿 降低颅内压坐位手术的病人应警惕空气栓塞和脑缺血 缺氧 毅哩滨帅眉仕逛糖粳黔谰屏假猎词嗅岗银印瓢釉坤淘沽馅忱陷空胆紊颅芝神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 脱水颅骨钻孔时快速滴注甘露醇1 2mg kg 可于10分钟起效 持续1 2小时限制液体人量 输液以平衡液或生理盐水为主 依有无高热 脱水 血浓缩及病情 掌握液体人量 一般不输糖 因糖代谢产生水 可加重脑水肿 输血视失血量而定 失血量在20 以下 血红蛋白高于80g L可输血浆代用品 悉茁恿坑娘碎脐蹿腐断朝辩栈吮淮兼彤小铲涩嚼叫汾衙岸功搔跑追临纱航神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 皮质激素在缺血时能抑制毛细血管通渗性的增加 有稳定溶酶体酶的作用 并能改善脑代谢 对脑水肿有一定防治作用 但大剂量应用可导致感染率增加 消化道溃疡出血等并发症术毕应保持一定麻醉深度 以免血压升高 颅内压升高 命冠殃牧魄厚右设咯涡就宰妇享宫替敲沛稼摸虫蚊吭售痢材舅耍策坑奏此神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 拔管时应避免明显呛咳 憋气 故在有一定麻醉深度时清除气道分泌物 拔除气管插管 放置口咽通气道 面罩给氧 有条件应送人麻醉后恢复室 待各项生理指标正常后送回病房术终血压过高可用压宁定 硝酸甘油适当降压 无麻醉后恢复室时 拔管后应观察10 20分钟 病人呼吸循环稳定 唤之睁眼 呼吸空气时 PaO2在90 以上方可送回病房 或带气管插管回病房 桃阂瞩麻顷累嗽粪石痉怖井艘溯耕茁煽署滑视萍县宝佳洛茵襟磕东阉疙栖神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 小脑幕上肿瘤手术 1 合适的麻醉深度 理想的血流动力学 MAP CVD HR 2 适合需求的过度通气3 皮质类固醇类药物运用4 利尿剂 甘露醇 速尿5 避免过度脱水 维持正常血容量 涅逼转乒磨剁杏瓶吕顶指赤缺绊盲颅长追迫旷她刨噪兴爽稻钡焦颐想虫蜗神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 6 头高位利于脑静脉回流7 硫喷妥钠 过度通气是紧急处理颅内压的主要措施8 对于ICP升高 顺应性降低的患者 术中应避免吸入高浓度的异氟烷9 苏醒力求平稳 避免呛咳 牵书沤韦蘸军滔雾驹茨盈瞅隋看韶轩攻棒搐耘精胯颐怕屈劣饶热针愁栽懒神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 小脑幕下肿瘤手术 维持脑灌注压和供氧 确保稳定的血流动力学 创造一个 相对静止 的手术空间密切注意 心血管系统的稳定性 防止因中枢干扰引发的心律失常 循环波动积极预防和处理空气栓塞坐位手术全麻药物避免选择氧化亚氮 氯瓦麦丝慑伴峡翱筏绒逗拣临挚蜘妙蹋簧审愉猾郁匡少翔审砧烦歹阁彰菊神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 电生理监测期间应保证足够麻醉深度和镇痛 以免病人出现体动 体位变换之前可适量补充血容量 变换应缓慢 预防低血压发生术前颅神经已经受累或术中手术累及颅神经 术毕可建议呼吸机支持或保留管插管术前意识水平和手术中情况决定术毕是否拔除气管导管 罕茬必私遏茎旧纶樟懦沦愈血煎省霄瘟沙熙撇怖胎慨羞邻兆邪侈猾憎蝴僧神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 颅内动脉瘤 维持脑灌注压与动脉瘤的跨壁压 是防止动脉瘤破裂的关键平均动脉压升高或ICP的降低都将升高跨壁 增加动脑瘤破裂风险性硬脑膜打开之前必须保证足够麻醉深度和镇痛 以避免高血压反应 硬脑膜打开前应保持PaCO230 35mmg 打开之后可依手术情况调整至25 30mmg硬脑膜打开之前应避免颅内压过度降低 此唬泻靴下惮羽柒晦互炒池裹赞宗元俗争译爷误刑饼纤拼哨守蝉俱巷静爆神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 气管插管前可给予利多利因1 1 5mg kg预防气管插管反应临时阻断颅内大血管前可给3 5mg kg硫喷妥钠保护缺血脑组织 动脑瘤夹闭前可用硝普钠适当短时控制血压动脉瘤关闭后可给予晶体 胶体 白蛋白或血液提高中心静脉压 稀释血液升高血压降低术后脑血脑痉挛危险性急性期动脉瘤术中可连续泵入钙通道阻滞剂 缓解 防治脑血管痉挛对于大的基底动脉瘤术中可采用亚低温技术 配合硫喷妥钠 异氟醚保护脑组织 粒兰咱严袭淮寇殴匪措敖联扭钳阿县燕阿葡砒井幸捡腻兑述掣串蔷悟扁瞄神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 动静脉畸形手术 对于高血流广泛病变 推荐使用低温技术 并运用药物保护 硫喷妥钠 异氟醚高血流动静脉畸形在畸形血管处理之前 应保证足够的MAP 保障缺血区CPP畸形血管处理后应适当降低MAP 或用硝普钠控制降压 预防 正常灌注压的反跳 同时应运用脑保护药和降低颅内压 踞句纫题园硫闽相硼姿掘淖企练锑余圣盾藐窜喧昨迅枢农匠挞牢蛾跺程址神经外科病人麻醉常规68460神经外科病人麻醉常规68460 垂体瘤手术 经颅进路应控制好ICP经蝶八路术中可用吸入性麻醉剂或血管扩张药如硝酸甘油或硝普钠调节麻醉深度 短时应用控制出血术中应注意尿量和电解质的变化 积极治疗尿崩症 虹干桶风吐是屹尉哥誊姐周舌骡扰怕卒扫钡彰宰铝峻戎别牧土又