神经重症与应激性溃疡课件

神经重症与应激性溃疡 主要内容 神经危重症中的胃肠道粘膜损害 文献告诉我们了什么 预防和治疗应激性溃疡出血 我们如何选择 应激性溃疡 机体在各类严重创伤 危重疾病或严重心理障碍等应激状态下发生的食管 胃或十二指肠等部位急性糜烂或溃疡 临床主要表现为上消化道出血 少数可并发穿孔占上消化道出血15 30 急性胃粘膜病变 应激性胃糜烂 急性应激性出血 应激相关性胃粘膜损伤 应激性溃疡 应激性溃疡 应激性溃疡 应激性溃疡出血 出血性应激性溃疡的内镜特点 基底洁净血管透见血痂覆盖活动性出血 应激性溃疡和神经危重症 应激性溃疡已被大量文献证实在危重症患者中的发生率明显增加 在神经危重症的研究也日益增多 应激性溃疡的历史 1841CarlRokitansky首先提出应激性溃疡的神经基础机制HandbuchderpathologischenAnatomie vol3 BraunmuellerundSeidel Wien 1842p 197 1932经典著作 H Cushing Pepticulcerandtheinterbrain SurgObst 1932 55 1 34 文章定义Cushing溃疡 升高的ICP伴随的胃溃疡事实上的称谓 Rokitansky Cushingsyndrome目前提出的机制 迷走神经刺激胆碱能神经元 直接刺激胃壁细胞的M3受体 激活了第二信使 刺激IP3 Ca2 而激活H K ATP泵 导致胃酸分泌的增加 最终导致胃粘膜的侵蚀 应激性溃疡病因 QuenotJP etal WhenshouldstressulcerprophylaxisbeusedintheICU CurrOpinCritCare 2009 KamadaT etal Gastrointestinalbleedingfollowingheadinjury aclinicalstudyof433cases JTrauma 1977 17 1 44 7 颅内高压是脑损害的共同表现 合并有一个或是更多的上述高危因素则更容易导致胃溃疡的发生TBI的患者的溃疡发生率和颅脑损伤的严重程度相关 而是否有别的高危因素无关 分类 应激性溃疡 重伤 危重病 心理应激 Cushing溃疡 颅脑疾患Curling溃疡 重度烧伤药物性溃疡 NSAIDs 酒精 柯兴溃疡 Cushing sulcer 神经内 外科 即神经源性溃疡 是神经内 外科常见并发症 发生率高随着病情的加重而呈增高趋势以严重脑部疾病或颅脑外伤 如脑血管意外 脑肿瘤 脑创伤 颅脑手术后等为基础以胃酸分泌增多为主要生化特征 重症监护病房 急诊病房 烧伤溃疡 Curlingulcer 烧伤整形科 重症监护病房 急诊病房 由于大面积烧伤后及烧伤恢复期间出现的出血 发病急 发病率高 发现晚 愈合慢重度烧伤患者 83 5 发生急性胃粘膜损伤 72小时之内有63 发生十二指肠粘膜损伤约1 3在预防治疗之前就发展为溃疡 约50 发生出血 危及生命约70 继发脓毒血症 G 缺血性溃疡 Ischemiculcer 重症监护病房 骨科 胸外科 急诊病房 由败血症 外伤 休克或其他重症引发胃粘膜缺血 粘膜 毛细血管通透性升高 最后导致粘膜损伤 溃疡形成而出血因应激性溃疡大出血发生突然且多无自觉症状 故严重骨伤伴有休克 严重感染 胸腹部损伤者应高度警惕 药物及酒精引起的溃疡 酒精及非甾体抗炎药物 解热镇痛药物 皮质醛固酮类药物 治疗期间导致消化道粘膜损伤可引发出血 流行病学 各种应激状态下上消化道出血发生率 流行病学 颅脑疾患 作者病种SU SUB Gudeman颅脑外伤 中度4重度80Brown颅脑外伤 重度90胡维杰颅脑外伤10025Chen危重非创伤性疾患42 9301医院脑血管意外4张禹脑血管意外7 7Karch 尸检352例 脑肿瘤和脑出血12 5Spencer 尸检274例 脑肿瘤54 流行病学 ICU 作者病种SUB Schuster内科重症6Cook内科重症4 4严重败血症5 10曾伦剖胸手术2 3田锋剖胸手术1 23国外剖胸手术0 22 6 50创伤20郑树国重症胰腺炎11 6Karch 尸检352例 严重非颅脑疾患6Spencer 尸检666例 严重非颅脑疾患26 应激性溃疡临床特征 原发病愈重 发病率愈高发病时间相对集中 1 2周多无前驱症状 常被原发病掩盖 易被忽视主要表现 呕血 黑便 5 10 大量出血 2 5 应激性溃疡发生机制 神经内分泌失调胃粘膜保护机制削弱胃粘膜损伤因素作用增强多因素综合作用的结果 应激源 神经中枢室旁核边缘系统神经介质TRH5 HTNE 交感肾上腺髓质儿茶酚胺 肾上腺皮质外周神经体液 副交感胆碱能神经 血管收缩 平滑肌收缩胃酸分泌 SU 发生机制 1 神经内分泌失调 发生机制 2 保护机制削弱 粘膜屏障功能破坏黏液碳酸氢盐屏障破坏胃黏膜屏障通透性升高胃黏膜疏水性降低微循环障碍GMBF降低微血管通透性升高调节障碍 NO ET PAF 组胺 LTs等 上皮更新抑制应激抑制上皮增殖EGF TGF EGFR表达减弱胃肠动力紊乱胃肠激素改变 发生机制 3 损伤因子作用增强 胃酸损伤作用增强胆汁反流增加炎性介质产生增加局部酸碱失衡 缺氧等代谢紊乱 胃酸在应激性溃疡发生中的作用 胃酸分泌亢进 Cushing溃疡抑制 休克等多数应激状态应激时胃酸逆流增加黏膜处理酸能力减弱清除或抑制胃酸分泌防治SU胃酸损伤作用增强 脑外伤后胃液pH及胃粘膜损伤面积的变化 与对照比 P 0 05与前一时相比 P 0 05 颅脑手术前后胃内pH的变化 n 10 x s 平均pHpH 4时间百分率 术中3 3 0 463 0 20 1术前2 1 0 7 98 3 18 4 术后0 8 0 2 99 8 37 6 与术后比 P 0 05 P 0 01 预防和治疗应激性溃疡出血 我们如何选择 胃腺的结构 胃酸的分泌 胃酸分泌的调控 控制胃内PH值药物 抗酸剂制酸剂H2受体阻滞剂 H2RA 胃泌素受体拮抗剂 谷丙胺M1受体拮抗剂 哌仑西平质子泵抑制剂 PPI 抗酸剂 抗酸药为一类能中和胃酸的弱碱性物质 可减轻胃酸对消化道黏膜的侵蚀及对溃疡面的刺激 减轻疼痛 促进溃疡愈合临床常用的抗酸药包括铝碳酸镁 氢氧化镁 三硅酸镁 氢氧化铝 碳酸钙等药物餐后服用可延长其作用时问 一般临床给药为一天7次 每次餐后1h 3h及临睡前各一次 H2受体拮抗剂 H2RA 机制 选择性竞争结合壁细胞H2受体发挥强的抑酸括性 并能减少胃蛋白酶的分泌常用药物 西咪替丁 持续静脉滴注也是FDA批准用于预防应激性溃疡出血的方法之一雷尼替丁 第二代H2RA 药理作用与体内过程均与西咪替丁类似 但抑酸作用比西咪替丁强5 12倍法莫替丁 第三代H2RA 抑酸 增加胃黏膜血流量 维持胃黏膜前列腺素及糖蛋白含量 三种H2RA药理参数 质子泵抑制剂 PPI 机制 PPIs通过不可逆的抑制胃内壁细胞H K ATP酶而阻止胃酸的最终分泌 对组胺 五肽胃泌素以及刺激迷走神经引起的胃酸分泌有明显的抑制作用 对H2RAs不能抑制的由二丁基环腺苷酸引起的胃酸分泌也有强而持久的抑制作用常用PPI 奥美拉唑兰索拉唑潘妥拉唑雷贝拉唑埃索咪拉唑 中国指南推荐使用抑酸药预防和治疗应激性溃疡及其出血 严重创伤 高危人群的预防 胃内pH迅速上升至4以上应激性溃疡并发消化道出血的治疗迅速提高胃内pH 使之上升至6以上 以促进血小板聚集和防止血栓溶解 创造胃内止血必要条件推荐的用药是PPI针剂 中华医学杂志编辑委员会 应激性溃疡防治建议 中华医学杂志2002 82 1000 1001 如何预防 应激性溃疡出血的预防 应激性溃疡高危人群 高龄 65岁 严重创伤休克严重感染 败血症严重黄疸多脏器功能衰竭 合并凝血系统疾病脏器移植长期使用免疫抑制剂长期肠道外营养原有溃疡病史长时间机械通气 美国ASHP推荐高危人群 凝血机制障碍机械通气 48h1年内胃肠出血史以下危险因素 2个败血症ICU 7dOB 6d大量皮质激素 250mg d氢考 Glasgow昏迷积分 10烧伤面积 35 多发创伤脊髓损伤脏器移植肝衰或肝部分切除 ASHP推荐1999 预防措施 积极处理原发病纠正休克 改善微循环补充血容量加强支持治疗保护重要脏器功能防治感染维持酸碱平衡有溃疡病史者术前内镜检查 判断溃疡期相 慎用胃黏膜损害性药物高危人群 胃管持续吸引或用24h胃内pH监测仪早期进食维持胃液pH 4应用胃粘膜保护剂每日检查大便隐血粘膜内pH监测 预防关键 升高胃内pH 抗酸剂铝镁合剂 抑酸剂质子泵抑制剂H2受体阻滞剂早期应用维持胃内pH 4 0 胃内pH值的重要性 胃内pH 4是预防应激性溃疡的关键保持pH 6是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关键 CritCareMed2002 30 suppl6 S351 S355 中华内科杂志 2005 44 Gastroenterology 1978 74 38 43 维持pH 4 0 应激性溃疡预防药物应用普及率及疗效比较 如何治疗 止血机制 血小板凝聚 止血关键 制酸 不同pH对血小板聚集率的影响 不同pH下血小板的聚集率 pH与人胃蛋白酶活性 pH1 4之间有两个最适pH 可溶解纤维蛋白血栓pH4时活性明显降低pH6以上时活性完全丧失 在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚 胃蛋白酶 对照 将胃内pH仅提高到4以上仍不够理想 胃内pH对止血过程的影响 止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7 0止血反应正常pH6 8以下止血反应异常pH6 0以下血小板解聚CT延长4倍以上pH5 4以下血小板聚集及凝血不能pH4 0以下纤维蛋白血栓溶解 抑制胃酸胃内pH持续 6的意义 部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活 稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌 巩固内镜治疗疗效 控制胃部pH值在治疗上消化道出血中的作用 pH4 0时胃蛋白酶失活pH5 5血小板产生凝血作用凝血因素促