第21章眼耳喉鼻科手术的麻醉课件

眼耳喉鼻科手术的麻醉anesthesiaofrhinologyoperating AnesthesiaDepartmentOfMudanjingMedicalUniversity Anesthesiaofrhinologyoperating第一节眼科手术的麻醉 一 特点和对麻醉的要求眼科手术范围虽然比较局限 但手术操作精细 眼眶区血管神经分布丰富 眼球又是一个感觉十分灵敏的器官 所以眼科手术的麻醉不仅要求病人充分安静合作 镇痛完全 眼轮匝肌和眼外肌松弛 眼球固定在正中位置不动 以利于手术操作 以及术后恢复平顺 而且更重要注重维护眼内压稳定和防止眼球手术操作时引起眼心反射 Intraocularpressure 正常眼内压约16士5mmHg 手术中的眼内压升高 不仅进一步减少眼内血供 且有发生眼内容物脱出的危险 甚至引起失明 手术后的眼内压持续升高甚至导致手术失败 房水形成与排出之间的正常平衡遭受干扰时 可影响眼内压 房水排出受阻是引起眼内压升高的主要原因 某些药物的扩瞳作用 可导致前房角变窄而影响房水排出 咳嗽 屏气 激动或使劲用力均促使静脉压升高 可影响房水排出 眼球受压 如面罩压迫 眶内肿瘤或眼外肌收缩等均可引起眼内压升高 oculocardiacreflex 眼心反射由强烈牵拉眼肌 尤其是眼内直肌 或扭转 压迫眼球所引起 易见于眼肌手术 眼球摘除术和视网膜剥离修复手术过程中 这是一种三叉神经一迷走神经反射 表现为心动过缓 过早搏动 二联律 交界性心律和房室传导阻滞 甚至引起心脏停搏 如果存在下列因素 如手术前病人焦虑不安 全麻过浅 缺氧 高 场血症以及应用拟胆碱药等使迷走神经紧张性增高 则容易持续或反复出现眼心反射 Preanestheticpreparationandmedication二 麻醉前准备和麻醉前用药 一 麻醉前访视与准备眼疾病人因视力障碍或已失明 术前常紧张多虑 术中不易安静合作 这样将影响手术疗效 为取得病人合作 应作好术前访视工作 适当解释 消除顾虑 取得信任 这对局麻下手术的老年病人尤为重要 Preanestheticvisit麻醉前访视 眼科手术本身一般不致危及病人生命 但眼科手术仍有一定的死亡率 主要与病人常并存的内科疾病和麻醉处理上的问题有关 对合并内科疾病的病人应作适当的手术前准备 Preanestheticmedication 二 麻醉前用药 1 目的 使病人充分安静 消除对手术的恐惧 焦虑和紧张心理 取得更好的合作 提高麻醉的安全性 提高痛阈 增加止痛作用 加强麻醉效果 避免恶心呕吐 减少腺体分泌 以利于术中 术后保持呼吸道通畅 预防或减轻对各种局部麻醉药的中毒反应 Medicine 1 镇静催眠药 常用药有咪达唑仑 地西泮 苯巴比妥 咪达唑仑 medicine 2 止痛药 吗啡 哌替啶 芬太尼 吗啡 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬 medicine 3 抗胆碱药 阿托品 东莨菪碱 抗胆碱新药长托宁 medicine 以上介绍的麻醉前用药 应根据不同情况选用 对拟实行局部麻醉者 为消除病人术前紧张 可在术前晚选用催眠镇静剂 对实行基础麻醉或全身麻醉者 为保证麻醉过程中呼吸道通畅 术前应给阿托品或东蓑若碱 以减少呼吸道分泌 对眼外肌手术 术前可选用止吐药 以免术中发生恶心呕吐 对大的整形美容术或手术局部的瘢痕明显者 预计局麻效果不满意时 前可使用强的镇痛剂如哌替啶等 Anesthesiachoice三 麻醉选择 一般眼外手术和简单的眼内手术 均可在局部浸润和球后视神经阻滞下完成 尤其适用于老年人和为重病人 眼科显微手术及复杂的眼内手术需要全麻 全身麻醉 Anesthesiaprocedureandannouncements四 麻醉操作及注意事项 局麻手术中 为使病人安静合作 常使用镇静药 但要谨防过量 否则不仅抑制呼吸循环和引起下领松弛 造成呼吸道部分梗阻 且使病人丧失定向和自控能力 反而干扰手术操作 为此 必须慎重使用镇静药 宁可分次小量用药 边观察 边用药 以调节到能满足手术要求的适当镇静水平为安全 禁忌一次大量用药 全身麻醉 Anesthesiaprocedureandannouncements 局麻手术中 手术中因头部被无菌单覆盖 麻醉医师不能直接靠近面部 为此 术中要注意维护呼吸道通畅 气管插管要妥为固定 麻醉机与气管导管的连接必须固定 术中要严密观察血压 脉搏 呼吸和肤色 在胸前置听诊器及应用ECG监测心率与心律 如出现眼心反射 应立即暂停手术 静脉注射阿托品0 007mg kg 并适当加深吸人全麻 确保呼吸道通畅 维持足够的分钟通气量 以及对眼部肌肉加用局部浸润麻醉 全身麻醉 Anesthesiaprocedureandannouncements 局麻手术中 为使病人安静合作 常使用镇静药 但要谨防过量 否则不仅抑制呼吸循环和引起下领松弛 造成呼吸道部分梗阻 且使病人丧失定向和自控能力 反而干扰手术操作 为此 必须慎重使用镇静药 宁可分次小量用药 边观察 边用药 以调节到能满足手术要求的适当镇静水平为安全 禁忌一次大量用药 全身麻醉 Anesthesiaprocedureandannouncements 全麻时1 过程平稳 气管插管麻醉药达到一定的深度 2 麻醉期间应避免一切能使眼静脉压升高的因素 3 氧化亚氮 4 眼科病人常用的眼内用药对麻醉的影响 全身麻醉 Anesthesiaofotorhinolaryngologyoperation第二节耳鼻喉科手术的麻醉 一 特点和对麻醉的要求耳鼻喉科手术的范围涉及头颈和颜面部 其解剖结构复杂 且有多种生理功能 对维持生命活动有十分重要的关系 手术部位多在腔隙深部 术野小 操作困难 有些还十分精细 为保证手术顺利进行 麻醉处理有其特殊性 以往耳鼻喉科手术多在局麻下进行 但随着耳鼻喉科手术的发展 手术范围扩大 难度增加 显微外科技术也已在耳鼻喉科应用 麻醉有其特点 otorhinolaryngology Characteristicandrequirement一 特点和对麻醉的要求 耳鼻喉科手术麻醉有以下几个特点 1 麻醉与手术医师合用同一气道 2 病变累及气道影响气道通畅3 诱发心律失常4 中耳压力改变 Preanestheticpreparationandmedication二 麻醉前访视和麻醉前用药 1 麻醉前访视耳鼻喉科择期手术病人 多数为年轻人 健康情况良好 但合并全身性疾病者也并非少见 尤以老年人更为多见 因此 仍应重视术前访视工作 例如喉癌病人常有长期吸烟史 不少病人可合并慢性阻塞性呼吸系统疾病或心血管疾病 在术前访视中应特别重视病变累及气道的情况 preanestheticpreparationandmedication 2 麻醉前用药麻醉前用药吗啡类药因能抑制喉保护性反射 以致在鼻咽和喉手术后有可能误吸血液人肺 故不主张应用 对中耳和内耳手术 此类药有可能引起恶心呕吐 也不宜应用 镇静药中最常用地西洋0 15mg kg术前90min口服 此药有抗焦虑及镇静作用 小儿地西浮用量为0 1mg kg 对气道阻塞病人 镇静药的使用要慎重 用量应减少 气道严重阻塞病人必须禁用 对扁桃体手术后出血的病人 应待病人进人手术室后根据具体情况选择术前用药 术前肌注阿托品可减少呼吸道分泌 对全麻或局麻病人均适用 三 麻醉选择anaesthesiachoice 1 局麻局麻手术范围 时间和局麻药用量的限制 一般仅适用于时间短 操作简单的手术及合作的病人 2 全麻全麻的优点是不受手术范围和时间的限制 气管插管可控制气道 防止血液和脓液的误吸 但因需要气管插管 可与手术相互干扰 全身麻醉 经鼻插管nasalintubation 环甲膜穿刺 nasalintubation 清醒插管 保留呼吸 nasalintubation nasalintubation 四 几种常见手术的麻醉处理 1 耳部手术耳部手术不与麻醉共用气道 麻醉管理和保持气道通畅一般无特殊性 耳壳 外耳道等短小手术可在局麻下完成 耳小骨重建 镫骨切除 鼓室成形 乳突切除 面神经减压或迷路切开等手术 常需用全麻 显微外科手术要求手术野清晰 术野局部常需用肾上腺素 必要时需施行控制性降压术 术中为配合术者防止面神经受损 应保留自主呼吸 这样可保留肌颤搐反应 以便于及时识别 事实上耳科手术并不要求良好的肌松 甚至可不用肌松药 仅靠吸入全麻药维持即可 2 鼻腔和鼻窦手术Operationonnasalcavityandnasalsinus 鼻腔和鼻窦手术多数可在局麻下完成 但有些手术如鼻窦恶性肿瘤根治术 鼻出血止血或鼻咽纤维瘤摘除等较复杂手术 仍需全麻 这些手术出血量大 术中要正确估计失血量 监测血流动力学改变 及时补充血容量 保持静脉输血输液途径通畅 同时要防止血液流入气管 为防止血液误吸入肺内 需经口腔插入气管导管或作后鼻孔纱布填塞 术后要吸尽鼻咽部积血 然后取出填塞物或拔管 鼻腔出血时 血液可能咽入胃内 这样在全麻诱导期或拔管后可引起呕吐或误吸 全麻可用吸入全麻药或神经安定镇痛术 麻醉性镇痛药的用量应控制 防止过量 否则术后气道保护性反射受到抑制 易致血液误吸 3 扁桃体摘除术tonsillectomy 扁桃体摘除术有挤切术和剥离法两种 前者操作迅速 反应轻 即使是儿童也可不用麻醉 剥离法一般可在注射利多卡因局麻下完成 如果在咽后壁喷雾利多卡因 则要避免喷入气管 以期保留良好的咳嗽反射 必要时术中还要辅以适量镇静药 tonsillectomy 儿童施行扁桃体摘除术常需全麻 采用气管内麻醉有利于气道管理和保持气道通畅 但要防止导管扭曲或变位 气管内麻醉时还可随时加深麻醉和作辅助呼吸 扁桃体手术结束后要求气道保护性反射迅速恢复 当吸清咽后部血液 观察无活动性出血时才能拔管 拔管后应取侧卧头低体位 以保证分泌物及时引流至口外 防止储留在咽部而刺激声门或误吸入肺 tonsillectomy 对扁桃体术后出血病人的麻醉处理 重点在术前纠正低血容量 并注意吸氧 全麻要按饱胃病人处理 诱导时间要短 尽早作气管插管以控制呼吸道 在气管插管时压迫环状软骨 以防止胃内积血呕出引起误吸 4 全喉截除术larygectomy 全喉截除术手术的特点是 手术范围广 部位深 可能已经有气管部分梗阻 术前实施放射性治疗者可能增加气管插管起到阻塞 并可存在喉水肿 牙关紧闭 组织纤维化 喉及会厌固定等 这些情况可能增加气管插管的难度 larygectomy 对气道严重阻塞或静息时有喘鸣的病人 术前应充分估计病变位置 范围和程度 然后再决定麻醉方式 有些病人可能需先作气管造口 然后再经此造口吸入全麻药 中度气道狭窄病人于全麻诱导后可能加重阻塞 全麻过程中应维护气道通畅 术中需保留自主呼吸 当切除喉头时可先将导管退到声门上方 继续供氧 待喉头截除后再插管入气管 larygectomy 手术操作如压迫颈动脉窦可能引起心动过缓和低血压 严重时可致心脏停搏 应注意监测 一旦发生应立即暂停手术 并行颈动脉窦周围封闭 此外要警惕颈部大静脉破裂时可能发生气栓 一旦发生 局部立即用湿纱布加压 以防止空气继续进入和止血 并将病人置于头低左侧卧位 气栓量大时 应置入心导管至右心房抽吸空气 喉癌病人常有多年吸烟史及并存肺阻塞性通气功能障碍 术前需作肺功能测定 并给予有效治疗 5 内镜检查及内镜手术Endoscopyandendoscopicsurgery 直接喉镜检查和支气管镜检查除用于诊断声音嘶哑 喘鸣 咯血和痰多等病因外 也用于行声带息肉摘除 气管异物取出和乳头状瘤电灼等治疗 其麻醉主要困难在于麻醉与手术共用同一气道 相互干扰 要求维持足够的肺泡气体交换和检查后迅速恢复气道保护性反射 这对预期有气道出血者尤为重要 此外 要注意保护牙齿 消除张口反射 咳嗽 喉痉挛和心律失常 术中要求咬肌和咽喉肌群松弛 喉显微外科手术时要求声带完全静息 内镜检查的操作时间长短不一 麻醉除应满足手术要求外 术毕又必须使病人能尽早苏醒 Endoscopyandendoscopicsurgery Endoscopyandendoscopicsurgery 短小手术及能合作的病人宜选用局麻对气道有不同程度阻塞的病人要尽可能避免用全麻 否则可能演变为完全性气道阻塞 施行纤维光导喉镜或纤维光导支气管镜检查时 一般均可用局麻 用硬管喉镜或支气管镜检查时 有时需要全麻 局麻应包括双侧喉上神经和舌根神经阻滞 环甲膜穿刺气管内注入局麻药 或咽后壁 声门和气管喷雾表面麻醉 同时分次小量静脉注射镇静药 严防引起呼吸循环抑制 Endoscopyandendoscopicsurgery 全麻采用细的气管导管适用于直接喉镜检查或喉显微外科手术 可减少对术者操作的干扰 一般选用管径5 6 5mm的细导管 术中吸入氧化亚氮 并间断吸入安氟醚或异氟醚 同时静脉注射瑰拍胆碱 并行控制呼吸 这样可保证气道通畅 呼吸交换良好 声带完全静息不动 消除喉痉挛以及麻醉时间不受限制 细导管有时仍可影响手术视野 尤其是病变位于声带后1 3和声带联合部 这样常需拔管后作检查和手术 Endoscopyandendoscopicsurgery 全麻不插气管导管的实施方法有两种 用强效吸入全麻药诱导后 在保留自主呼吸的同时 辅以喉局部麻醉 诱导后置细塑料导管于隆突上方供氧 并静脉注射小量琥珀胆碱使呼吸暂停 此法能保持PaO2正常 但不能防止呼吸暂停后PaCO2升高 为防止PaC