泌尿男生殖系统损伤课件

第五十三章泌尿系损伤 西南医院全军泌尿外科研究所 李新 肾损伤 膀胱损伤和尿道损伤的诊断肾损伤保守治疗指征及方法尿道损伤手术治疗原则 本章的重点和难点 3点 泌尿系统损伤的特点 1 肾 输尿管 膀胱 后尿道解剖位置隐蔽 不易受伤 易被忽视2 泌尿系统损伤的主要病理表现是出血和尿外渗 后果严重须尽早确定诊断 进行合理治疗 以免发生严重后果 概述 第一节肾损伤 Renaltrauma 多发伤的一部分 交通事故 剧烈竞技 一 病因与病理1 开放性损伤弹片 枪弹 刀伤2 闭合性损伤直接暴力 撞击 跌倒间接暴力 对冲伤肾脏本身有病变 更易损伤 概述 1 肾挫伤 仅部分肾实质 肾包膜及肾盂粘膜完整 症状较轻 可自愈 2 肾部分裂伤 肾实质部分裂伤 有包膜破裂或肾盂粘膜破裂 肾血肿 血尿 一般不手术 3 肾全层裂伤 肾实质深度裂伤 肾包膜及肾盂均裂伤 广泛的肾周血肿 血尿 尿外渗 均需手术治疗 4 肾蒂损伤 肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂 可引起大出血 休克 常来不及救治 少见 见于突然减速或加速运动 右肾多见 病理分类 病理分类 临床表现 1 休克 创伤出血性休克表现 2 血尿 绝大多数肾脏损伤均有血尿 但血尿与损伤程度不成比例3 疼痛 腰痛 腹痛 肌紧张等4 肿块 血液 尿液外渗5 其它 发热 尿外渗等 诊断 1 伤史和血尿可诊断肾损伤2 化验 尿常规 血常规3 特殊检查 1 B超 2 CT 首选 3 大剂量静脉肾盂造影 4 肾动脉造影 用得少 诊断 诊断 治疗 一 紧急处理 抗休克 二 非手术疗法 1 绝对卧床2 4周 血尿才可消失 2 严密观察病情 血压 脉搏 肿块范围 尿颜色 3 止血 补液 抗炎 镇静等 治疗 二 非手术疗法 手术探查 1 并发休克经治疗无好转 2 非手术治疗48小时 血尿逐渐加重 血红蛋白和血细胞比容继续降低 3 腰 腹部肿块进一步增大 4 疑有腹腔脏器损伤 治疗 三 手术疗法1 开放性肾损伤 几乎都需要手术探查 2 闭合性损伤 一旦确诊为严重肾裂伤 肾碎裂及肾蒂伤 均需尽早探查 3 肾损伤保守治疗无效 治疗 手术原则经腹探查控制肾蒂尽量保肾 治疗 治疗 四 并发症处理 腹膜后尿性囊肿 肾周脓肿 输尿管狭窄 肾积水 恶性高血压 动静脉瘘 持久性血尿 常由血 尿外渗引起 第二节输尿管损伤 1 多为医源性损伤开放性手术 腔内器械 放射性损伤2 外伤 枪伤多见3 伤后不易发现 漏尿或无尿才发现 概述 1 血尿2 尿外渗 腰腹痛或腹膜刺激症状3 尿瘘4 梗阻 腰胀痛 发热等 临床表现 1 早期诊断十分重要2 腹 盆腔手术要警惕输尿管3 术中美蓝可鉴别4 B超 核素等检查 诊断及鉴别诊断 1 尽早修复2 彻底引流3 留置支架4 整形手术 治疗 第三节膀胱损伤 病因 1 开放性损伤2 闭合性损伤3 医源性损伤 概述 一 挫伤 膀胱壁未穿破 二 膀胱破裂 腹膜外型 腹膜内型 三 膀胱与邻近器官相通膀胱阴道瘘 膀胱直肠瘘 病理分类 腹膜外型 腹膜内型 1 休克2 腹痛腹膜外破裂 下腹痛 腹膜内破裂 腹膜炎 3 血尿和排尿障碍 有尿意 但仅能排出少量血尿 4 漏尿 开放损伤 与直肠或阴道瘘 临床表现 1 根据外伤史和临床表现 诊断并不困难 2 膀胱注水实验3 膀胱造影 金标准 诊断 治疗 1 膀胱挫伤对症处理 留置导尿 7 10天 2 膀胱破裂 手术治疗腹膜外破裂 修补膀胱 引流尿外渗腹膜内破裂 腹膜与膀胱分层修补 均需要膀胱造瘘 第四节尿道损伤 概述 前尿道 球部 阴茎部 后尿道 前列腺部 膜部 概述 分类 挫伤 裂伤 断裂 一 前尿道损伤 受伤机理 骑跨伤 1 出血2 疼痛3 排尿困难4 局部血肿5 尿外渗 临床表现 诊断 1 病史及体检 通常有骑跨伤史或尿道器械检查致伤 2 导尿 检查尿道的连续 完整性3 X线检查 尿道造影 治疗 1 尿道挫伤处理 抗生素 多饮水2 尿道裂伤或断裂 留置导尿 能置入尿管则留置2 3周 不能置入则手术治疗 端端吻合或膀胱造瘘 引流尿外渗3 预防尿道狭窄 定期尿道扩张4 晚期尿道狭窄 腔内切开或开放再吻合 治疗 二 后尿道损伤 致伤原因 骨盆骨折 产生剪切样力 1 休克2 伤后不能排尿 急性尿潴留3 下腹痛 压痛 肌紧张4 骨盆骨折5 直肛检查6 X线 骨盆骨折 临床表现与诊断 治疗 原则 先处理危及生命的损伤 待一般情况好转后再处理泌尿系损伤手术方式 1 耻骨上膀胱造瘘2 尿道会师术3 急诊后尿道吻合术4 晚期尿道狭窄 腔内切开或开放再吻合 前尿道损伤 后尿道损伤及膀胱破裂的鉴别诊断腹膜外膀胱破裂后尿道损伤前尿道损伤受伤方式骨盆骨折骨盆骨折会阴骑跨伤尿道滴血无无有膀胱情况空虚充盈 尿潴留充盈 尿潴留尿外渗耻骨后间隙耻骨后间隙会阴浅间隙导尿顺利插入膀胱于后尿道受阻于前尿道受阻膀胱注水试验流出少或多出入相等或多出入相等或多直肠指检前壁压痛前壁压痛正常前列腺位置正常上升正常膀胱尿道造影膀胱破口造影剂外渗断裂处外渗断裂处外渗 例一某男 中年 跌伤后血尿 B超肾包膜下血肿15cm 保守治疗第6天下床大便 血压下降 休克 经腰入路拟行肾切除 因出血重无法继续手术 行纱布填塞来我院 见病人有较严重的贫血 发热 伤口仍有渗血 行动脉栓塞 出血止 愈出院 3月后复查 患肾无功能 处理有无错误 经验教训 复习思考题 例二某青年患者