急诊科张兴文毒蛇咬伤 《急诊医学》课件）

湖南师范大学第一附属医院急诊科张兴文 第七节毒蛇咬伤 与蛇共舞 谈蛇色变 主要教学内容 世界上蛇类有2700种毒蛇600余种我国毒蛇约50种剧毒的10余种以南方农村和沿海地区较常见 夏 秋两季多见 咬伤部位以四肢为常见 一 概述 一 概述 神经毒为主 金环蛇 银环蛇 海蛇 响尾蛇等血循毒为主 五步蛇 竹叶青 蝰蛇 龟壳蛇等混合毒 蝮蛇 眼镜蛇 眼镜王蛇等 一 概述 神经毒 可麻痹感觉神经末梢引起肢体麻木 阻断运动神经与横纹肌之间的神经传导 引起横纹肌弛缓性麻痹 具有凝血酶样作用 且促凝活性常不能被肝素抑制 作用于细胞膜引起溶血 肢体组织溶解 主要损害心肌细胞 毛细血管壁 导致严重出血 凝血毒 心脏毒素 细胞毒素 一 概述 血液毒 具有抗凝血活酶作用和纤维蛋白溶解作用 可引起严重出血 抗凝血毒 临床特点 二 临床特点 一 神经毒损伤 见于金环蛇 银环蛇 海蛇等 临床特点 蛇毒吸收快局部症状不明显 易被忽视一旦出现全身中毒症状 病情危重 一 神经毒损伤 神经毒症状1 局部仅有麻痒感或麻木感 不红 不肿 无疼痛 2 咬伤后1 3小时开始出现全身中毒症状 嗜睡 四肢无力 视物模糊 眼险下垂 声音嘶哑 张口及吞咽困难 共济失调等 一 神经毒损伤 神经毒症状3 重症有瘫痪 昏迷 休克和呼吸麻痹等 4 病程较短 若能度过1 2天的危险期 很快痊愈 二 血循毒损伤 见于竹叶青 五步蛇 蝰蛇 蝮蛇为血液及循环系统的中毒症状 临床特点 局部症状重 全身中毒症状明显 发病急 2 3小时 二 血循毒损伤 血循毒症状1 局部肿胀明显 伤口剧痛 伴出血 水疱 皮下瘀斑甚至局部组织死 并迅速向肢体上端蔓延 附近或区域淋巴结肿痛 二 血循毒损伤 血循毒症状2 全身症状有胸闷 心悸 气促 发热 烦躁 昏迷及全身广泛性出血3 严重者黄疽 少尿或无尿 心律紊乱 血压下降 甚至多器官功能衰竭 三 肌肉毒损伤 海蛇咬伤除上述神经毒表现外 可引起横纹肌瘫痪和肌红蛋白尿 患者出现肌肉大量坏死 引起高钾血症 肌红蛋白尿 急性肾功能衰竭 幸存者肌力恢复较慢 四 混合毒损伤 见于眼镜蛇 眼镜王蛇 蝮蛇等 同时出现神经毒 血循毒的表现 临床特点 发病急局部与全身症状均较明显 蝮蛇视频 三 诊断 是否为蛇咬伤 是否毒蛇咬伤 何种毒蛇咬伤 病情评估与分型 诊断程序 是否蛇咬伤 是否毒蛇咬伤 是否毒蛇咬伤 何种毒蛇咬伤 区域毒蛇咬伤流行病学特点病人或家属提供 蛇体或相关资料 临床表现 前述 实验室鉴定 蛇伤诊断试剂盒 四 生命指征评估 1 评估毒蛇咬伤原因 时间 蛇的毒性 开始施救时间2 评估伤口情况 全身中毒表现类型及程度3 评估救治效果 尤其是抗蛇毒血清的解毒效果4 如有心脏骤停 积极评估复苏效果 急救处理 现场急救 五 急救处理 急诊处理 一 现场急救 1 保持镇静 限制活动 尽快转送至医院2 局部绷扎 在被咬伤肢体的上方扎紧 扎紧度以阻断淋巴和静脉回流为度 每15 20分钟放松1 2分钟 绳子 布条 止血带或其他系带 毒蛇咬伤结扎位置 对症与支持治疗 二 急诊处理 2 3 4 伤口处理局部解毒 中医中药治疗 抗蛇毒血清 伤口处理 1 伤口冲洗 用生理盐水 皂水或1 5000高锰酸钾溶液 可作负压吸引2 局部切开排毒 以牙痕为中心作十字形或纵形切口 长约2 3cm 深达皮下但不伤及肌膜 使淋巴液及血液外渗3 切开清创 伤口较深并有污染者 或伤口组织有坏死时 局部解毒 1 胰蛋白酶 糜蛋白酶 在伤口及周围皮下进行浸润注射或做环形封闭2 依地酸钙钠 浸润注射3 相应的抗蛇毒血清 浸润注射4 蛇药制剂 药片以水溶化后涂于伤口周围 抗蛇毒血清 1 治疗毒蛇咬伤的首选特效药物 2 应在毒蛇咬伤后24小时内 最好在6 8小时内 应用 应用愈早 效果愈好 3 一般用单价抗蛇毒血清 一时不能辨别由何种毒蛇咬伤 可用多价血清 抗蛇毒血清 4 如病情进行性加重 应重复应用 或重新评估毒蛇的种类 必要时联用多种抗蛇毒血清 5 抗蛇毒血清只能中和未与组织耙器官结合的游离蛇毒抗原 如果蛇毒已吸收并和组织器官结合 损伤器官功能 抗蛇毒血清对受损器官无保护作用 抗蛇毒血清 国内目前有四种单价抗蛇毒血清 眼镜蛇 蝮蛇 银环蛇及五步蛇抗毒素抗蛇毒血清制备困难 种类少 特异性高这种药很不常用 存储成本又高 从纯市场的角度看 收益太小 中医中药治疗 南通蛇药 上海蛇药 广东蛇药 群生蛇药 吴江蛇药等口服剂量一般首次加倍 以后每隔4 6小时再服 3 5日为一疗程 对症与支持治疗 糖皮质激素 糖皮质激素冲击治疗预防感染血液净化技术已取得较满意的疗效 对症与支持治疗 持续血液灌流适应症 1 致死性毒蛇咬伤短时间出现全身中毒症状 2 无针对性同种抗蛇毒血清 死亡率高的毒蛇伤 3 已出现