急腹症超声精要课件

急腹症的超声诊断 安医一附院超声科王玲 一 概念急腹症是腹部急性疾患的总称 常见的急腹症包括 急性阑尾炎 溃疡病急性穿孔 急性肠梗阻 急性胆道感染及胆石症 急性胰腺炎 腹部外伤 泌尿系结石及宫外孕破裂等 此外 某些全身性或其他系统的疾病 如 血卟啉病 低血钾征 败血病 脊柱外伤或脊髓疾病 也可出现类似急腹症的临床表现 急腹症具有发病急 病情重 变化快 病情复杂的特点 尽早鉴别诊断急腹症的病因 对于尽早治疗急腹症 及时适当手术 降低并发症和病死率 提高疗效具有十分重要的意义 二 按腹痛机理分类1 内脏痛有三种类型 1 空腔内脏痛 由平滑肌的过度收缩或痉挛引起 为阵发性 如肠梗阻 胆管或输尿管结石等 2 实质内脏痛 是实质脏器包膜承受的压力突然增加时引起 常为持续性 如肝在急性心力衰竭时的肿胀 脾出血等 3 缺血性内脏痛 是急性缺血引起的持续痛 见于肠绞窄 脾栓塞 心肌急性缺血等 2 躯体痛亦称腹壁痛或腹膜皮肤反射痛 由脊髓感觉神经传导疼痛为持续性多由腹膜炎引起 3 牵涉痛远离病变部位的疼痛又称放射痛 很常见 如 胆囊炎胆石症 右肩胛部牵涉痛 胰腺炎胃病 背部痛 输尿管结石绞痛 腰 下腹部 尿道大腿内侧痛 心肌梗死 少数上腹牵涉痛 急性肺炎胸膜炎 有时腹痛 脊神经因过敏或刺激 相应的腹部区域疼痛 上述疼痛常混合出现 如阑尾炎初期或胃溃汤穿孔 以前患者的腹痛均为内脏痛 阑尾炎后期及胃溃疡穿孔后即有躯体痛参与 三 按学科分类门诊主要分为内外科两大系统 1 内科腹痛 消化循环 呼吸 血液 神经精神 泌尿各系统疾病均能引起腹痛 需要与外科疾病相鉴别 如糖尿病酮症酸中毒时常伴有剧烈腹痛 右侧胸膜炎或急性肝炎均可能误诊为急性胆囊炎等 2 外科腹痛 包括腹部外科 炎症 穿孔 出血 梗阻等 胸科 自发性食管破裂 食管裂孔疝等 泌尿外科 肾或输尿管结石显著炎症等 妇产科 宫外孕破裂卵巢囊肿蒂扭转附件炎等 骨科 脊柱结核腰椎间盘脱出等 和血管外科 腹主动脉瘤破裂 血管栓塞等 四 诊断方法详细询问病史 观察病人的全身状态和各种表情 例如 内出血 病人面色苍白 头出冷汗 四肢厥冷 行动缓慢 轻度不安 炎症 腹痛剧烈 常呈被迫体位 活动受限 呼吸受限 梗阻 肠型或局限性不对称性的肿块 辅助检查 血常规尿常规胰淀粉酶心电图影像学检查 包括腹部X线检查 B超 CT MRI等诊断性腹腔穿刺 五 超声检查1 检查方法 病人一般不需特殊准备 必要时可通过导尿管注入无菌生理盐水300ml使膀胱充盈 2 常规扫查 对腹腔脏器全面了解 根据病史重点检查 变换体位 探头适当加压 确定病变后 注意有无并发症存在 3 腹腔游离气体的扫查 线阵探头 肝前 膀胱上方 抬高臀部 4 超声检查的局限性 胃肠内气体的干扰 病变早期如炎症 超声诊断较困难 胃肠穿孔部位不可能直接显示 一 急性阑尾炎 即阑尾的急性化脓性感染 是急腹症中最常见的病因 约占1 4 阑尾的解剖位置变异较多 大致可分为八种 有回肠前位 盲肠后位 盲肠内位 回肠后位 盲肠外位 盲肠前位 盲肠下位及回肠下位等名称 另外 还可见到一些少见的位置 如腹膜后位等 阑尾一般长多为5 7cm 外径0 5 0 7cm 内径0 3 0 4cm 临床表现 转移性右下腹痛及阑尾点压痛 反跳痛为其常见临床表现 多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高 病理分型 急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿 鉴别诊断 阑尾炎应与下列疾病鉴别 1 输尿管结石2 宫外孕3 卵巢肿物蒂扭转4 急性盆腔炎5 黄体破裂6 小儿肠系膜淋巴结炎 急性阑尾炎 急性阑尾炎 阑尾腔内粪石嵌顿 远端管腔积液 急性阑尾炎阑尾区见一长条状低回声区 壁厚0 3cm 黏膜层 浆膜层分界清晰 周围未见积液 CDFI 血流信号增多 慢性兰尾炎急性发作患者男38岁右下腹部疼痛2年 有报道低频超声的阑尾炎诊断率为60 左右 高低频超声联合使用的诊断率超过90 二 急性胆囊炎是由细菌感染 结石梗阻 胰液反流等所致的胆囊急性炎症性病变 其中梗阻是最为常见的原因 伴有胆囊结石 是临床常见的急腹症之一 依其病变程度不同可分为单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎和坏疽性胆囊炎 临床表现 上腹突发性持续性疼痛 畏寒 发热 恶心 呕吐 病人可有轻度黄疸 莫菲征阳性 WBC升高 正常胆囊 长度7 9cm 宽3 5cm 容量40 60ml 肝细胞每日分泌600 1000ml胆汁功能 储存 浓缩 排出胆汁 检查方法准备 早晨空腹 急诊检查可无要求 方法 肋间及肋缘下 沿着胆囊的长轴切 侧位在右肋缘切扫 注意显示胆囊颈和胆囊底部 正常胆囊的超声测量值 长径 9cm 前后径多 3cm 囊壁厚度均匀 光滑 其厚度一般 3mm 声像图特征 1 胆囊肿大 囊壁弥漫性增厚 形成 双边影 2 胆囊内见稀疏或密集的光点回声 无声影 不形成沉积带 为胆囊积脓的表现 3 多伴有结石 往往嵌顿于胆囊颈部 4 急性胆囊炎胆囊壁穿孔时 可显示胆囊壁局部膨出或缺损 以及胆囊周围限局性积液 5 胆囊超声莫菲氏征阳性 急性胆囊炎 胆囊肿大伴结石 化脓性胆囊炎胆囊增大 形态失常 壁增厚 厚薄不均匀 厚约0 3 0 7cm 胆汁透声差 胆囊底部呈双边样改变 有网状胆泥浮着 慢性胆囊炎急性发作并结石 胆囊形态缩小 壁呈 双边 征 慢性胆囊炎急性发作并胆囊颈部结石嵌顿 慢性胆囊炎急性发作并胆泥淤积及胆囊结石 不典型胆结石几种类型 三 胆道蛔虫胆道蛔虫症是肠道蛔虫病中最严重的一种并发症 多见于6 8岁学龄儿童 农民和晚期孕妇 临床表现 突发剑突右下方阵发性 钻顶样 剧烈疼痛 向肩背部放射 恶心呕吐 含有胆汁 超声图像 肝外胆管扩张 中度 肝内胆管不扩张 胆囊无改变 扩张的胆管内可见双线样高回声带 称 双管征 实时观察胆管内有虫体蠕动 四 急性梗阻性化脓性胆管炎数继发于胆管结石和胆道蛔虫症 本病好发于40 60岁 病死率20 23 病理 胆管扩张 管壁水肿增厚 黏膜面溃疡 管腔内脓液或脓性胆汁积蓄 临床表现 腹痛 寒战高热 黄疸 Charcot三联征 严重者可发生中毒性休克 声像图表现 急性梗阻性化脓性胆管炎 五 急性胰腺炎 正常胰腺声像图表现1 按胰腺长轴声像图外形分为腊肠型 哑铃型 蝌蚪型 边缘清晰光整 回声水平略高于肝脏或与肝脏相似 胰实质中间可见细长的无回声管道为主胰管回声 胰腺长轴头低尾高 故横扫探头应右低左高 2 识别胰腺的血管标志是下腔静脉 腹主动脉 肠系膜上动脉和静脉 脾静脉 3 胰腺正常超声测值目前尚不统一 一般认为正常胰头厚 2cm 胰体和胰尾厚 1 5cm 胰管内径2mm 急性胰腺炎是一种常见急腹症 多见于青壮年 是由于胰管阻塞 胰管内压力突然升高 以及血液供应不足等原因引起的胰腺分泌物 主要是胰酶 自体消化的过程 重型胰腺炎死亡率为20 有并发症者可高达50 病理 1 急性水肿性胰腺炎 轻型 胰腺肿大 间质水肿 充血和炎症细胞浸润 包膜紧张度增高 可有轻度局部脂肪坏死 2 急性出血坏死性胰腺炎 重型 胰腺实质的坏死 水肿 血栓 脂肪组织坏死 发病机制 临床表现突发腹痛 向左肩 腰背部放射 反复呕吐 腹膜炎体征 体温正常或中度发热 血 尿淀粉酶升高 出血坏死性胰腺炎中毒症状重 声像图表现 水肿型胰腺炎 1 胰腺均匀性增大 2 胰腺回声正常或均匀性减低 3 肿大的胰腺可使下腔静脉 肠系膜下静脉受压变形 急性出血坏死型胰腺炎 1 胰腺显著增大 形态不规则 边缘轮廓模糊不清 2 腺体回声非均匀性增强 有小片状的低回声区或无回声区 3 胰腺周围积液 4 腹腔积气 胰腺无法显示 建议CT检查 急性胰腺炎 胰腺增大 周围见液性暗区 慢性胆囊炎并重症胰腺炎 胰腺弥漫性肿大 实质回声减低 不均质 主胰管不扩张 急性胰腺炎声像图表现水肿型出血坏死型胰腺肿大约占50 轻 中度弥漫性肿大 程度更重实质回声均匀低回声不均匀强回声和混合回声胰腺边缘规则 清晰不规则 模糊不清胰周血管多清晰可见多显示不清胰管扩张8 2 27 2 腹水1 6 73 5 胸水3 2 11 8 肠管扩张少见17 6 积液 积气 六 脾破裂多由腹部外伤引起 少数正常人 血友病和其它凝血障碍或接受抗凝治疗者也可发生自发性脾破裂 声像图特征 1 真性破裂 因破裂程度不同 声像图差异较大 多数表现为脾包膜连续中断 局部回声模糊 或有局限性无回声区 脾实质内可有不均匀性回声增强或减低区 小的破裂或发生于脾上极的破裂 脾脏声像图可无明显异常 脾外或腹腔内显示不同量的无回声区 2 中央性破裂 脾不同程度肿大 包膜光整 脾实质内可见不规则回声增强或减低区 有血肿形成时 脾实质内显示不规则无回声区 脾外及腹腔内无游离液暗区 3 脾包膜下血肿 脾外形增大 包膜光整 包膜下可见局限性无回声区 多呈月牙状包绕脾实质 出血时间较长者可有血凝块形成的高回声团块或机化形成的条索状回声 脾外及腹腔内无异常无回声区 真性脾破裂 七 急性盆腔炎病理类型 1 急性子宫内膜炎 子宫肌炎 常见产褥感染 2 急性附件炎 3 盆腔脓肿 临床表现 发热 下腹痛 双侧 阴道有脓性分泌物流出 少数患者可伴有肠道及膀胱刺激症状 如腹泻 大便中黏液 尿频尿急等 超声图像 1 急性子宫内膜炎 子宫肌炎 轻度 子宫无改变或略增大 内膜回声略增高 重者 子宫增大 壁厚 宫腔内少量积液 伴有附件炎和盆腔积液的表现 2 急性附件炎 轻度 经腹超声无明显变化 阴道超声可见输卵管轻度增厚 重度 双侧输卵管增粗 管壁回声增强增厚 卵巢增大 盆腔可有积液 3 盆腔积脓 盆腔内可见不规则的不均质包块 内部可有囊实混合回声 后方回声增高 子宫可显示不清 鉴别诊断 1 急性阑尾炎 2 异位妊娠破裂等 急性盆腔炎 八 胃肠急性穿孔胃十二指肠溃疡穿孔是溃疡病患者最严重的并发症之一 是除急性阑尾炎之外最常见 较严重的外科急腹症 其症状为 突发性上腹部腹痛 疼痛剧烈 渐波及全腹 变动体位疼痛加剧 可有恶心 呕吐 烦躁不安 脉搏快 血压下降等休克症状 腹部X线透视 可见 膈下游离气体 血液检查发现患者白细胞及中性粒细胞上升异常等 病理分期 穿孔期 反应期 腹膜炎期 临床表现 1 发病年龄在30 60岁 男女比例约15 1 暴食 过度疲劳 情绪激动 创伤 洗胃或x线钡餐检查为穿孔的诱因 2 突发剧烈腹痛 持续性 刀割样难以忍受 病人面色苍白 出冷汗 肢体发冷 反应期症状可稍减轻 腹膜炎期症状有渐冷加重 3 查体 全腹压痛 反跳痛 以上腹和右下腹为重 板状腹 超声图像 1 腹腔内游离气体 腹壁软组织下方移动性等距横纹征 2 腹腔内积液 其内有中等回声光点 3 上腹部包块 大网膜对穿孔部位的覆盖 包绕及局部粘连 局部压痛 4 胃肠蠕动减弱或消失 腹腔扫查 上腹部肝前 脾前均可见强回声气体 随体位改变 右肝下 结肠间隙 盆腔肠管间隙均可见浑浊积液 九 肠梗阻病因分类 临床表现 腹痛 呕吐 腹胀 停止排便排气 超声图像 1 梗阻部位以上的肠管扩张 小肠内径 3cm 结肠内径 5cm 2 肠黏膜皱襞水肿 增厚 琴键征 结肠可见结肠袋 3 蠕动异常 早期增强 晚期麻痹消 4 腹腔积液 短期内液体增加 肠绞窄 粪石堵塞 十 输尿管结石输尿管位于后腹膜 全长分腹段 上段 盆段 中段 和膀胱壁段 下段 三段 输尿管分段对治疗 手术 震波碎石均有重要指导意义 输尿管结石大多数来自肾脏 原发性结石很少见 结石常停留于三个生理狭窄部 结石停留于输尿管下1 3段者最多见 约占60 70 输尿管结石多为单侧 双侧仅占10 结石部位愈高 梗阻程度愈重 对肾脏的损害亦越严重 临床表现1 疼痛 典型症状为患侧肾绞痛 1 绞痛 多为突发性 间歇性 其特点是沿同侧输尿管方向放射至下腹 会阴 外生殖器或大腿内侧 2 钝痛 是输尿管被梗阻后产生肾积水 肾包膜受牵拉而引起 2 血尿 轻者镜下血尿 重者肉眼血尿 3 其他 1 多伴恶心 呕吐 吐后疼痛无明显缓解 2 结石位于输尿管下段时 产生膀胱刺激症状 3 合并尿路感染时 可伴有寒战 发热 4 体征 肾区叩击痛或输尿管行程压痛 轻症者不明显 典型声像图 右肾积水 右侧输尿管上段扩张 典型声像图 右侧输尿管中段结石 典型声像图 右侧输尿管下段结石 CDFI 结石后方 快闪伪像 CDFI 快闪伪像有助于发现小结石 不同质地结石的声像图表现 致密结石 表现为其表面光滑 仅显示表面轮廓的弧状强回声团 后方伴有明显声影 草酸钙结石 疏松结石 表现为其表面不光滑 呈圆形或椭圆形强回声团 后方声影较弱或无明显声影 尿酸结石 小结石 常显示其整个点状强回声 后方常无明显声影 疏松结石 致密结石 输尿管结石的几种少见情形 1 同侧输尿管可见2枚以上结石2 双侧输尿管同时可见结石3 无合并肾积水的输尿管结石4 输尿管结石的逆向移动5 先天性输尿管囊肿合并结石6 体外震波碎石后形成 石街 输尿管囊肿合并结石 体外震波碎石后形成 石街 初检未显示结石几种需进一步检查或复查的情形临床症状典型者 有以下情形之一 1 无肾积水 尿检有红细胞2 肾窦回声轻度分离 1 0cm 3 轻度以上肾积水 1 0cm 4 同侧肾包膜下少量积液5 同侧肾集合系统回声相对稍模糊 增厚6 输尿管开口处结石之周围组织显著水肿 十一 急性肠系膜动脉栓塞是临床较为少见的腹部急症 该病早期诊断困难 易与其他疾病混淆 临床误诊率高 如延误诊治常引起缺血性肠坏死 死亡率高达70 100 肠系膜上动脉主干口径较大 与腹主动脉呈倾斜夹角 栓子易于进入 故肠系膜上动脉栓塞约占急性肠系膜血管缺血的40 50 栓子一般来自心脏的附壁血栓 故多见于风心病 冠心病 感染性心内膜炎及近期心梗患者 此外 栓子来自动脉粥样硬化斑块及偶见的细菌栓子 本病男性较女性多见 年龄在40 60岁之间 大多数病人有风湿性心脏病 冠心病 心房纤颤或动脉硬化史 其临床表现因栓塞的部位 程度和侧枝循环状况而异 大多数急性肠系膜上动脉栓塞患者具有特征性表现 Bergan提出剧烈急腹痛 器质性心脏病和强烈的胃肠道排空症状 恶心 呕吐或腹泻 为急性肠系膜上动脉栓塞的三联征 白细胞 2万 应高度怀疑此病 早期腹部体征较轻 12小时后可有腹膜刺激征或腹块 肠鸣音消失 发热 脉速和中毒性表现 提示病变已不可逆 早期行肠系膜上动脉彩超检查多可协助诊断 若出现鲜血便及腹胀 腹膜炎 则彩超便很难显示 需立即行增强CT或动脉造影检查来确诊 需与本病相鉴别的疾病有 胃肠穿孔 急性胰腺炎 肠扭转 肠套叠和卵巢囊肿扭转等 十二 宫外孕凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者 统称为异位妊娠 习称为宫外孕 根据着床部位不同 有输卵管妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 宫颈妊娠及子宫残角妊娠等 异位妊娠中 以输卵管妊娠最多见 输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多 约占55 60 其次为峡部 占20 25 再次为伞端 占17 间质部妊娠最少 仅占2 4 占90 以上 其发病率是妊娠总数的1 2 死亡率占10 26 4 发病因素1 反复人流2 慢性盆腔炎 结核 子宫内膜异位 子宫内膜炎等 3 上环4 有宫外孕史 宫外孕的主要表现1 停经2 腹痛 下腹坠痛 有排便感 有时呈剧痛 伴有冷汗淋漓 3 阴道出血 常是少量出血 4 其他症状 可以有恶心 呕吐 尿频 5 妊娠试验阳性 各型宫外孕的超声图像表现 1 未破裂型 孕囊型 宫旁或一侧附件区可探及形态较规则 边界清晰的类圆型包块 内可见完整的孕囊回声 少数囊内可探及胎芽及心管搏动 多数可见羊膜囊及胎体组织光点回声 无原始心管搏动 2 流产型 宫旁可见混合性肿块回声 其中以液性暗区为主 羊膜囊显示不清 后穹窿液性暗区明显 或仅出现后穹窿液性暗区 3 破裂型 盆腔内可见有不均质低回声肿块伴盆 腹腔游离液性暗区 胎囊显示不清 4 陈旧型 由于胎体死亡机化与周围组织粘连 形成包块 声像图为盆腔内形态不整 无包膜 边缘模糊 内部回声增强之混合性肿块 其间可见小的液性暗区 子宫体积宫外孕中 子宫体积不增大或轻度增大 小于停经月份 子宫内膜宫外孕子宫内膜与增生晚期子宫内膜声像图改变相似 呈 三线样 改变 经阴道超声显示子宫内膜呈 三线样 改变诊断宫外孕准确率为80 病理检查认为子宫内膜蜕膜样反应与内膜增生 水肿可能为子宫内膜 三线样 改变声像图的病理基础 子宫腔内回声异位妊娠时宫内容物为血凝块 蜕膜组织 蜕膜组织将血凝块包绕形成位置居中的单环状假孕囊声像 而正常的宫内孕因孕囊着床时少量的出血 子宫包蜕膜与壁蜕膜间分离形成偏心的双环征 为宫内早早孕的典型声像图表现 受精卵着床处血流特征子宫旁附件区检测到与卵巢分离低阻性动脉血流代表异位妊娠囊的滋养层血流 是诊断异位妊娠的高度特异性证据 附件区包块声像未破裂异位妊娠在附件区能探查到肿块 肿块呈 面圈征 壁光滑 与卵巢间可出现 相对运动征 此征象可排除宫内孕的妊娠黄体 彩色多普勒可在包块处探及环状血流 但血流速度低 与妊娠黄体的血流差异有显著性 宫内孕合并宫外孕 流产破裂型应与黄体破裂 急性盆腔炎鉴别 陈旧型应与盆腔炎性包块 卵巢小囊肿相鉴别 未破裂宫外孕则因早期临床症状不明显 仅有轻微下腹痛或阴道断续流血 超声图像早期不典型 而容易误诊 所以对有明确停经史或月经紊乱淋漓不尽或药流未见绒毛排出 尿HCG 或 对经超声检查宫内宫外均未探及孕囊及包块者 应建议患者超声随访 破裂型或流产型宫外孕与黄体破裂二者声像图相