医院重症革兰阳性菌感染的治疗策略以及选择 改课件

1 医院内重度肺部感染抗感染治疗策略 2 医院内肺炎我国最常见的医院感染类型 3 3 2003年上海市57708例次医院感染构成情况 4 我国呼吸机相关肺炎VAP远高于NNIS监测结果 5 5 医院内肺炎的 三高 与 三难 三高发病率高病死率高医疗花费高 三难诊断困难治疗困难预防困难 6 HAP的良好处置 有赖于 准确的诊断合适的抗菌治疗延误或错误的抗菌治疗增加死亡适宜的预防措施Guideline Abundlestrategyapproachaimstomaximizepatientbenefitbyidentifyingasmallnumberofsimple effectiveandrobustkeycorecareelements withaviewtotargetingtheseforuniversaladoption 7 HAPGuidelines SR systematicreviewEO expertopinion 8 欧洲医院内肺炎指南发布情况 JournalofAntimicrobialChemotherapyAdvanceAccesspublishedMay31 2007 SRsystematicreview COconsensusopinion 9 9 重症医院内肺炎病原体复杂 病死率高 10 需氧革兰阴性菌 如铜绿假单胞菌 肺炎克雷白菌和不动杆菌属革兰阳性菌 如金黄色葡萄球菌 大多为MRSA 厌氧菌引起的VAP不常见免疫功能正常者院内获得性真菌或病毒引起的HAP和VAP不常见 HAP VAP和HCAP的常见病原菌 11 11 医院内肺炎的病原构成 12 12 医院内肺炎病原 早期 中期 晚期 135101520 链球菌 流感杆菌 金葡菌MRSA 肠杆菌 肺克 大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 13 13 呼吸科常见耐药革兰阴性杆菌 肺炎克雷伯杆菌 大肠埃希菌 产ESBL 肠杆菌属 沙雷菌 枸橼酸菌 变形杆菌铜绿假单胞菌 其他假单胞菌鲍曼不动杆菌 其他不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌属伯克霍尔德菌属产碱杆菌属 黄杆菌属NPRS结果显示 铜绿和鲍曼作为MDR问题正在凸现 14 Noantibioticsincaseofcolonization 15 15 VAP NP病人最初经验性抗菌治疗不足的病原体 Alvarez Lerma etal 16 VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例 铜绿假单胞菌 MRSA 不动杆菌属 KollefMHClinicalInfDiseases31Suppl4 131 8 Sept2000 17 17 革兰阳性球菌重症感染中不可忽视的病原 18 美国Sepsis中革兰阳性球菌数量在增加 18 NEngJMed 2003 348 1546 1554 19 上海地区医院病原菌分离率变化趋势 2002 2006 朱德妹 等 2006年上海地区细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2007 7 6 393 399 朱德妹 等 2002年上海地区医院细菌耐药性监测 中华传染病杂志 2004 22 3 154 159朱德妹 等 2005年上海地区细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2006 6 6 371 376朱德妹 等 2004年上海地区细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2005 5 4 195 200朱德妹 等 2003年上海地区细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2005 5 1 4 12 N 22849 革兰阴性菌 N 22158 N 26890 N 30636 N 31316 20 20 金葡菌引起常见感染的构成 菌血症和心内膜炎20 60 烧伤感染常见胃肠道感染有争议 高估肺炎20 手术部位感染19 泌尿道感染少见 标准 IV插管相关感染 50 21 EPIC研究EuropeanPrevalenceofInfectioninIntensiveCare 欧洲重症监护病房感染患病率研究西欧17个国家1417个成人ICU10 038例病人中同一天分离出的细菌调查的ICU患者中21 至少有一种在ICU中获得的感染 Spenceretal ClinMicrobiolInf 1997 3 S21 22 肺炎47 下呼吸道感染18 血流感染12 泌尿道感染18 其他5 ICU获得的常见感染 Spenceretal ClinMicrobiolInf 1997 3 S21 23 EPIC 致病菌 金黄色葡萄球菌30 1 铜绿假单胞菌28 7 凝固酶阴性葡萄球菌19 1 大肠杆菌12 7 肠球菌属11 7 不动杆菌属9 3 克雷白菌属8 1 链球菌属7 1 24 24 上海市18家综合性医院院内感染发病的队列研究 99 10 25 25 52例VAP病原分布 99 01 26 2003 2005年中山医院SICU64例VAP病原谱构成 27 27 MRSA肺炎如何早期识别 28 几种主要革兰阳性菌及耐药问题 葡萄球菌属金葡菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌属粪肠球菌屎肠球菌链球菌属肺炎链球菌其他链球菌 葡萄球菌属对甲氧西林耐药MRSA MRCoNS肠球菌属对万古霉素耐药 VRE链球菌属对青霉素耐药PISP PRSP对大环内酯类耐药MLS耐药 29 MRSA感染可能增加死亡风险1增加患病率2 3延长住院时间2 3增加住院费用1 2 4 1 RubinRJ etal EmergInfectDis 1999 5 9 17 2 CarbonC JAntimicrobChemother 1999 44 supplA 31 36 3 TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce InfectControlHospEpidemiol 2002 23 106 108 4 AbramsonMAetal InfectControlHospEpidemiol 1999 20 408 411 5 CosgroveSEetal ClinInfectDis 2003 36 53 59 死亡率相关性比较5 MRSAvsMSSA 比值比 2020 3 3 30 MDR引起HAP HCAP和VAP的危险因素 90天内用过抗生素治疗本次住院时间 5天所在社区或病区的抗生素耐药率较高出现HAP的危险因素90天内住院时间 2天居住在养老院或护理院家庭输液治疗 包括抗生素治疗 30天内进行慢性透析家庭清创家庭成员中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和 或治疗 31 机械通气时间与既往抗生素治疗是多重耐药致病菌VAP的独立危险因素 TrouilletJLetal AmJRespirCritCareMed157 531 39 1998 32 特殊和危重病例的快速结果 痰或下呼吸道吸引物涂片报告 革兰阳性球菌 成堆次日初步培养结果 有无细菌生长 大致细菌种类和浓度24 48h药敏结果 可能尚无细菌鉴定 缩短时间方法 减少不必要的菌落纯分 快速鉴定和药敏 改进报告形式与发送方式 33 改善HAP预后的关键 科学 合理 有效的使用抗菌药物提高病原学诊断水平熟悉不同人群常见病原谱熟悉抗菌药物的药敏谱根据药动与药效学原理 科学地给药学习和运用诊治指南 所有HAP均要进行病原学诊断 34 早期诊断有赖于对HAP的高度警惕性 出现以下情况应怀疑HAP可能 及时X线检查高危人群如昏迷 免疫功能低下 胸腹部手术 人工气道机械通气者 出现原因不明发热或热型改变 咳嗽咳痰或症状加重 痰量增加或脓性痰 氧疗病人所需吸氧浓度增加 或机械通气者所需每分通气量增加 35 我国肺部感染病原学诊断主要问题 病原学诊断不重视 标本送检少 病原学诊断阳性率不高 感染病原体与污染病原体鉴别困难 病原学检验结果报告不及时 病原学诊断与临床治疗反应不一致 36 现行诊断标准存在特异性低的缺陷 肺部实变体征和 或 湿啰音对于VAP很少有诊断意义脓性气道分泌物敏感性高 但特异性差 尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性 可以是一种肺炎前期征象有研究显示机械通气病人出现发热 脓性气道分泌物 白细胞增高和X线异常 诊断特异性不足50 经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养 特异性也不理想 37 临床肺部感染指数 CPIS CPIS 6 则高度怀疑存在HAP 38 临床肺部感染评分在确定和处理VAP的价值 目的 对比评估临床肺部感染评分clinicalpulmonaryinfectionscore CPIS 和支气管镜采样标本在确定和处理VAP中的价值设计和病人 Retrospectivecohortstudy 法国31个ICU 201临床怀疑VAP 在多中心临床随机试验中进行支气管采用和定量培养 回顾性计算CPIS 测量与结果 计算第1和第3天的CPIS确定是否发生VAP 与支气管镜结果比较 第3天201例中有138 69 CPIS大于6 需要延长使用抗生素 而支气管镜仅88例 44 显示有VAP kappacoefficientforconcordance 0 33 CPIS的敏感性89 而特异性仅47 导致113例中的60例 53 要延长使用抗生素 而这些病人支气管镜不诊断为VAP结论 与支气管镜采样培训结果相比 CPIS会增加和延长不必要使用抗生素的机会 IntensiveCareMed May1 2004 30 5 844 52 39 肺部感染临床诊断困难 类肺炎 充血性心衰 肺栓塞急性肺损伤与ARDS过敏性肺炎 嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎 Wegener s肉芽肿特发性间质性肺炎肺泡蛋白沉积症结缔组织病肺累及肿瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病 假性淋巴瘤 淋巴瘤白血病肺内浸润结节病 40 某男30岁 车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天 人工气道机械通气 发热39 0C 下呼吸道吸引物较多 白色粘稠 吸痰培养为少量白色念珠菌 临床情景 氧合指数300 胸片示两肺广泛渗出改变 VAPvsARDS 41 2020 3 3 Dr HUBijie 41 万古霉素 稳可信 治疗重症医院内肺炎的价值 42 重症HAP的标准 要住ICU呼吸衰竭 需要机戒通气 胸片快速发展低血压 多器官功能衰竭 sepsis休克 收缩压4h尿少 20ml 1hor 80ml 4h急性肾功能衰竭 需要透析 43 43 重症感染如何起始治疗 一种b lactam 泰能 pip tazo cefepime Cefoperazone sulbactam加一种非b lactam 环丙沙星 阿米卡星怀疑金葡菌感染时 加Glycopeptide不要忘记可能的真菌感染 Jean ClaudePech re UniversityofGeneva 44 44 HAP治疗评估的关键点和建议 根据临床资料评价初始经验治疗的反应 并结合微生物学结果调整治疗方案通常在48 72小时出现临床改善 除非临床迅速恶化 一般不应改变治疗方案有治疗反应的患者应尽早开始降阶梯治疗 根据培养结果选择窄谱药物 45 HAP或VAP初期经验性抗生素治疗 早发 无MDR危险因素 ATS2005 46 HAP VAP HCAP初期经验性治疗 晚发 MDR危险因素 47 47 TrendinRateofMethicillin ResistantS aureus MRSAinZhongshanHospitalofFudanUniversityinShanghai 48 我国肺部感染病原学诊断主要问题 病原学诊断不重视 标本送检少 病原学诊断阳性率不高 感染病原体与污染病原体鉴别困难 病原学检验结果报告不及时 病原学诊断与临床治疗反应不一致 49 特殊和危重病例的快速结果 当天涂片报告次日初步培养结果 有无细菌生长 大致细菌种类和浓度24 48h药敏结果 可能尚无细菌鉴定 缩短时间方法 减少不必要的菌落纯分 快速鉴定和药敏 改进报告形式与发送方式 50 呼吸道分泌物细菌检查要重视定量或半定量培养 HAP特别是VAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性 培养结果意义的判断需参考细菌浓度 要常规作血培养 敏感性 25 阳性也可能肺外感染 咳痰标本分离的CoNS 除奴卡菌外的其他GPB 除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属 微球菌 肠球菌 念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确 部分重症肺炎在经验性治疗失败后 应尽早衡量利弊开展稍带创伤的病原学采样技术如PSB采样和防污染BAL ICH应重视特殊病原体 真菌 肺孢子菌 分支杆菌 CMV 的检查 必要时经支气管肺活检甚至开胸活检 51 51 病例 患者男性 咳嗽 咳痰加重1周 痰色稍黄 发热38 5C 查体于右下肺少许湿性罗音 胸片示右下肺炎 咳痰培养结果 绿脓杆菌 草绿色链球菌 奈瑟菌 肺部感染最可能的病原体 52 52 病例 患者男性 咳嗽 咳痰加重1周 痰色稍黄 发热38 5C 查体于右下肺少许湿性罗音 胸片示右下肺炎 咳痰培养结果 绿脓杆菌 草绿色链球菌 奈瑟菌 肺部感染最可能的病原体 53 54 55 56 2006年2月支气管镜检查行TBLB 活检报告纤维结缔组织及肺组织 其间见肉芽肿性炎 并见霉菌孢子结构 特殊染色阳性 考虑霉菌感染 HE染色 PAS染色 血清乳胶凝集试验隐球菌 阳性 滴度 1 640隐球菌培养注意事项 57 HAP VAPorHCAPsuspected Obtainlowerrespiratorytract LRT sampleforculture quantitativeorsemi quantitative andmicroscopy Clinicalimprovementat48 72hours De escalateantibiotics ifpossible Treatselectedpatientsfor7 8daysandreassess Searchforotherpathogens complications otherdiagnosesorothersitesofinfection Days2and3 Checkculturesandassessclinicalresponse temperature WBC chestX ray oxygenation purulentsputum haemodynamicchangesandorganfunction YES NO UnlessthereIsbothalowclinicalsuspicionforpneumoniaandnegativemicroscopyofLRTsample beginempiricantimicrobialtherapyusingalgorithminFigure2andlocalmicrobiologicdata Cultures Considerstoppingantibiotics Adjustantibiotictherapy searchforotherpathogens complications otherdiagnosesorothersitesofinfection Cultures Cultures Cultures AmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 58 2020 3 3 Dr HUBijie 58 耐药革兰阳性球菌抗感染治疗的核心和难题 59 高度耐药阳性菌感染的治疗选择 Ref SanfordGuide2007 2008 60 高度耐药阳性菌感染的治疗选择 Ref SanfordGuide2007 2008 61 针对革兰阳性菌经验治疗失败可能有什么原因 病原菌方面合并革兰阴性菌 真菌或其他病原体病原菌耐药 包括开始敏感 在治疗过程中发生耐药药敏试验结果有误 药物方面用药方案不当 剂量 疗程不够合并其他药物 药物相互作用影响疗效 配伍禁忌假药 失效 病人方面特殊部位感染 如脑脊液 前列腺 药物浓度达不到免疫功能缺陷 抗感染能力低下个体特殊的病理特征 如怀孕 过度肥胖 血液透析 糖尿病坏疽等 影响感染部位的药物浓度其他 62 小结 我国医院内革兰阳性菌感染呈增多趋势 革兰阳性菌主要为葡萄球菌 肠球菌 链球菌 耐药菌MRS VRE和PRSP增多是临床治疗的难题 目前我国治疗耐药革兰阳性菌感染重要药物是糖肽类药物 包括万古霉素 替考拉宁和去甲万古霉素 应根据各部位感染病原菌的分布特点 选择相应的初始治疗方案 糖肽类治疗无效或不宜用糖肽类药物的耐药革兰阳性菌感染 应综合分析 必要时可选用利奈唑烷 替加环素等 63 医院重症革兰阳性菌感染的治疗选择 64 1 目前MRS成为国内外院内感染最重要的致病菌 65 耐药葡萄球菌 全球面对的公共卫生问题 MRSA在全世界快速蔓延 1 1 HajoGrundmann MartaAires de Sousa JohnBoyce etal EmergenceandresurgenceofMRSAasapublic healththreat Lancet2006 368 874 85 2005中国CHINET报道MRSA 69 MRCNS 82 66 美国医院感染中MRSA的发生呈上升趋势 1 1 2 3 4 5 1 PanlilioAL etal InfectControlHospEpidemiol 1992 13 10 582 6 2 AmJInfectControl 1999 27 6 520 32 3 AmJInfectControl 2001 29 6 404 214 AmJInfectControl 2003 31 8 481 98 5 AmJInfectControl 2004 32 8 470 85 67 中国医院感染MRS的分离率 1 朱德妹等 中华传染病杂志 1988 6 2 62 2 聂华等 天津医药 1989 12 738 40 3 汪复等 中华内科杂志 1999 38 11 729 324 汪复等 中华医学杂志 2001 81 1 17 9 5 叶惠芬等 中华传染病杂志 2002 20 5 265 696 申正义等 中国预防医学杂志 2001 2 3 185 77 朱德妹等 中华传染病杂志 2004 22 3 154 59 8 叶惠芬等 中国抗感染化疗杂志 2005 5 1 29 32 9 朱德妹等 中国抗感染化疗杂志 2005 5 4 195 200 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 68 上海地区医院病原菌分离率变化趋势 2002 2006 朱德妹 等 2006年上海地区细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2007 7 6 393 399 朱德妹 等 2002年上海地区医院细菌耐药性监测 中华传染病杂志 2004 22 3 154 159朱德妹 等 2005年上海地区细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2006 6 6 371 376朱德妹 等 2004年上海地区细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2005 5 4 195 200朱德妹 等 2003年上海地区细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2005 5 1 4 12 N 22849 革兰阴性菌 N 22158 N 26890 N 30636 N 31316 69 上海5年革兰阳性菌耐药监测对经验治疗价值 革兰阳性菌逐步增多2002 2006年从30 4 升高到36 4 革兰阴性菌的比例逐步减少2002 2006年从69 6 降低到63 6 MRSA分离率从2003年的59 8 升高到2006年的64 6 MRCNS分离率从75 3 稳步升高到82 2 青霉素不敏感肺炎链球菌的耐药率也在升高VRE很罕见革兰阳性菌比较常见的来源是 血液呼吸道分泌物伤口分泌物尿液 朱德妹 等 2006年上海地区细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2007 7 6 393 399 朱德妹 等 2002年上海地区医院细菌耐药性监测 中华传染病杂志 2004 22 3 154 159朱德妹 等 2005年上海地区细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2006 6 6 371 376朱德妹 等 2004年上海地区细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2005 5 4 195 200朱德妹 等 2003年上海地区细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2005 5 1 4 12 70 葡萄球菌的分类 MRS耐甲氧西林葡萄球菌MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRCNS耐甲氧西林凝固霉阴性葡萄球菌MSSA对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌MSCNS对甲氧西林敏感凝固霉阴性葡萄球菌 71 萄葡球菌对甲氧西林耐药的含义 葡萄球菌 包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌 对甲氧西林耐药 其含义是 对所有 内酰胺类抗生素耐药对绝大多数大环内酯类 氟喹诺酮类 氨基糖苷类等同时耐药治疗药物应首选糖肽类抗生素 NCCLS提示 确定或怀疑MRS感染 应首选糖肽类抗生素治疗 内酰胺类即使体外药敏结果为敏感 也要避免使用 因为治疗过程中可能出现耐药而失败 72 2 国内葡萄球菌对稳可信始终保持100 的敏感率 73 目前常用的多种抗生素对MRS耐药严重 敏感率 2005 2006国内59家三级甲等医院多重耐药葡萄球菌对9种常用抗生素的敏感率 2005 2006年国家细菌耐药性监测中心监测数据总结 74 2005年CHINET细菌耐药监测果 敏感率 金黄色葡萄球菌对13种抗生素的敏感率 国内8家综合医院 汪复等 2005中国CHINET细菌耐药检测结果 中国感染与化疗杂志2006 6 5 289 95 75 2005年CHINET细菌耐药监测果 敏感率 凝固酶阴性葡萄球菌对13种抗生素的敏感率 国内8家综合医院 汪复等 2005中国CHINET细菌耐药检测结果 中国感染与化疗杂志2006 6 5 289 95 76 国内葡萄球菌对稳可信 始终保持100 敏感率 1998 2006全国细菌耐药监测结果 李家泰 AllanJWeinstein 杨敏等 中国细菌耐药监测研究 中华医学杂志2001 81 1 8 162 6 国家细菌耐药性监测中心监测数据总结 77 3 稳可信是治疗MRS感染的一线用药 78 MRS感染可能是致命的 MRS感染 程度重 易致流行或爆发 治疗困难 死亡率可高达34 50 Rubioetal Mortalityassociatedwithnosocomialbacteremiaduetomethicillin resistantStaphylococcusaureus ClinInfectDis1995 21 6 1417 23 79 稳可信 治疗MRS的卓越临床疗效 1 AnnInternMed1982 97 330 2 JInfectDis1982 145 532 3 JInfectDis1983 147 137 4 AntimicrobAgentsChemother1983 23 36 5 JAntimicrobChemother1982 9 69 6 ScandJInfectDis1988 20 297 301 7 AntimicrobAgentsChemother1994 38 9 2041 68 Chemotherapy2004 50 2 81 7 80 替考拉宁治疗重症感染的疗效 1JInfectDis1987 155 2 187 912IntJAntimicrobAgents1994 4 Suppl1 S1 S303ClinDrugInvest1996 12 80 7 81 替考拉宁治疗金葡菌心内膜炎的疗效 1JAntimicroChemo1991 27 SupplB 43 503IntJAntimicrobA