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休克培训考试卷科室 姓名 成绩 创伤性休克1.创伤性休克是由于机体遭受暴力作用后，发生了重要脏器 、严重 出血等情况，使患者有效循环血量 ，微循环 ；以及创伤后的 、恐惧等多种因素综合形成的机体 的综合征。因此创伤性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要更加复杂。2.创伤性休克的常见病因分为四类： 伤； 损伤； 伤；其他伤。造成以上四类创伤的主要因素为外伤。3.创伤性休克与损伤部位、损伤程度和 密切相关，急诊时必须根据伤情迅速得出初步判断，对重危伤员初诊时切不可只注意 而忽略极有价值的创伤体征。注意观察伤员的面色、 、呼吸情况、外出血、伤肢的姿态以及衣服撕裂和被 污染的程度等。1.休克早期，脑组织缺氧尚轻，伤员兴奋、 、焦虑或激动随着病情发展，脑组织缺氧加重，伤员表情淡漠、 ，至晚期则昏迷。2.当周围小血管收缩、微血管血流量减少时皮肤色泽 ，后期因缺氧、淤血，色泽 。3.当循环血容量不足时，颈及四肢表浅静脉 。4.休克代偿期，周围血管收缩，心率 。收缩压下降前可以摸到脉搏 ，这是早期诊断的重要依据。5.周围血管收缩，皮肤血流减少肢端温度降低四肢 。6.用手按压患者甲床，正常者可在1秒内迅速充盈，微循环灌注不足时，则说明毛细血管充盈时间 ，提示有效循环血量不足。7.临床上常将血压的高低作为诊断有无休克的依据。但在休克代偿期由于周围血管阻力增高，收缩压可以 ，可有舒张压升高，脉压可1 时，表示血容量丧失30%50%。通过临床观察总结出血压脉率差法正常值为3050，数值由大变小，提示有休克的趋势。计算法为：收缩压（mmHg）脉率数（次/分钟）=正数或 1为正常；若等于 ，则为休克的临界点；若为负数或1，即为休克。负数越小，休克越 。由负数转为0或转为正数，表示休克 。总之，对血压的观察应注意脉率增快脉压变小等早期征象，如待休克 、血压 、症状明显时很可能失去救治时机。8.正常人尿量约 毫升/小时。休克时，肾脏血灌流不良，尿的过滤量下降，尿量减少是观察休克的重要指标。可采用留置导尿管持续监测尿量，电解质、蛋白比重和pH值。检查1.中心静脉压（CVP）正常值为612cmH2O。测量CVP可以了解血流动力状态。但CVP在休克诊治中并不直接反映血容量或液体需要量，而是反映心脏对回心血量的泵出能力并提示静脉回流量是否不足。此外，CVP对了解右心功能有一定作用，但不能确切反映左心功能。因此判断休克程度必须将血压、脉搏、每小时尿量测定综合考虑。2.肺动脉嵌压（PAWP）是采用漂浮导管从颈外静脉或头静脉插入，经锁骨下静脉，上腔静脉至肺动脉，测定肺动脉及毛细血管嵌压。其正常值为612mmHg。在呼吸、循环正常情况下，平均肺毛细血管嵌压基本与肺静脉压一致，因此能正确反映肺循环的扩张或充血压力。此外PAWP与左心房平均压有密切关系，前者一般不高于后者 12mmHg，左心房平均压又与平均左室舒张压有密切关系；正常时后者高于前者26mmHg。因此PAWP比CVP能更准确地反映左心房舒张压的变化和整个循环功能。若PAWP超过20mmHg表示左心功能严重不全；若9.3kPa（70mmHg），但不超过13.3kPa（100mmHg）。早期快速、足量扩容以预防严重创伤引起的 休克。迅速止血：对开放出血伤口加压 止血；有骨折的做好伤肢外固定，骨盆严重骨折出血者急诊行手法整复固定并尽早使用抗休克裤；对活动性大出血或体内重要脏器破裂所致的大出血如出血速度快，在积极抗休克的同时，紧急 ；如果出血不严重，应在血容量基本补足，血压上升到10.712.0kPa（8090mmHg），休克基本纠正后进行 。2.早期液体复苏（1）早期液体复苏的原则和方法：早期、快速、足量 是抢救休克成功的关键。静脉 通道的建立使用留置穿刺针，至少建立 条以上的静脉通道，以便快速大量输液。输液速度及输液量输液速度原则上在第一个30分钟快速输平衡盐液 ml，右旋糖酐70（中分子右旋糖酐） ml；或用输液泵加快输液，如休克缓解，可减慢速度，否则可再快速注入1000ml平衡盐液。如血压仍不上升，而交叉配血又未完成时，为了挽救病员的生命，可先输O型全血400600ml。输液的晶胶比例在血源困难条件下，晶胶比例为41，但应将血红蛋白维持在5060g/L（56g/dl），红细胞比容保持在0.200.25。有条件时晶胶之比为21或1.51，严重大出血时可以为11的比例休克恢复后血红蛋白可以保持在110130g/L（1113g/dl），红细胞比容为0.350.45，有利于多脏器功能障碍的恢复。（2）复苏液体的选择平衡盐液因其电解质浓度渗透压、缓冲碱浓度及酸碱浓度均与血浆相似，且对H+有缓冲作用，输入后能使血液稀释降低血液黏稠度增加血液流速，改善微循环预防和纠正 ，以及预防发生不可逆性休克等。生理盐水习惯上将其称为生理盐水并不妥当，因为0.9%氯化钠溶液中所含的钠比正常的细胞间液高10mmol/L，而氯的含量实际上要比血浆中高40mmol/L，其pH值为5.06.7，偏酸性，大量输入可造成高氯血症，将加重休克时的 。因此有人主张对轻度或中度代谢性碱中毒，可应用生理盐水治疗。高渗氯化钠溶液静脉输入高渗盐液后，能提高血液渗透压，促进细胞内水向外移。胶体溶液常用的有全血、血浆、人体 、右旋糖酐及羟乙基淀粉等。全血：可以提供 、白细胞白蛋白及其他的血浆蛋白等有携氧能力，对严重创伤性休克输用全血是目前最好的胶体液；血浆：含有白蛋白、各种球蛋白和电解质，是扩充血容量的生理性体液，可以较长时间地保留在血管内，对治疗创伤性休克有重要作用；人体白蛋白：由于白蛋白为高分子结构，故有很高的胶体渗透压，为血浆的45倍，能保持血容量提高 ；右旋糖酐：中分子右旋糖酐D70，分子量介于70000100000，在血清内的半衰期为1224小时，具有很强的胶体渗透压的作用，是近来才受重视的胶体溶液；羟乙基淀粉：分子量6000070000，价格低、性稳定无毒、无抗原性对凝血无影响，扩容作用好，维持时间较右旋糖酐长。除上述代血浆外，新的代血浆的研究还在继续深入，如：氟碳乳剂；无基质血红蛋白；包囊血红蛋白人造红细胞；交联血红蛋白；遗传工程人体血红蛋白等，但尚未在临床上推广应用。3.综合治疗治疗休克的关键是解除微循环内因血管收缩所致的组织灌注不良，只有组织器官能得到充分的血液供应其功能才能够得到恢复。因此，休克时 血管药物的应用远比收缩血管的药物更为合理。目前已较少单独使用或受体兴奋剂，更多的倾向使用具有及两种功能的药物。（1）休克的氧疗足量的通气及充分的血氧饱和度是抢救低血容量休克伤员的关键辅助措施之一。伤员在缺血的基础上再加上低氧血症或高碳酸血症，势必增加休克复苏的难度，故应尽快给予高浓度、 面罩吸氧，15l/分钟（FiO2约0.7）。如效果不满意，PaO28.7kPa（70mmHg）时表明肺内仍有右左分流，可能达到心排出量的20%25%应行气管插管使用正压或呼气末正压通气，以改善气体交换提高血氧饱和度。（2）休克的药物治疗血管扩张剂常用的有 、酚妥拉明、异丙基肾上腺素、山莨菪碱等。吗啡受体拮抗药盐酸 ，为特异性吗啡受体拮抗药。（3）休克的手术复苏紧急情况下，在急诊科（室）就地手术是一种救命性复苏措施，对出血性休克病员的抢救性外科 是起决定性的治疗措施，是休克复苏不可分割的一部分。（4）抗休克裤的应用抗休克裤（AST）是近十几年来抢救创伤失血性休克的一个新进展，挽救了不少的严重低血容量休克的伤员。预后创伤性休克患者的预后取决于两点：其一是遭受创伤的 种类及创伤的严重性，其二是患者是否及时得到正确的 。如未遭到致命性伤害，如能及时地解除 原因，补足失去的血容量，纠正心血管系统及其他重要脏器功能紊乱，纠正酸中毒，患者血压仍可恢复，循环衰竭亦可得纠正。如低血压时间过长（超过 小时），组织细胞因缺氧时间过久而坏死，产生了许多血管扩张性物质，使静脉和毛细血管床更加扩张，大量血液淤滞在器官内，血流迟缓