根治性切除a期n2非小细胞肺癌的术后放疗王绿化2009csco年会

根治性切除 A期 N2非小细胞肺癌的术后放疗 中国医学科学院肿瘤医院王绿化 根治性切除NSCLC的失败模式 ClinicalCancerResearchVol 11 5004s 5010s July1 2005 PORT的必要性 PORT 降低局部区域失败率提高生存率 1998PORT荟萃分析结果 死亡风险增加21 2年OS下降7 55 48 pN0pN1有害pN2降低局部复发对OS提高不显著 PORTMeta analysisLancet 1998 352 257 63UpdateofPORTLungCancer 2005 47 81 3 NSCLCPORT模式的改变 美国 98年以前54 60 98年以后 1 3日本 1999 2001年PORT约16 SEERJCO2006 24 2998 3006IJROBP2006 66 492 9LungCancer2007 56 357 62 进入研究时间跨度大 40余年 入选标准 病期和病理类型 差异性手术采用的方法及规范程度差异性随访状况和局部控制定义差异性术后放疗技术落后多为60Co放射治疗机放疗剂量无客观剂量分布曲线术后放疗范围放疗的时间和剂量分割模拟定位技术方式 所给布野方式剂量等缺乏术后综合放化疗参数 PORTMetaanalysis存在的问题 Controversy QuarrelorDoing Plotofheartdiseasemortalityfreesurvivalfor2differenttimeerasstratifiedbypostoperativeradiotherapy PORT use 三维适形放疗降低了肺癌术后放疗的远期并发症 HR 1 49 1 11 2 01 P 0 009 HR 1 08 0 79 1 48 P 0 64 BrianELally etal Cancer2007110 911 7 回顾分析PORT SEER 1988年 2001年 期NSCLC7465例根治性术后PORT3508例 47 SEERJClinOncol 2006 24 2998 3006 PORT在N2中的作用 N0 N1 N2 SEERJClinOncol 2006 24 2998 3006 N0 N1 N2 有术后放疗 无术后放疗 结论 PORT可提高N2病例的生存率但对于N1和N0病例并无获益 NSCLC术后化疗 LACE ALPIJNCI200395 1543 1461ANITALancetOncol 2006 7 719 27 BLTEJCS2004 26 173 182IALTNEnglJMed 2004 350 351 60 JBR10NEnglJMed 2005 352 2589 97 5年绝对受益5 辅助化疗RCT 获益患者 新形势下的术后辅助化疗和辅助化疗 放疗 术后辅助放化疗 ANITA pN1 ChemotherapyPORTChemotherapy PORTObservation 辅助化疗疗效最好 辅助放疗优于单纯手术 Port 术后辅助放化疗 ANITA pN2 Chemotherapy PORTChemotherapyPORTObservation 辅助放化疗疗效最好辅助放疗和辅助化疗的MST相似 ControversyandChanginginGuidelines 临床指南的不同与演变 ASCOGuideline14 1226onOctober222007 对于根治性切除的IIIANSCLC PORT的应用仍有争议由于缺乏前瞻性RCT结果评价PORT的效用 因此不建议作为常规应用 我国肺癌术后放疗共识 术后放疗纵隔淋巴结清扫不合标准淋巴结包膜外侵犯多站N2转移肿瘤距支气管切缘小于2cm完全切除术后的NSCLC不需常规辅助放疗 2007中国肺癌临床指南 人民卫生出版社106 107 a1 2期术后若患者一般情况好 建议使用含铂为基础的联合化疗辅助化疗完成后行辅助放疗可以降低局部和区域复发率 可能提高患者生存率除非进行临床试验 否则不建议采用辅助同步化放疗 a3期除非进行临床试验 否则不能采用单纯手术或手术切除后再加辅助治疗方式以铂为基础的化放同步治疗为首选的治疗方法化放同步对治疗后评价可以进行肺叶切除者 则选择手术作为进一步治疗 需要全肺切除者则不考虑手术参与其综合治疗 a4期一般情况好 建议采用以铂为基础的化疗与放疗综合应用 且同步优于序贯 ACCP 第2版 NCCN治疗指南2008 术中发现 A期 T1 2 N2 切缘阴性 R0 切缘阳性 R1 R2 辅助治疗 化疗 1类 纵隔放疗 化放疗 化疗 PORT的证据级别从2b级升为2a级 来自中国的回顾性临床研究结果 中国医学科学院肿瘤医院天津肿瘤医院SouthwestofChina联合分析结果 中国医学科学院肿瘤医院的结果 本研究目的评价术后放疗对根治性切除IIIA期 N2NSCLC的作用分析根治性切除IIIA期 N2NSCLC的相关预后因素 材料与方法 入组标准 2003 01 01 2005 12 30于中国医学科学院肿瘤医院行根治性切除NSCLCT1 3 N2具备完整治疗信息一般临床资料术中所见及术后病理治疗模式及参数随访资料 材料与方法 排除标准 T4N2者pN3病例及N分期不明者手术后3个月内死亡的患者手术后3个月内肿瘤进展者单纯探查术或纵隔镜活检术 221例患者的一般资料 221例pN2R0术后NSCLC患者的一般资料 材料与方法 手术治疗 材料与方法 PORT 3DCRT41例 43 7 常规放疗55例中位放疗剂量 60Gy3DCRT靶区范围 CTV 同侧肺门 同侧纵隔 隆突下淋巴引流区PTV CTV各方向外放8mm 并据解剖结构调整常规放疗射野范围 靶区包括支气管残端 同侧肺门和同侧纵隔和隆突下淋巴结区前后野放疗至40Gy后改斜野避开脊髓 材料与方法 辅助化疗 161例接受辅助化疗化疗方案TXT DDP TXT CBP PTX NVB TX DDP PTX CBP NVB DDP NVB CBP GEM DDP和GEM NVB中位化疗4周期3例接受新辅助化疗 材料与方法 随诊 截止观察日期为2009年3月20日全组中位随访时间为35 1个月主要观察指标生存率次要观察指标无病生存率无局部复发生存率非肿瘤死亡率 术后放疗对预后的影响 有无术后放疗病例的一般情况 有无术后放疗病例的一般情况 OS总生存率 局部区域无复发生存率 无远地转移生存率 无病生存率DFS 不同治疗模式的生存率 不同治疗模式的生存率 组间比较 临床N0 1 mN2 A1 2 OS DFS 临床N2 cN2 A3 OS DFS 鳞癌 OS DFS 非鳞癌 OS DFS 1 3枚阳性淋巴结 DFS OS 4枚阳性淋巴结 DFS OS 不同亚组的总生存率分析 不同亚组的无病生存率 非肿瘤死亡 有无术后放疗组的非肿瘤死亡率并无差异 p 0 493 天津肿瘤医院的研究 回顾性分析2000年3月至2005年7月间接受根治性手术的N2患者的临床资料PORTno PORT中位生存期 1 8年1 3年5年生存率 30 22 P 0 033 天津肿瘤医院的研究 将N2病例分为三个亚组第一组肿瘤直径 3cm并且淋巴结转移度 33 共47例 第二组符合下列条件中一项 肿瘤直径 3cm或淋巴结转移度 33 共152例 第三组肿瘤直径 3cm并且淋巴结转移度 33 共123例 注 三组病人中分别有57 4 59 2 和53 7 的病人接受了术后化疗 P 0 650 分别有25 5 25 0 和26 8 的病人接受了术后放疗 P 0 941 生存曲线 图A B C分别为第一 二 三的生存曲线 P 0 199 P 0 786 P 0 000 天津肿瘤医院的研究 天津肿瘤医院的研究 图A B C无局部复发生存曲线 P 0 869 P 0 547 P 0 036 AMulticenterRetrospectiveAnalysisofSurvivalOutcomeFollowingPostoperativeChemoradiotherapyinNon small cellLungCancerPatientswithN2NodalDisease BingwenZouM D YongXuM D TaoLiM D WenhuiLiM D BangxianTangM D LinZhouM D LuLiM D YongmeiLiuM D JiangZhuM D MeijuanHuangM D JinWangM D LiRenM D YoulinGongM D GuoweiCheM D LunxuLiuM D MeiHouM D andYouLuM D InPress B ZouInt J RadiationOncologyBiol Phys Vol No pp 1 8 2009 SouthwestofChina联合分析结果 BACKGROUND pN2NSCLChavepoorprognosisThebenefitsofPOCThavebeenconfirmedTheroleofPORTinthecohortofpatientswithpN2isnotsoclear PURPOSE Toretrospectivelyevaluatetheroleofpostoperativechemoradiotherapy POCRT inpatientswithcompletelyResectedNSCLCwithN2lymphnodeinvolvement METHODS 1998 3 2005 3 n 183 METHODS 1998 3 2005 3 n 183 METHODSFollow up Mediandurationoffollow upwas72months OverallSurvival P 0 007 InPress B ZouInt J RadiationOncologyBiol Phys Vol No pp 1 8 2009 DiseaseFreeSurvival P 0 003 InPress B ZouInt J RadiationOncologyBiol Phys Vol No pp 1 8 2009 LocalRecurrenceFreeSurvival P 0 027 InPress B ZouInt J RadiationOncologyBiol Phys Vol No pp 1 8 2009 PrognosticFactors 3Cyclesofchemotherapy P 0 035 CONCLUSION AscomparedwithPOCTalone POCRTimprovessurvivalinpatientswithcompletelyresectedStageIII N2nodaldiseaseinNSCLC InPress B ZouInt J RadiationOncologyBiol Phys Vol No pp 1 8 2009 讨论 5yOS27 0 20 0 5yOS34 3 30 6 SEER的结果 CNCI的结果 有术后放疗 无术后放疗 P 0 0036 PORT可提高根治性切除 A期 N2NSCLC的生存率 S C RS CS RS 5yOS47 0 34 0 21 3 16 6 5yOS38 2 31 9 33 7 23 1 MST M 47 423 822 712 7 MST M 48 333 138 321 6 ANITA的结果 CNCI的结果 讨论 根据自PORT的获益程度 不同的临床亚组可分为三个水平 明确获益临床N2 鳞癌 T分期 4枚阳性淋巴结PORT可以较显著提高OS可能获益病理T1 2和临床N0 1PORT对于改善DFS具有统计学显著性OS提高无统计学显著性获益不明确非鳞癌 1 3枚阳性淋巴结PORT对于OS和DFS有提高的趋势但均未达到统计学差异 讨论 讨论 自PORT明确获益的亚组多数为文献报道较一致的预后不良因素我国一直以来大部分临床N2都是外科治疗对象对于这部分病例应用PORT可能显著的改善预后自PORT可能获益及获益不明确的亚群需审慎的开展随机对照研究以明确PORT的地位及取舍 不同临床亚群的治疗策略 正在进行的随机对照临床研究 TheLungAdjuvantRadiotherapyTrial LungART 针对N2完全切除术非小细胞肺癌大规模的随机对照III期临床研究 设计样本量700例术后3DCRTvsNOPORT无病生存率 总生存率 失败模式 局部失败率 第二肿瘤发生和治疗相关毒性反应 正在进行的随机