最新crt指南解读

1 最新CRT指南解读 张澍中国医学科学院北京协和医学院心血管病研究所阜外心血管病医院 2 部分心衰患者的机械因素 不合适 的AV间期舒张期充盈不足左右心室收缩不同步 室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖瓣返流有效心排量下降 3 心脏电机械不同步 房间房室 左 右心室 室内 4 心脏收缩不同步 LBBB在心衰患者很常见 8 24 38 正常 LV功能不正常 中重度心衰 5 心脏电机械不同步危害 有效心搏血量进一步下降死亡率增加难以纠正的心功能不全恶性室性心律失常增加 心脏性猝死 6 CRT 改善左右心室同步性 改善房室同步性 改善左心室内同步性 YuC M ChauE SandersonJ etal Circulation2002 105 438 445 7 仪器进展 植入技术进展 大规模多中心临床研究 适应证 再同步治疗适应证进展 8 I类适应证广泛接受 类适应证常被应用 但其必需性和功效仍有不同意见 a类 大部分意见或证据指出其必需性和功效 b类 意见或证据仍未肯定其必需性和功效 类适应证 有证据表明和 或一致认为无效甚至有害 附 适应证分类 9 支持当前建议的证据分为A B C三级 附 证据级别 级别A大规模多次随机临床试验得出的数据级别B从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据级别C一致的专家意见 经验 10 IIb 1998年ACC AHA起搏指南IIa 2002年ACC AHA NASPE起搏指南I类适应证2005年5月ESC心衰治疗指南2005年9月ACC AHA心衰治疗指南 适应证的进展 11 1998年ACC AHA适应证 I类适应证合并窦房结功能不全或房室阻滞 C II类适应证 类适应证 略 IIa 无IIb 药物治疗无效的症状性扩张型心肌病 伴随PR间期延长 起搏证实即刻血流动力学改善 C 2000年NASPE报告否定其疗效 12 CRT的循证医学 CRT能改善心功能 提高生活质量 CRT能降低死亡率 CRT适应证级别 13 2002年ACC AHA NASPE适应证 I类适应证合并窦房结功能不全或房室阻滞 C II类适应证 类适应证 略 IIa 药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病 NHYA心功能 IV级 QRS宽度 130ms LVEDD 55mm LVEF 35 A IIb 药物治疗无效的症状性扩张型心肌病 伴随PR延长 起搏证实即刻血流动力学改善 C 14 2005年适应证依据 全因死亡率降低36 入选标准NHYA心功能 IV级LVEF 35 身高校正的LVEDD 30mmQRS宽度 150ms或QRS宽度120 149ms合并以下任两条 主动脉射血前延迟140ms心室间机械延迟40ms左室后外侧壁激动延迟 CARE HF 15 射血分数降低的充血性心力衰竭标准抗心衰药物治疗基础上心功能 IV级心室运动不同步 QRS宽度 120ms I类适应证 改善症状 A 降低住院率 A 降低死亡率 B 2005年5月ESC适应证 16 I类适应证证据A级 LVEF 35 的充血性心力衰竭窦性心律标准抗心衰药物治疗基础上心功能 IV级心脏运动不同步 QRS宽度 120ms 2005年9月ACC AHA适应证 17 2006年CSPE的CRT应用建议 I类适应证 同时满足以下条件者 扩张型心肌病或缺血性心肌病充分抗心力衰竭药物治疗后 NYHA心功能分级仍为III级或不必卧床的IV级窦性心律左心室射血分数 35 左心室舒张末期内径 55mmQRS波时限 120ms 18 CRT的临床应用 随着CRT临床应用的增加 临床上也就更加关注CRT应用过程中的一些实际问题CRT治疗的反应性特定人群的CRT适应证双腔起搏升级到CRT的时机 19 有效性 成熟并发展 不适当的植入是有害的 20 CRT治疗的反应性 MIRACLEStudy 21 心室收缩不同步指标 CRT的疗效取决于能否改善心脏运动不同步患者是否存在运动不同步CRT后能否改善运动不同步就成为CRT治疗关键 22 特定人群CRT的适应证 有起搏适应证且心室起搏依赖的 心功能II级 LVEF 35 是先植入双腔起搏器 待心功能恶化再升级为CRT 还是直接给以CRT治疗 防止心功能恶化 已发生心衰 但心功能级别或LVEF尚未达标的 是否进行CRT治疗 已植入起搏器 且心室起搏依赖的患者一旦出现了心衰症状 如何选择升级为双心室起搏合适时机 23 2007ESC的CRT适应证更新 符合永久起搏适应证 合并持续性心房颤动的心衰患者列为CRT的IIa类适应证符合永久起搏适应证 同时有心衰 心功能 级 LVEF 35 推荐为CRT的 a适应证如患者已经植入起搏器的 应升级为CRT 避免心功能恶化 24 2008年初在CSPE心脏再同步治疗 CRT 工作组扩大会议 对目前临床上关心的问题进行了讨论 并达成以下共识 CSPE的CRT适应证更新 25 2008CSPECRT指南更新建议 因心动过缓而植入起搏器的患者 出现或合并心力衰竭 尽早升级为CRT右心室起搏升级为CRT是安全可行的 可改善心衰症状和住院率 改善心功能 预防房性心律失常发生 也适用于儿童患者ICD升级为CRT D还具有预防室性心律失常发作的作用 26 27 指南的发展历程 1984 1997 1998 2002 ACC AHA NASPE 2008 ACC AHA HRS pacemakerCRTICDCRTD 2005 2007 ESC 28 新指南的解读 随着大规模临床试验对CRT疗效的肯定 再同步治疗已成为心衰一线治疗 心衰指南中关于起搏治疗的方法 适用人群及适应证级别均与旧的起搏指南不相符 后者亟需进行修订因此 2008ACC AHA NASPE结合最新研究结果 对2002年起搏治疗指南中关于起搏治疗心衰的内容做了大幅度修订 29 心脏再同步治疗适应证的更新和拓展 A CRT治疗充血性心力衰竭被列为I类适应证B 新的CRT的IIa类适应证 房颤患者和起搏依赖患者C 拓展CRTD适应证条件与CRT相同D 仍然未将QRS不宽的心力衰竭患者列为适应证 30 2008ACC AHA HRS指南 I类适应证 证据水平 A 充分的药物治疗下NYHA心功能III级或IV级的心衰LVEF 35 QRS时限 120ms 窦性心律者应植入有 无ICD功能的CRT 2002年为IIa适应证 31 I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III B 2005年ESC心力衰竭治疗指南NYHA心功能 级 LVEF 35 QRS时限 120ms的症状性心力衰竭患者2006年心脏性猝死防治指南NYHA心功能 级 窦性心律 QRS时限 120ms 预期寿命长于1年的心力衰竭患者 2007年ESC心脏起搏和再同步治疗指南符合ICD的I类适应证 首次植入或升级 标准抗心力衰竭药物治疗基础上NYHA心功能III IV级 LVEF 35 左心室扩大 窦性心律 心脏运动不同步 QRS时限 120ms 充分药物治疗基础上NYHA心功能III或IV级的心力衰竭患者 LVEF 35 QRS时限 120ms 窦性心律者应植入有 无ICD功能的CRT 2008 32 心脏再同步治疗适应证的更新和拓展 A CRT治疗充血性心力衰竭被列为I类适应证B 新的CRT的IIa类适应证 房颤患者和起搏依赖患者C 拓展CRTD适应证条件与CRT相同D 仍然未将QRS不宽的心力衰竭患者列为适应证 33 新指南的解读 新指南中对于心衰合并房颤或心室起搏依赖的患者 再同步治疗利大于弊 为IIa适应证 对于符合I类适应证其它条件的房颤患者 建议房室结消融后 再同步起搏考虑到右心室起搏对心功能不利作用 对于已有心功能不全的心室起搏依赖患者 CRT适应证可酌情放宽 只需满足NYHA分级及EF条件 34 2008ACC AHA HRS指南 IIa类适应证 证据水平 B 充分的药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者符合LVEF 35 QRS时限 120ms但为心房颤动节律者可考虑植入有 无ICD功能的CRT IIa AF 35 2008ACC AHA HRS指南 IIa类适应证 证据水平 C 充分的药物治疗基础上LVEF 35 NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者若长期依赖心室起搏可考虑CRT治疗 IIa 起搏依赖 36 2008ACC AHA HRS指南 IIb类适应证 证据水平 C 充分的药物治疗基础上VEF 35 NYHA心功能I或II级的心力衰竭患者在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT 37 2006年CSPE CRTIIb类适应证符合常规心脏起搏适应证并心室起搏依赖患者 合并器质性心脏病伴NYHA心功能 IV级对心室起搏有依赖者 经常规心脏起搏治疗后出现心脏扩大并心功能 IV级 38 LV延迟 起搏依赖且心功能受损的患者 39 电机械顺序改变心腔内血液分流隐匿性左房室不同步左右心室不同步左室收缩功能受损 心肌重塑局部血流受损室壁异常增厚细胞纤维化 钙化 脂肪沉积 心房颤动心力衰竭死亡 起搏依赖且心功能受损的患者 40 MOSTSub Study DanishI DanishII 不必要的右室心尖部起搏是非常重要的事件预测因子心力衰竭心房颤动 当DDD伴有较高比例的心室起搏时 右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所带来的益处 DAVID CTOPP MOST UKPACE 起搏依赖且心功能受损的患者 41 减少不必要的右室心尖部起搏部位选择性起搏双心室心脏再同步治疗 优化心室起搏 42 BLOCKHF研究BiventricularVersusRightVentricularPacinginPatientswithAVBlock 起搏依赖且心功能受损的患者 进行中 43 心脏再同步治疗适应证的更新和拓展 A CRT治疗充血性心力衰竭被列为I类适应证B 新的CRT的IIa类适应证 房颤患者和起搏依赖患者C 拓展CRTD适应证条件与CRT相同D 仍然未将QRS不宽的心力衰竭患者列为适应证 44 心力衰竭死亡率高 心脏性猝死 进行性心力衰竭 心脏再同步治疗 45 ICD CRT P CRT D 46 Referencesinslidenotes MADITIImortalityvaluesat20months 总死亡率15 40 其中SCD比例近50 12months 16months 41 4months 27months 13months 45months 6months 心力衰竭患者的猝死发生率 47 1Gorgels PMAOut of hospitalcardiacarrest therelevanceofheartfailure TheMaastrichtCirculatoryArrestRegistry EuropeanHeartJournal 2003 24 1204 1209 LVEF SCDVictims 7 5 5 1 2 8 1 4 SCD危险性增加了6 倍 LVEF1与SCD 48 植入CRT的心衰患者仍有猝死危险 ICD预防SCD部分植入ICD者伴有心衰及室内传导阻滞 CRT改善心功能 减少ICD治疗 CRT D更是必需 必要性 CRT D CRT ICD 49 猝死 心衰 CRT CRT CRT CRT D 猝死 心衰 CRT CRT D 心衰 猝死 50 SCD HeFT试验 SCD HeFT是目前最大规模的ICD临床试验 入选2531例NYHAII IV心功能不全患者 结论 对于中度心力衰竭患者 预防性植入ICD能降低23 死亡率 51 植入CRT的心衰患者仍有猝死危险 ICD预防SCD部分植入ICD者伴有心衰及室内传导阻滞 CRT改善心功能 减少ICD治疗 CRT D更是必需 52 小结 有效成熟发展完善 53 Welcometoattend2NDAsia PacificHeartRhythmSocietySocietyScientificSession APHRS2009 WelcometoBeijing http www aphrs2009 org 22 25 October 2009 54 提前注册截止日期 2009年9月18日征文提交截止日期 2009年7月15日征文要求 稿件一律采用英文摘要形式 摘要的标题不超过20词 摘要内容要求简明扼要 字数在330个词以内 如有图表 不超过250个词 投稿内容 临床电生理学 起搏和基础电生理学 投稿形式有两种 1 在线投稿 2 邮件投稿 Aphrs2009 会议征文 55 APHRS2009青