急性心衰的治疗课件幻灯

急性心衰的治疗 杭州市第一人民医院李佩璋 急性心力衰竭的定义 急性心力衰竭是由于各种致病因素引起心脏急性病变 使心肌收缩和 或 舒张功能迅速发生障碍 心输出量显著 急骤减少 导致组织灌注不足和急性淤血的一组临床综合征 严重时可发生晕厥或心源性休克 急性心力衰竭可分急性左心衰竭和急性右心衰竭 临床上以急性左心衰竭较常见 急性心力衰竭的常见病因 急性广泛性心肌梗塞急性心肌严重损伤急性瓣膜返流急性心脏排血或充盈受阻高血压危象等急性右心衰竭可由急性右室心肌梗塞 大块肺栓塞及乏氏窦瘤破裂所致 急性心力衰竭的常见诱因 感染心律失常水电解质紊乱钠盐摄入过多 输液过多过速等 体力过劳 精神压力过重 情绪激动等 心脏负荷加重如妊娠 分娩等 治疗不当如洋地黄过量或中毒 心律平等抗心律失常药物用量不当等 急性左心衰竭的临床表现 症状呼吸困难咳嗽其他患者常极度烦躁不安 大汗淋漓 皮肤湿冷 面色灰白 口唇及肢端紫绀 部分病人可出现休克甚至昏厥 急性左心衰竭的临床表现 体征强迫坐位呼吸 听诊时两肺满布湿罗音和哮鸣音 心脏听诊有舒张期奔马律 实验室检查X线胸片显示上肺静脉充盈 肺门血管模糊不清 肺纹理增粗和肺小叶间隔增厚 左心室可增大 急性心包积液时呈烧瓶状心 急性右心衰竭的临床表现 症状当大块或多发性肺栓塞时 病人常突然感呼吸困难 胸闷 心悸和窒息感 可有剧烈咳嗽或咳暗红色或鲜血痰 可有中度发热 胸痛 严重时 患者烦躁 焦虑 出冷汗 恶心 呕吐 昏厥 血压急剧下降甚至休克 大小便失禁 乏氏窦瘤破裂时 病人可突觉心悸 胸痛或胸部不适 气喘 咳嗽 并觉左胸出现震颤 急性右心衰竭的临床表现 体征紫绀肺动脉瓣区第二心音亢进舒张压降低 脉压增宽水冲脉和毛细血管搏动 急性右心衰竭的临床表现 辅助检查大块肺梗塞时 X线示肺部出现肺下叶卵圆形或三角形浸润阴影 其底部连及胸膜 亦可有胸腔积液阴影 心电图常示电轴显著右偏 极度顺钟向转位和右束支传导阻滞 导联S波深 ST段压低 导联Q波显著和T波倒置 呈S Q T 波型 aVF导联T波形态与 导联相似 aVR导联R波常增高 心前区导联V1 V2T波倒置 P波高而尖呈肺型P波 急性心力衰竭的诊断 临床表现 初步诊断ECG 补充性 非特异CXR 心影大 C T大 肺淤血ECHO 左室大 收缩运动弱 LVEF低 40 神经内分泌因子 细胞因子利钠肽 NP ANPBNPCNP 急性心力衰竭鉴别诊断 肺内含PCWP胸部叩诊能否平卧CXRBNP急性心源水 钝否肺水肿 400ng L性肺水肿 18mmHg哮喘气 过清音否肺气肿 8mmHg 非心源水 钝可肺水肿 100ng L性肺水肿 8mmHg 高水平BNP预示严重心血管事件包括死亡发生 急性左心衰 肺水肿的急救治疗 治疗目标纠正缺O2维持BP和组织灌注降低PCWP 减轻肺水肿增加SV 改善动脉供血治疗原则扩血管 利尿 强心 抗神经内分泌 急性左心衰竭的治疗 一般处理卧床休息 双腿下垂 以减少静脉回流 高流量吸氧 10 20ml 分钟 纯氧鼻管吸入 应用酒精吸氧或有机硅消泡剂 可使泡沫的表面张力降低而破裂 有利于肺泡通气的改善 注意保暖 纠正心律失常和休克 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 连续性静脉 静脉血液透析滤过CV VHDF 适应症顽固性心力衰竭 急性肺水肿 利尿剂无效 合并急性肾功能不全 少尿500umol L BuN 30mmol L内科治疗无效高钾血症 K 6 5mmol L 通过血液透析 弥散方式清除血液中小分子溶质 BuN Cr 钾等通过血液滤过 以对流 部分吸附清除方式 清除血液中 大分子溶质 迅速纠正体内过多水分 控制肺水肿 新的利尿剂 rh BNP BNP作用机制 利钠 利尿 扩张血管拮抗交感神经 抗利钠激素和RAAS等神经内分泌因素的过度激活延缓心脏重塑维护心功能 BNP临床实验 Keating等降低PCWP 28mmHg 18mmHg 提高CI 1 9 2 3L min m2 尿量增加动静脉血管扩张不影响心率KeatingGM GoaKL Nesirtide areviewofitsuseinacutedecompensatedheartfailure Drugs 2003 63 1 47 70 rh BNP临床应用和地位 疗效和用途用于AHF DCHF的抢救治疗用于围术期心功能不全的治疗治疗效果优于硝酸甘油安全性良好存在的问题在给社区CHF患者长期应用中 生存率没有提高 急性心力衰竭的治疗 其他辅助治疗高血压性心脏病引起的肺水肿 静脉滴注硝普钠 可迅速有效地减轻心脏前后负荷 降低血压 从15 20 g 分钟开始 每5分钟增加5 10 g 分钟 直至症状缓解或收缩压低于100mmHg时 然后用有效剂量维持至病情稳定 停药时应逐步减量 突然停药可引发反跳 有大块肺梗塞镇痛 溶栓或抗凝治疗 乏氏窦瘤破裂者 需立即送医院外科手术治疗 急性心源性肺水肿非侵入性呼吸机治疗 呼吸机治疗 急性心源性肺水肿 ACPE 强心 利尿 扩血管非侵入性呼吸机治疗 鼻面罩双相气道正压通气 BiPAP 治疗治疗后可改善的指标PO2 PCO2 SaO2 HR 尿量 呼吸频率 呼吸机治疗 BiPAP机治疗的优点 气道压力和胸内压的增加 使静脉回流适当减少 左心充盈得到调整 左室前负荷减低 心功能曲线向有利于心脏做功的方向偏移 胸腔内负压降低可使心脏后负荷减低 冠状动脉灌注增加 提高了心肌氧供 使心肌收缩力增强 呼吸机治疗 BiPAP机治疗的优点 正压通气可增加肺泡内压以防止肺泡萎陷 并通过减少肺水肿时的液体外渗 使肺泡内渗出液减少 有利于肺泡内氧穿过肺泡隔进入毛细管血流 改善通气 血流比值 减少肺泡 动脉血氧分压差 使血中氧分压提高 呼吸机治疗 BiPAP机治疗的优点 由于部分肺泡 再通气 肺的顺应性增加 其克服弹性阻力所需作的功减少 肺容量的增加亦使肺阻力降低 呼吸时消耗的能量减少 亦可降低机体耗氧量 从而使心肌供氧量进一步增加 最终使心功能得到改善 肺水肿减轻 呼吸机治疗 BiPAP机治疗时应注意 患者必须神志清醒 自主呼吸稳定 有咳痰能力且痰量不能太多 面罩时吸痰或咳痰均会受到一定限制 有心源性休克 血压过低或有严重的不稳定心律失常者亦不适用 5 当患者情绪过于紧张时 可适当用一