慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDisease 概念 慢性阻塞性肺病 chronicobstructivepulmonarydisease COPD 是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部慢性疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 概念 慢性支气管炎 ChronicBronchitis 指气管 支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 临床上以咳嗽 咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征 概念 阻塞性肺气肿 Obstructiveemphysema 指肺部终末细支气管远端 呼吸细支气管 肺泡管 肺泡囊 和肺泡 的气道气腔出现异常持久的扩张 并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化 概念 COPD与慢性支气管炎 阻塞性肺气肿密切相关支气管哮喘气流受限具有可逆性 不属于COPD一些已知病因具有特征病理表现的气流受限疾病 如肺囊性纤维化 弥漫性泛细支气管炎 闭塞性细支气管炎均不属于COPD COPD的危害性 COPD的患病率和死亡率均高 并有逐年上升趋势 COPD的致残率高 给患者和家庭带来巨大的痛苦 COPD还造成巨大的社会和经济负担 1990年 在疾病经济负担中 COPD排在第12位 估计到2020年将排到第5位 我国COPD现状 2000年中国主要死亡原因 死因1 恶性肿瘤2 脑血管病3 心脏病4 呼吸系病5 损伤和中毒6 消化系病 构成比27 2320 8116 4912 776 693 37 表1 2000年中国农村主要死亡原因 死因1 呼吸系病2 恶性肿瘤3 脑血管病4 损伤和中毒5 心脏病6 消化系病 构成比21 462018 5711 7710 784 20 表2 我国COPD现状 表3 各地区有差别 男女之间有差别 引自程显声等 中华结核和呼吸杂志1998 21 749 地区 北京湖北辽宁合计 153968382934133119 9812471651393 6 372 961 774 21 169608129904334132 45842127627 2 700 521 401 84 32356165111838467251 14392892922020 4 51 81 63 0 人数例数患病率 人数例数患病率 人数例数患病率 男女合计 不同地区15岁以上人群COPD患病率 我国COPD现状 病因及发病机制 吸烟 smoking 职业性粉尘和化学物质大气污染 airpollution 感染 infection 是COPD发生发展的重要因素蛋白酶 抗蛋白酶失衡其他因素 蛋白酶 O2 H2O2等氧自由基生成增多 中性粒细胞 肺泡壁破坏 肺气肿 COPD的发病机制 抗蛋白酶系统 破坏肺弹力纤维 肺泡巨噬细胞吞噬功能下降 粘液分泌增多 纤毛运动减退 气道慢性炎症气道重塑 气流受限 反复感染 COPD病理学特点 气道炎症 粘膜纤毛功能障碍 气道阻塞 气道结构改变 炎症细胞数量 活性增加 中性粒细胞 巨噬细胞 CD8 淋巴细胞IL 8 TNF LTB4提高粘膜水肿 肺泡破坏上皮增生腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维组织增生 粘液过度分泌粘液粘性增加减少纤毛转运粘膜损伤 平滑肌收缩胆碱能释放增加气道高反应性弹性收缩降低 病理学 Pathology 小叶中央型肺气肿全小叶型肺气肿混合型肺气肿 病理生理 气道重塑气道阻力增加气流受限 肺气肿 残气量增加 肺通气功能障碍 肺毛细血管床大量减少 肺通气血流比例失调 缺O2和CO2潴留 呼吸衰竭 临床表现 Clinicalsituation 症状 临床表现 Clinicalsituation 视诊 桶状胸触诊 触觉语颤减弱叩诊 过清音 心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界下移听诊 呼吸音普遍减弱 呼气延长 部分闻及干湿啰音 体征 辅助检查 肺功能检查X线检查胸部CT检查实验室检查 辅助检查 肺功能检查 是COPD诊断 严重程度 预后 疗效评价的主要指标 FEV1 FVC是评价气流受限的敏感指标 FEV1 预计值是评估COPD严重程度的良好指标 吸入支气管舒张剂后 FEV1 FVC 70 及FEV1 80 预计值 可确定有不完全可逆的气流受限 TLC FRC RV RV TLC增高 提示肺过度充气 辅助检查 肺功能检查 主要表现为阻塞性肺通气功能障碍 阻塞性肺通气功能障碍 FEV1 FVC 70 最大通气量 MVV 和FEV1 80 预计值残气容积 RV 肺总量 TLC 40 流量 容积曲线 FV 异常 呼气瞬间流量 Vmax50 Vmax25 预计值70 V50 V25 2 5 辅助检查 X线检查 早期无特异性 可出现肺气肿征象 表现为胸廓扩张 肋间隙增宽 膈低平 两肺透亮度增加 心影狭长 呈垂位心 辅助检查 CT检查 CT检查不是COPD的常规检查主要用于鉴别诊断和科学研究 辅助检查 实验室检查 动脉血气 判断有无呼吸衰竭血液检查 判断有无感染痰液检查 检出病原菌 指导抗生素使用 诊断 Diagnosis 有暴露于危险因子的历史慢性咳嗽 咳痰和气促肺功能检查提示有不完全可逆的气流受限有暴露于危险因子的历史的咳嗽 咳痰的患者即使无呼吸困难症状也应该作肺功能检查 COPD的诊断 诊断 Diagnosis 慢性支气管炎诊断咳嗽 咳痰或伴喘息 每年发病持续三个月 连续两年或以上 并排除其他心 肺疾患时 可作出诊断 慢性支气管炎的临床分型单纯型和喘息型 诊断 Diagnosis COPD的病程分期 急性加重期 指在疾病过程中 短期内出现咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量增多 呈脓性或黏液脓性痰 或伴发热等症状 稳定期 患者咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息症状稳定或症状轻微 COPD严重程度分级 鉴别诊断 differentialdiagnosis 肺结核支气管哮喘支气管扩张支气管肺癌矽肺及其他尘肺 鉴别诊断 differentialdiagnosis 肺结核 pulmonarytuberculosis 多有结核中毒症状X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断支气管扩张 bronchietasis 慢性咳嗽 大量脓痰和反复咯血史支气管造影或高分辨CT可鉴别 鉴别诊断 differentialdiagnosis 支气管哮喘 发病年龄个人或家族过敏史主要临床特征 喘息型COPD多见于中 老年常无先咳后喘 缓解期也有症状 急性期加重 单纯支气管舒张剂治疗往往效果不佳 需积极控制呼吸道感染 支气管哮喘常见于幼年或青年常有先喘后咳 表现为发作性哮喘 常有诱发因素 支气管舒张剂可迅速缓解症状 鉴别诊断 differentialdiagnosis 肺癌 lungcancer 常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化常有咯血和慢性消耗体质CT检查 痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别其他原因所致呼吸腔扩大临床表现可出现呼吸困难和肺气肿体征但肺功能检查没有气流受限的改变 并发症 Complication 慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病 治疗 Therapy 稳定期治疗 治疗目标 防治病因缓解症状减慢肺功能衰退减少急性发作和医院就诊改善生活质量 COPD稳定期治疗 疾病教育 戒烟 脱离污染环境药物治疗非药物治疗 COPD稳定期治疗 药物治疗 支气管舒张剂 稳定期的主要用药 2受体激动剂 沙丁胺醇 特布他林 沙美特罗 福莫特罗抗胆碱能药 异丙托溴铵茶碱类 氨茶碱 舒弗美 多索茶碱祛痰药 沐舒坦 羧甲司坦其他药物 疫苗 免疫调节剂 抗氧化剂 COPD稳定期治疗 非药物治疗 长期家庭氧疗 LTOT 提高生活质量和生存率氧疗指征 1 PaO2 55mmHg或SaO2 88 2 PaO250 70mmHg或SaO2 89 并有肺动脉高压 心力衰竭水肿或红细胞增多症 给氧流量 1 2L min 吸氧时间 15h d康复治疗 理疗 肌肉锻炼 营养支持 气功等手术治疗 肺大疱切除术 肺移植术 治疗 急性加重期的治疗 1 确定急性加重的病因及病情严重程度COPD急性加重的常见诱因 呼吸系统感染气道痉挛排痰障碍合并心功能不全 气胸 返流误吸其它 不适当吸氧 镇静剂或利尿药 呼吸肌疲劳等病 治疗 急性加重期的治疗 2 根据病情严重程度决定门诊或