尿路感染的防治

尿路感染的防治 桂林医学院附院陈军宁 尿路感染 尿感 这个术语 指的是尿路的细菌性感染 尿感是所有的细菌性感染疾病中最常见的一种 无论男女老少均可发病 特别以女性最常见 约有30 妇女在一生中曾发生过一次以上的尿感 根据我国普查统计 尿感的发生率占人口0 91 有意义的细菌尿通常是 指清洁中段尿细菌定量培养 105 m1 如果能确切排除了结果的假阳性 则可称为真性细菌尿 凡有真性细菌尿者 均可诊断为尿感 真性细菌尿可有或无症状 无症状细菌尿 又称隐匿性细菌尿 是指病人有真性细菌尿而无尿感的临床症状 是一种无症状尿感 既有真性细菌尿又有临床症状者称为有症状尿感 根据部位尿感可分为下尿路感染和上尿路感染 前者主要为膀胱炎 后者为肾盂肾炎 肾盂肾炎又可分为急性和慢性 膀胱炎指尿感只局限于膀胱 肾盂肾炎指肾实质和肾盂感染 急性肾盂肾炎是指细菌入侵肾脏 引起急性间质性肾炎和肾小管细胞坏死 慢性肾盂肾炎的定义 目前多数学者认为其诊断标准应严格 仅限于确实有肾盂肾盏炎症 纤维化和变形的证据 如果用此标准则大多数病人其尿感是尿路解剖学有异常 尿路梗阻 特别是在膀胱输尿管返流的基础上发生 根据有无尿路功能上或解剖上的异常尿感还可分为复杂性尿感和非复杂性尿感 复杂性尿感指 尿路有器质或功能上异常的尿感 引起尿路梗阻 尿流不畅 尿路有异物 如结石 停留导尿管等 肾内有梗阻 如在慢性肾脏实质疾病基础上发生的尿感 根据尿感是初发还是再发 可分为初发 首次发作的 尿感和再发性尿感 重新感染是指尿感治疗后尿菌阴转 另外一种与原先不同的致病菌重新侵入尿路引起尿感 复发是指治疗后尿菌阴转但不久原先致病菌又出现而引起尿感 致病菌是否是原先致感染者最好能由尿细菌的种类和菌株来区别 菌株可由尿菌的血清型来鉴定 如无条件鉴定尿菌的血清型别 临床上可用下述方法推断 大多数复发发生于停止抗菌药1周内 几乎均发生于1个月内 致病菌药敏试验的抗菌药敏感谱是否与上次致病菌相同 单剂疗法未能治愈者 致病菌 任何细菌入侵尿路均可导致尿路感染 但最常见的致病菌是革兰阴性杆菌 占90 以上 其中以大肠杆菌最为常见 其次是变形杆菌 克雷白杆菌 产气杆菌 产碱杆菌和绿脓杆菌 大约5 10 的尿感由革兰阳性细菌引起 主要是粪链球菌和葡萄球菌 凝固酶阴性的葡萄球菌 白色和柠檬色葡萄球菌 感染较常见于青年女性 大肠杆菌最常见于无症状细菌尿 非复杂性尿路感染 或首次发生的尿路感染 混合感染 多见于长期用抗生素治疗 尿路器械检查后以及长期保留尿管的患者 发病机理 1 感染途径致病菌可经以下途径进入尿路引起感染 上行感染 绝大多数 95 尿感是由细菌上行感染引起 血行感染 细菌从体内的感染灶侵入血流 到达肾脏引起感染 此种途径少见 仅占所有尿感的不到3 阑尾炎和结肠炎时 细菌可通过 邻近器官感染 曾有学者认为 盆腔器官炎症 淋巴道感染肾脏 2 易感因素 当各种原因使机体正常的防御功能受损时 细菌可进入尿路并生长繁殖 引起感染 常见的易感因素如下 尿路梗阻 是诱发尿感和使尿感易上行的重要原因 为最重要的易感因素 膀胱输尿管返流及其它尿路畸形和结构异常 尿路器械使用 妊娠 3 病原菌的致病力 大肠杆菌是尿感的最主要致病菌 4 免疫反应在尿路感染尤其是肾盂肾炎的病程中 常有局部或全身免疫反应的参与 包括体液免疫 细胞免疫和自身免疫反应 总的来说 影响肾孟肾炎肾损害发展的因素 主要在于急性肾盂肾炎时肾实质化脓性炎症的严重程度 这对于预测最终慢慢地发展为有疤痕的萎缩性肾来说 是最主要的因素 在临床上迅速使用有效的抗生素治疗急性肾盂肾炎 是值得一再强调的 特别是在有膀胱输尿管返流的婴幼儿 临床表现 尿感的临床表现的范围很广 由尿频 排尿不适综合征到严重的急性肾盂肾炎 从无症状细菌尿到各种类型的有症状细菌尿 对可疑尿感病人 医生应该做的是 对有尿感可疑症状者 必须检出其微生物方面的病因 感染位于泌尿系统何处 在男性来说 除了确定是肾盂肾炎或是膀肤炎外 还要注意有否前列腺炎 确定有无尿路的器质或功能性病变 考虑作IVP B超 排尿期膀胱输尿管造影 必要时作膀胱镜检查 不典型尿感的临床表现可多样化较常见的有以下几种 以全身急性感染症状 如寒战 发热 恶心 呕吐等为主要表现 而尿路局部症状 如尿频 排尿不适 腰痛等则不明显 易误诊为感冒 伤寒 败血症等 尿路症状不明显 而主要表现为急性腹痛和胃肠道紊乱的症状 易误诊为阑尾炎 胆囊炎 急性胃肠炎等 以血尿 轻度发热和腰痛等为主要表现 易误诊为肾结核 无明显尿路症状 仅表现为背痛或腰痛 少数病人表现为肾绞痛 血尿 易误诊为尿路结石 完全无临床症状 但尿细菌定量培养 菌落 105 m1 常见于女青年 尿路器械检查后或原有慢性肾脏疾患并发尿感者 诊断 尿感的诊断不能单纯依靠临床症状和体征 而要依靠实验室检查 凡是有真性细菌尿者 均应诊断为尿感 治疗 1 急性膀胱炎表现有尿频 排尿不适 而其它方面健康的妇女 如果从节省医疗费用出发 可不先作尿培养 甚至也不先作尿常规 而暂按膀胱炎治疗 膀胱炎的致病菌多为大肠杆菌 对大多数抗菌药均敏感 我们对这些病人予以单剂疗法或3日疗法治疗之 单剂抗菌药疗法 有报告传统的14日疗法 对于膀胱炎的疗程过长 因与单剂疗法比较 在疗效上无差异 大多数膀胱炎病人经大剂量单剂治疗后1 2天 尿菌就可阴转 因此目前国内 外学者推崇用单剂治疗非复杂性膀胱炎 通常用复方新诺明SMZCO2片 碳酸氢钠1 0g 一次顿服 我们称之为STS单剂 单剂疗法的优点是 方法简便 病人乐于接受 对绝大部分尿感有效 医疗费用低 极少发生药物副作用 极少产生耐药菌株 但必须治疗后4 7天复查 如无症状 尿培养亦阴性 则无需给予治疗 如有真性菌尿 则可能为隐匿性肾盂肾炎 予以恰当的抗菌药治疗14天 如复查时有尿感症状 则需做尿定量培养和尿常规 如皆阴性 很可能是非微生物所致的尿频 排尿不适综合征 如仅有脓尿而无菌尿 可按衣原体所致之尿频 排尿不适治疗 如尿培养有真性细菌尿 则应按肾孟肾炎治疗 单剂疗法不适用于复杂性尿感 如拟诊为肾盂肾炎 孕妇尿感或男性尿感 2 急性肾盂肾炎 首次发生肾盂肾炎的致病菌多为大肠杆菌 80 约15 由肠杆菌科的其它细菌引起 仅约5 为粪链球菌等球菌引起 临床上应根据病人的严重程度 定出治疗方案 1 轻型肾盂肾炎 经单剂治疗失败的尿感或有轻度发热及 或肋脊角痛的肾盂肾炎 宜口服有效抗生素14天传统疗程 常用的抗生素为复方新诺明 氟嗪酸 羟氨苄青霉素等 一般用药48 72小时后应可显效 如已显效 不需按药敏结果更换药物 因体内药敏试验较体外者准确 14天疗程对非复杂性肾盂肾炎通常已足够 然而 如病人在近1年中已有多次症状性尿感 则应直接给予6周疗程 调节尿的酸碱度 可有利于发挥抗菌作用 用碳酸氢钠碱化尿液 对青霉素类 氨基甙类 红霉素类及磺胺类抗菌药物 均有增强疗效作用 唯对四环素族 呋喃旦啶则会降低疗效 据国外多个文献报告 复方新诺明对尿感的疗效并不逊于氨基甙类抗生素 氨苄青霉素和第二 三代头抱菌素等抗生素 有下列优点 对大多数尿感的致病菌有效 尿内和血内药物浓度均高 使用后极少发生抗药菌株 除个别发生过敏外 罕见发生严重副作用 肾毒性低 在肾功能不全者仍可使用 不会增加肾功能损害 而且在肾衰患者的血和尿中仍能保持药物有效的杀菌浓度 可分泌于阴道液中 抑制阴道前庭和尿道口周围的细菌 因而减少尿感的再发机会 如 患者对磺胺类过敏 可采用奎诺酮类 0uino1ones 等新的抗菌药物治疗尿感获得满意疗效 有报告氟嗪酸的疗效在80 以上 奎诺酮类抗菌药具有广谱 低毒 可以口服等优点 其疗效不逊于许多注射用的广谱抗生素 对多种抗菌药有抗药性的细菌 氟嗪酸常仍有效 2 较严重的肾盂肾炎 如发热 肋脊角痛 血白细胞升高等 宜采用肌肉或静脉给予抗生素 可用庆大霉素或妥布霉素1 5mg kg 每8小时 次 头孢唑琳 cefazolin 0 5g 每8小时1次或氨苄青霉素2g 每6小时1次 必要时可用头孢噻污 cefataxime 2g 每8小时1次 先选用头琳唑琳或氨苄青霉素 必要时加用庆大霉素 在获得药敏报告后 可酌情改用肾毒性较小而不太昂贵的抗生素 注射用药至病人退热48小时后 可改用口服有效抗菌药 以完成2周疗程 在治疗期间 应每周作尿培养 以观察尿菌是否阴转 如未能显效 应按药敏更换抗生素 3 重症肾盂肾炎 重症急性肾盂肾炎均有寒战 高热 血白细胞显著升高 核左移等严重的全身感染中毒症状 如使用常规的广谱抗菌素治疗3 4天 尿菌仍不能阴转 且临床症状加重 有严重寒战 疑为菌血症 甚或出现低血压 呼吸性碱中毒 疑为革兰阴性败血症者 这些病人多是复杂性肾盂肾炎 致病菌常为多重耐药的革兰阴性杆菌 在未能获得致病菌的药敏结果之前 可选用下述抗菌药联合应用 1 半合成的广谱青霉素 主要是酰脲类青霉素 因其抗菌谱广 对革兰阴性菌的作用强于羧苄青霉素 70mg kg 每4小时注射1次 对绿脓杆菌有强效 对革兰阳性菌作用略差于氨苄青霉素 本品毒性低 价格较第三代头孢菌素便宜 故1987年WHO推荐其为首选治疗绿脓杆菌感染的药物 2 氨基甙类抗生素 当用一种氨基甙类抗生素疗效不好时 改用另一种 可能会获得满意的疗效 对绿脓杆菌的作用 依次为乙基西梭霉素 丁胺卡那霉素 西梭霉素 妥布霉素 庆大霉素 丁胺卡那霉素为6mg kg 每8小时静滴1次 本类药物在肾功能减退时必须慎用 3 第三代头孢菌素类 较常用的是头孢噻污 头孢唑污 羟羧氧酰胺菌素 头孢三嗪 菌必治 头孢磺毗苄 头孢唑哇酮 先锋必 头孢噻甲酸污 头抱塔齐定 对严重的绿脓杆菌感染者 不宜单独应用 杀灭绿脓杆菌的能力最强 唯价钱昂贵 的剂量均为30mg kg 其中头孢三嗪每12小时1次 头孢噻污每6小时1次 其它均为每8小时静滴1次 由此可见 对绿脓杆菌的严重感染 可依次选用 氧哌嗪青霉素等广谱青霉素 丁胺卡那等氨基甙类抗生素 肾功能不佳或老年人慎用 对其他革兰阳性杆菌所致的感染 可依次选用 丁胺卡那等氨基甙类抗生素 对十分危重的病例 通常使用一种氨基甙类 再加一种半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素 后两者和氨基甙类合用 有协同作用 如未能排除革兰氏阳性球菌感染 可加用氨苄青霉素 30mg kg 每6小时静滴1次 在病情允许时 应尽快作有关尿路影像学检查 以确定有无尿路梗阻 特别是尿路结石引起的梗阻 必要时尽快请泌尿外科会诊 如不纠正尿路引流不畅 复杂性肾盂肾炎是很难彻底治好的 3 妊娠中尿感 妊娠时由于孕酮的分泌增加 使输尿管及肾盂蠕动减弱和扩张 导致尿路的功能性梗阻 易发生尿感 妊娠中尿感的治疗与一般尿感相同 但宜选用毒性较小的抗菌药 如 复方新诺明 氨苄青霉素 羟氨苄青霉素或头孢菌素 0 5g每日4次 对于孕妇来说 四环素会引起胎儿牙齿棕黄色的色素沉着 氯霉素会引起致死性胎儿灰色综合征 均不宜用 氨基甙类应慎用 在产前3个月勿用磺胺类药 因易引起胎儿的核黄疽 新生儿黄疽 妊娠中尿感治愈后易于复发 应复查尿细菌定量培养 如有复发 应给予恰当的抗菌药治疗6周 妊娠期一般本宜做静脉肾盂造影 需要时应于产后10周才可施行 4 再发性尿路感染 妇女再发性尿感很常见 其中80 是重新感染 再发的尿感 应做尿路的放射线检查 必要时还要做泌尿外科检查 以确定尿路有无畸形 梗阻 返流等可引起尿流不畅的易感因素 如有梗阻或畸形等应予以纠正 否则尿感治疗后易于复发 此外应了解肾的大小及功能情况 尿感的再发可分为复发和重新感染 复发说明原发的治疗失败 而重新感染则是另外一种新的致病菌侵入尿路引起 提示病人对尿感的防御能力差 目前的做法是 对妇女有多次尿感病史者 如有急性症状性尿感发作 即给予3天疗程治疗 停药后4 7天随诊 如治疗成功 表明此次再发是重新感染 可给予长程低剂量预防性治疗 如治疗失败 先看一下上次3天疗程所给之抗菌药物是否有抗药性者 如是 则根据致病菌药敏试验 再给予另一种敏感的抗生素作3天疗程 如治疗成功 则按上述重新感染处理 如仍无效或原先3天疗程之抗菌药已是敏感者 但治疗失败 则均应给予高剂量 强有力的 敏感的杀菌性抗生素作6周疗程 此外 必须强调 尽一切可能纠正尿路解剖或功能上的异常 否则尿感不易根本地治愈 小儿尿感 婴幼儿尿感可导致肾发育障碍和肾疤痕 造成永久性的肾实质损害 后果远较成人严重 据统计 小儿有症状尿感中 约1 3有肾疤痕形成 多发生于5岁以前 而其中约半数有膀胱输尿管返流 以后纵使已无菌尿 这些损害也会随年龄增长而加重 可发展成慢性萎缩性 肾盂肾炎 甚至发生肾衰 故认为凡患尿感的小儿 均应作IVP检查 及考虑作排尿期膀恍输尿管返流造影 小儿肾盂肾炎的治疗原则及方法同成人 但退热后改为口服抗菌药时须服1 3个月 在停止治疗后7日 要做尿培养 并定期做尿培养1年 在非复杂性急性尿感者 宜口服14天抗菌药 但12岁以上女孩 则可给予3天疗程 感染反复再发者 尤其是有肾疤痕形成或返流的患者 宜长期服药预防 可选用 复方新诺明 每次2mg kg的TMP加10mg kg的SMZ 每日1 2次 呋喃旦啶每日2mg kg 顿服 长期预防性治疗至少要1年 在复杂性尿感者 经手术纠正后 应继续预防性服抗菌药数个月 男性尿感 50岁以后 由于前列腺增生 易发生尿感 50岁以前 男性尿感则相当少见 一旦发生 常伴有前列腺炎或尿路异常 急性前列腺炎 因常有炎症存在 对于治疗尿感的抗菌药物起初疗效会很良好 然而 在常规疗程后经常复发 慢性细菌性前列腺炎 是青壮年男性尿感的感染源 很难治愈 因为绝大多数抗革兰阴性菌的抗菌药不能进入前列腺液内 复方新诺明或TMP是治疗细菌性前列腺炎的有效药物 红霉素 在前列腺液内浓度亦较高 也可选用 新的奎诺酮类药物环丙氟哌酸 ciprofloxacin 对细菌性前列腺炎的疗效较佳 国外有些学者认为 用环丙氟哌酸或复方新诺明来治疗细菌性前列腺炎 其疗效相近 复方新诺明的疗程应为12 16周 对男性再发性尿感者的研究表明 复方新诺明6 12周疗程的疗效明显高于传统的2周疗程 然而 即使用这样的长疗程 为数不少的病人仍会复发 对复发者 可用下述方法 选用长程低剂量抗菌药疗法 每次复发 给予同样的疗程 如有手术指征 应尽力用外科纠正尿路的异常 7 留置导尿管的尿感 由于留置导尿管而引起的尿感 是医源性感染中最常见的一种 如病情必须导尿并留置导尿管 一定要严格按照操作规程 如留置导尿管不超过3天 全身用药预防感染可能有效 超过3天则无效 虽然长期留置导尿管 菌尿不可避免 如 病人有尿路感染的症状 症状性尿感 主要表现为发热等 应立即予以抗生素治疗 并更换导尿管 在必要时考虑改变尿引流方式 8 无症状性细菌尿 绝大多数学者认为 在成人的无症状细菌尿中 只有孕妇需积极治疗 因治疗对保护母亲和胎儿均有好处 如有真性细菌尿 不管有无症状 均同样的应给予14天抗菌药疗程 如经治疗后仍有细菌尿 则应进行长程低剂量预防性疗法 非妊娠妇女的无症状细菌尿一般不予治疗 因长期观察未见明显的不良后果 学龄前儿童的无症状细菌尿 多数学者认为应予以治疗 老年人的无症状细菌尿 一般不予治疗 因不能长期持续保持无菌尿 9 无菌性尿频 排尿不适综合征 亦称尿道综合征 尿频 排尿不适的病人中 约有75 有真性细菌尿 即为尿感 而另约25 患者虽有尿频 排尿不适 但多次尿培养均阴性 如能排除结核菌 真菌 厌氧菌等感染 则属于无菌性尿频 排尿不适综合征 这些病人多半是沙眼衣原体等微生物感染 每有不洁性交史 尿中有白细胞 其配偶亦常有此病 可使用四环素0 25 每日4次 或复方新诺明2片 每日2次 用7 14天 夫妇双方同时服用 常能奏效 因沙眼衣原体培养许多单位不能作 而且价钱昂贵 故我们常不做培养而直接给予试验治疗 但另有一部分