创伤总论ppt课件

1 创伤总论 2 创伤的基本概念 创伤 由机械性致伤因子造成的损伤 为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍 包括 机械损伤 冻伤 烧伤等 3 创伤的分类 按致伤原因 锐器伤 钝性伤 切线动力伤 火器伤 冲击伤等 按部位 颅脑外伤 胸部外伤 腹部外伤 四肢外伤等 按伤后皮肤粘膜完整性 开放损伤 闭合损伤 按伤情轻重 轻伤 重伤 造成呼吸循环意识等重要功能障碍为重伤 胸内 颅内 腹内 4 第一节 创伤的病理 创伤性炎症 伤后数小时出现 主要表为局部充血 水肿 炎性渗出 若无感染 异物 则3 5天消退 炎症作用 1 中性粒细胞可吞噬和消灭细菌2 巨噬细胞可清除坏死组织3 渗出的血浆纤维蛋白在组织间隙内起支架作用4 局部血流量增加 为增生细胞提供营养 5 全身反应1体温变化 血肿及其他组织分解产物吸收所致 体温中枢受损严重 可出现体温过高或过低 2内分泌系统变化 疼痛 紧张 失血等刺激产生 包括 1 下丘脑 垂体轴释放促肾皮质激素 ACTH 抗利尿激素 ADH 生长激素 GH 增多 2 肾上腺髓质释放儿茶酚胺增多 儿茶酚胺使肾血管收缩 灌流量减低 水份回吸收增多 尿少 对维持血容量起到有利作用 3 肾上腺素增多使心率加快 心肌收缩加强 外周和多数血管收缩 保证心脑肺血供 维持血压 6 创伤的病理 创伤后代谢反应 蛋白质代谢 创伤后早期蛋白分解 主要是肌肉 增加 BUN增高一周左右逐渐减少 两周左右恢复正常 糖代谢 肝糖原及肌糖原分解增加 血 尿糖增高 脂肪代谢 创伤后脂肪代谢增加 体重减轻 正常脂肪占体重的5 25 禁食每天耗脂肪75 150克 严重创伤每天耗250 500克 水 电解质 维生素代谢 T升高 R加快 出汗多引起水分丢失增加 K升高 细胞破坏释放 Na降低 水潴留 钠被冲淡 Ca降低等离子变化 VitC VitB1参与创伤后修复 7 创伤的病理 创伤后循环系统变化 血溶量减少20 30 约1000ml 时 血管收缩 心跳加快 维持血压正常 心 脑血供不变 肝 肾 皮肤血供减少 这种生理调节 带来以下不良反应 局部缺氧 选择性血管收缩肾小管坏死 缺血超过4 6小时氧交换减少 肺循环受到影响 呼吸死腔增加影响红细胞携氧能力 水分转入血循环冲淡血液低钾血症 钾离子排出过多 从尿和汗中排出 乏力 嗜睡血管活性物质和细菌毒素增加 肝 肾和内脏缺血 8 创伤的病理 创伤后脏器反应 心血管 减少皮肤 肌肉血流量 维持生命器官血供应 病情平稳后可自行调节 肺 因失血 创伤引起呼吸加快 过度换气造成低碳酸血症即呼吸性碱中毒 换气抑制出现低氧血症和高碳酸血症 呼吸性酸中毒 肾 因失血导致血流量减少 伤后分解产物损伤肾小管引起肾损害脑 血流量不足引起低氧血症 诱发脑水肿 发生躁动或嗜睡以至昏迷 胃肠道 应激性溃疡肝胆 较长时间缺氧或休克 肝功异常 血液和骨髓 创伤早期白细胞增加 血小板减少 9 创伤后的免疫变化 发生紊乱 严重创伤后免疫功能常发生不同程度的抑制 中性粒细胞和单核巨噬细胞吞噬功能和杀菌作用降低 辅助T细胞减少 抑制T细胞增加 而发生感染 机体免疫功能发生紊乱或失调 即可低下也可亢进 10 创伤组织修复的基本过程 1 炎性反应 伤后5天内 血液凝固和纤维蛋白溶解 微血管通透性增高 炎性细胞渗出 清除致伤因子和坏死组织 防止感染 2 组织增生和肉芽形成 伤后24 48小时 伤缘上皮细胞开始增生 一部分基底细胞与真皮脱落 向缺损区移行 并可见有丝分裂 3 伤口收缩和疤痕形成 伤后3 5天伤口边缘开始向中心移动收缩以消除创面 恢复肌体组织的连续性 11 第二节创伤后的检查 全身检查生命体征 呼吸 是否 25次 分 是否100次 分 或微弱 触不清 收缩压是否2秒 精神状态 是否有意识障碍 语言对答或疼痛刺激是否反应迟钝 12 创伤严重度评分法为ISS创伤简明定级标准 AIS AIS将各种损伤由轻到重分为六级ISS评分是将人体分为6个区 头颅 面部 胸部 腹部和盆腔 四肢与骨盆 体表 在计算时只将全身6个分区中损伤较严重的各分区取一最高AIS求其平方和ISS 16为重伤ISS 20死亡率明显增高ISS 50存活者少ISS 75为极重度损伤 13 闭合性创伤检查 闭合性创伤有些易于诊断如明显骨折 有些缺乏临床指征如嵌入骨折实验穿刺 血气胸 腹腔脏器损伤 必要时需借助超声波检查引导影像学检查 X线 骨折脱位 金属异物 胸腹游离气体B超 肝 脾 肾等脏器 局部积液CT 颅脑损伤 髋臼骨折 不明显骨折等MRI 内脏器官 脊髓损伤 骨盆损伤等 有金属异物禁用导尿术 用于泌尿系损伤探查术 高度怀疑有内脏破裂等 14 伤口检查 开放伤口 有进行性出血 开放气胸 肠管脱出 应先作止血 堵塞 覆盖1 伤口大小 深度 形状2 伤口污染情况 清洁一期缝合 否则延期缝合3 伤口的性状 耳道 鼻腔流出脑脊液为颅底骨折 捻发音 肌肉粉红色 异味厌氧菌感染 黄色粘稠无味为葡萄球菌感染 红色稀薄无味脓液为链球菌感染 灰白色粘稠 味臭为大肠杆菌感染 绿色及臭味为绿脓杆菌感染4 伤口内异物存留 金属可拍X光片 有时可用探针 15 第三节 创伤的诊断 临床表现 局部表现 创伤的轻重 部位和休克程度可引起不同程度的疼痛 肿胀 功能障碍 全身表现 体温增高 脉搏增快 血压下降 呼吸加快口渴 尿少 乏力 失眠 食欲不振 16 创伤的诊断 创伤的诊断 确定部位 性质 程度 全身改变及并发症 询问病史 致伤原因 伤后症状及演变伤后处理 既往健康状况 查体 生命体征 根据病史有重点检查 开放损伤的检查 辅助检查 化验室检查 影相学检查穿刺 导管 中心静脉压测定 17 创伤的诊断 检查创伤的注意事项 发现情况危重 窒息 大出血等 应立即抢救 检查轻柔 快捷 不要加重损伤 重视症状明显部位 同时寻找隐蔽损伤 接收多名患者时 不能忽视无声息者 诊断不明者应密切观查 18 并发症 化脓性感染 1 开放伤口 2 闭合胸部误吸后出现肺不张 特殊感染 破伤风和气性坏疽创伤性休克 面色苍白 不安 淡漠 脉搏增快 血压下降多脏器功能衰竭 呼吸困难综合症 低O2血症 弥漫性肺部浸润 急性肾功能衰竭 19 首先解决危及生命的问题 第四节创伤的急救 一 通气 窒息 保持通畅气道不通 异物堵塞 骨折移位 咽后壁血肿 舌坠 误吸呕吐物急救 垂背 指抠咽喉 口对口呼吸 插管 环甲膜穿刺二 心脏呼吸骤停的复苏 心跳骤停4分钟有效复苏 存活50 超过10分钟为零 急救 平放 人工呼吸 胸外按压三 止血 1 指压出血2 加压包扎止血3 加垫屈肢止血 腘窝 小腿 足 肘窝 前臂及手4 止血带止血 类型 充气止血带 橡皮止血带注意事项 上臂应在上1 3 大腿应在中上1 3 皮肤应加垫 松紧适宜 阻断动脉出血 应标明止血带时间 一小时放松一次 每次2 3分钟 20 第四节创伤的急救 四 包扎 绷带包扎 环绕 螺旋爆炸 关节处8字绷带包扎 注意事项 伤口用无菌辅料或干净布类 伤口或周围不要撒任何药粉 脱出肠管不要送回腹腔 原位包扎 四肢开放骨折也不要复位五 固定 充气夹板 木板等 防止过送过紧 指 趾外露 肢体肿胀剧痛 麻木 发凉 苍白为过紧六 搬运 21 创伤的治疗 一般处理 制动及体位 半卧位 呼吸 抬高患肢 消肿 制动 减少疼痛预防及治疗感染 TAT 抗菌素镇痛 镇静和心理治疗 闭合伤处理 小范围软组织损伤处理 早期冷敷骨折及脱位的处理腹腔及胸腔脏器损伤的处理 多数需急诊手术头部外伤的处理 脑震荡 脑挫伤 脱水 22 创伤的治疗 全身治疗 1 抗感染 1 污染较重 失活组织 凝血块较多 2 颌面 胃肠道 会阴部 3 组织缺氧时间较长 4 机体抵抗力低2 体液调整 1 脱水 口渴 尿少 血液浓缩 血浆丢失需补充交替 晶体 胶体 3 1或4 1 2 血K 异常 组织破坏 输血K 呕吐 肠瘘等K 3 血清钙 大量输血 胰腺损伤 高位肠瘘 应补钙 4 酸碱失衡 低灌流 缺氧 分解代谢加速 可发生酸中毒 过度换气可出现呼吸性碱中毒3 营养支持 静脉高营养 23 创伤的治疗 开放损伤的处理 清洁伤口的处理污染伤口的处理感染伤口的处理异物存留的处理 尽量取出 深部多者 保留观察 功能锻炼 早期功能练习 减少肌肉萎缩等 伤口愈合分类 甲级愈合 边缘对合良好 按期拆线 乙级愈合 伤口渗出 液化 裂开 疤痕愈合 丙级愈合 伤口感染 化脓 处理后愈合 24 附一 软组织清创术 步骤 清洗去污 清理伤口 缝合伤口 注意事项 认真清洗消毒尽量清除异物 失活组织 保留重要血管 神经 肌腱伤口内彻底止血按层缝合 不留死腔伤口内抗菌素的应用 25 附二 伤口换药 方法 无菌原则放置引流感染创面处理观察肉芽组织 影响创伤修复的因素 1 感染2 血运差3 低蛋白血症4 慢性疾病 糖尿病 尿毒症 肝硬化5 异物残留或清创不彻底6 局部制动不够7 药物影响 激素 26 第四节 创伤性休克 休克 是机体受到各种有害因素的强烈侵袭 迅速发生的神经 内分泌 循环和代谢等重要机能障碍以致有效循环血量锐减 组织灌注不足 细胞急性缺氧等形成的多器观功能障碍综合症 分类 低血容量 感染 心原性 神经原性和过敏性 创伤性休克 是由于剧烈的暴力打击 重要脏器损伤 大出血 使有效循环血量锐减 以及剧烈疼痛 恐惧等多种因素综合形成的 27 休克的临床表现及诊断 望诊 神志 早期 脑血流未明显减少缺氧轻表现为烦躁 焦虑或激动 中期 休克加重 血压低于50mmHg表现为由兴奋转为抑制 表情淡漠 精神萎糜 反应迟钝 意识模糊甚至昏迷晚期 向不可逆休克方向发展皮肤 粘膜色泽 28 触诊 脉搏加快 四肢温度降低血压变化 失血20 30 出现低血压低血压标准 收缩压低于80 脉压差小于30 高血压患者较原来低于20 尿量 持续监测尿量 比重 PH值 正常尿量30 50ml h中心静脉压 正常值 6 12cmH2o CVP低于正常 表示血容量不足 化验室检查 血细胞 血气 电解质 尿常规 尿素氮和尿肌酐 29 休克的治疗 休克急救 止血 止痛 固定肢体 常规治疗 对因治疗 积极处理原发灶恢复有效循环血容量 补液目的 扩溶 维持酸硷平衡 补充营养补液的选择 晶体 胶体 全血 晶 胶 3 4