阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病张希龙教授课件

阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病南京医科大学第一附属医院张希龙 糖尿病 糖尿病分类1型2型妊娠糖尿病其它类型病因内分泌病胰腺疾病遗传等 糖尿病的主要类型占95 2型糖尿病 最常见的糖尿病占糖尿病的85 90 临床危险因素 肥胖年龄高血压家族史心脏病或心脏病发作史吸烟高胆固醇代谢调控低下睡眠呼吸紊乱 2型糖尿病的发生与发展 2型糖尿病不是短期内速发的 是多年不良生活方式不良积累的结果2型糖尿病发生过程中 要度过数个糖尿病前期 pre diabetesstages 葡萄糖耐量损害 IGT OGTT2小时后 7 8 血浆葡萄糖 11 1mmol L空腹血糖改变 IFG 6 1 空腹血糖 7mmol L 糖尿病的公共卫生问题 估计影响到全球人口的5 7 为严重的全球健康问题 预计患病人数从2006年2 3亿将增加到2025年3 5亿 糖尿病患者的总体寿命约会减少25 糖尿病患者死亡的主要原因 心血管疾病脑血管疾病神经病变糖尿病昏迷感染 澳大利亚糖尿病发病率 Busselton 1981 1983 1990 1995 2000 DunstanDetalDiabetesCare2002 糖尿病的发病率趋势 1981 2000 Agegroup years 1981Busselton 2000AusDiab 美国糖尿病的发病趋势 亚太地区糖尿病的发病趋势 日本儿童的2型糖尿病发病趋势 不幸的是 它还在继续发展 并存疾病 高血压发生率较普通人群高2倍10 30 的1型糖尿病患者30 50 的2型糖尿病患者控制糖尿病患者的高血压非常重要 因为后者可加重糖尿病的血管并发症 糖尿病患者并存高血压使冠心病发生的危险性增高了2 5倍 高血压加重了糖尿病对左心室及其功能的损害 并存疾病 心血管疾病与普通人群相比 糖尿病患者的心脏病 脑卒中和外周血管疾病的发生率要高出约2 4倍 CVD是2型糖尿病I患者最主要的死亡原因 75 微血管病变视网膜病变肾病神经病变 OSAS与2型糖尿病的共同致病因素 2型糖尿病肥胖年龄增长吸烟体力活动少 OSAS肥胖 颈围年龄增长吸烟体力活动少 OSA与胰岛素抵抗 1985Guilleminaultfound5 12DM2patientshadSDB1988Japanesestudyfound11 28SDBpatientshadDM21996Numerouscontradictoryreportsofassociation casual intriguing andhighlyspeculative KPStrohl1998OSApostulatedasamanifestationofthemetabolicsyndrome SyndromeZ SyndromeX OSA obesity hypertension hyperlipidemia insulinresistanceandOSA2002 03NumerousreportslinkOSAtoinsulinresistanceindependentofotherfactorsWisconsinSleepCohortfindsindependentassociationbetweendiabetesandOSA 2型糖尿病与OSA相关性的研究 2型糖尿病与OSA并存的发病率 普通人群的OSA预计发病率 5 普通人群的2型糖尿病预计发病率 7 OSA患者中2型糖尿病预计发生率为20 ReichmuthAJRCCM2005 和30 MeslierEurRespJ2003 2型糖尿病患者中OSA预计发生率高达58 Resnick DiabetesCare2003 男性中2型糖尿病与OSA和年龄显著相关 65yearswas61 Correspondingnumbersforwomen 0 21 and8 respectively OSA与2型糖尿病相关的原因 OSA与以下因素相关交感神经张力增高 血 尿儿茶酚胺增加糖原分解和糖异生增强血糖稳态受影响2 与胰岛素抵抗和2型糖尿病发病相关的炎症细胞因子如IL 6 TNF C 反应蛋白增高血管内皮功能紊乱 有胰岛素抵抗的OSA患者心钠素 ANP 及内皮素 水平增高 OSA与脂肪组织因子 廋素 脂联素 水平异常相关 后者对调节血糖稳态的生理过程具有广泛的外周效应 OSA 胰岛素抵抗和2型糖尿病的相关机理 Punjabietal JApplPhysiol Vol99 Nov2005 OSA患者交感神经张力增高 Narkiewiczetal1998Circulation OSA患者血管内皮功能紊乱 Ipetal2004AJRCCM OSA患者炎症因子水平增高 Minoguchietal2005AJRCCM 血清IL 18水平在肥胖对照组 n 16 轻度OSA组 n 13 和中 重度OSA组 n 23 近期的研究 OSA与胰岛素抵抗和2型糖尿病独立相关 Punjabi JAP2005 Coughlin EurheartJ2004 Reichmuth AMJRCCM2005 胰岛素抵抗随OSA的严重程度增高而增强 Ip AMJRCCM2002 Punjabi AMJRCCM2002 OSAHS导致胰岛素抵抗的可能机制 OSAHS 睡眠紊乱 睡眠暂停低通气 高碳酸血症 低氧血症 化学感受器 交感神经兴奋 儿茶酚胺 胰岛 细胞内ATP生成 肝糖元释放 乳酸 血糖 生长激素细胞功能受损 生长激素缺乏 有氧酵解无氧酵解 细胞因子 IL 6 TNF 胰岛素分泌 胰岛素抵抗 流行病学调查 每晚睡眠时间不足7小时者BMI更高 USNationalHealthandNutritionExaminationsurvey 睡眠剥夺约多 体重增长越重 USNursesHealthStudy 每晚睡眠7 7小时者BMI的预计值最低 WisconsinSleepCohortStudy 儿童晚间少睡眠1小时 发生肥胖的危险性增高80 睡眠剥夺对激素分泌的影响Spiegel K JClinEndo2004 Leptin Cortisol HOMA IR OSA对葡萄糖调控的影响 研究提示对有OSA的2型糖尿病患者行有效的CPAP治疗可显著改善机体对葡萄糖的调控机能 Harsch AJRCCM2004 BabuArchInternMed2005 21 IAHarschDepartmentofMedicineI Friedrich AlexanderUniversityErlangenNuremburg Erlangen Germany AmJRespirCritCareMed 2004 169 2 156 162 CPAP治疗改善胰岛素的敏感性 Showsimprovementofinsulinsensitivityindex ISI atbaseline 2daysand3monthsafteronsetofCPAPtreatmentin31patents Within48hours significantimprovementshavebeendemonstratedinInsulinSensitivityusingCPAPtherapy21 CPAP治疗3月对空腹和餐后血糖的影响 Fasting B fast Lunch Dinner Babuetal ArchInternMed 2005 165 447 52 1hrpost prandial P 0 05beforevsafter 0 Baseline 3mthCPAP Babuetal ArchInternMed 2005 165 447 52 P 0 06 P 0 02 CPAP治疗3月对HbA1c的影响 CPAP治疗前后HOMA指数的比较 HbA1c的改善与CPAP的每晚使用时间相关 Babuetal ArchInternMed 2005 165 447 52 CPAPuse 4h day CPAPuse 4h day 如果糖尿病病人合并SAS 由于存在胰岛素抵抗 使得患者的血糖可能更难控制 另外由于SAS和糖尿病双重因素共同作用 使心脑血管并发症发生率增高 因此 及时有效的治疗SAS可以使患者的血糖更易控制 减少并发症 使用ApneaLink仪筛选2型糖尿病患者的OSA CLINICALPATHWAY APNEALINKCOMMUNICATIONNotice articleinDANewsletterLiaisonbetweenareasleepphysician DANSW diabeteseducator endocrinologistEducationnightforGPsinthearea MailouttoNDSSmembers APNEALINKSCREENINGWITHQUESTIONAIREBYLOCALPHARMACIST DISTRIBUTOR NEGATIVESCREEN Ifnoothersymptomsorcomorbidities Nofurtherreview Withsymptoms GPreferraltoSleepSpecialistforfurtherreview BORDERLINESCREEN GPreferraltoSleepSpecialistforfurtherreview POSITIVESCREEN 1 ReferraltoGP 2 GPprescribesautotitrationPAPtrialOR3 GPreferraltoSleepSpecialistforreview 2型糖尿病患者的OSA发生率 调查结果 在2型糖尿病患者中 约1 3有中 重度OSA约1 3有轻 中度OSA约1 3睡眠呼吸指标正常BMI与OSA并无显著相关嗜睡与OSA并无显著相关年龄与OSA并无显著相关结论