连续肾脏替代疗法ppt课件

CRRT 山东大学齐鲁医院田军 持续肾脏替代治疗 ContinuousRenalReplacementTherapy CRRT Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours day 危重病人的肾脏替代治疗 持续肾脏替代治疗 ContinuousRenalReplacementTherapy 间断血液透析 IntermittentHemodialysis 持续肾脏替代治疗 ContinuousRenalReplacementTherapy CRRT 的特点 低血压患者 缓慢 温和 耐受性好在较长的时间内 清除大量的水和废物血流动力学不稳定患者耐受性好 CRRT的目的 危重症采用CRRT的目的主要有两大类 一是重症患者并发肾功能损害 二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态 主要用于器官功能不全支持 稳定内环境 免疫调节等 CRRT溶质清除的原理 对流溶质穿过半透膜的一种方式 溶质和溶媒通过超滤 一起穿透膜移动超滤是血液流经滤器的中空纤维产生正相跨膜压时 出现溶质和溶媒一起穿过半透膜而移动的过程肾小球是超滤的对流清除模式持续血液滤过技术是模拟肾小球的工作方式 作用于膜的超滤液侧的负压越大 跨膜压越大 滤过率越大 某溶质的清除率越大 血液透析滤过 对流 血液滤过 弥散 血液透析 使用置换液 透析液 SCUF Syringepump ReturnPressure AirDetector BloodPump AccessPressure FilterPressure BLD Hemofilter Patient EffluentPump ReturnClamp PreBloodPump EffluentPressure CVVH ReturnPressure AirDetector ReturnClamp Patient AccessPressure EffluentPump SyringePump FilterPressure Hemofilter Pre Post Post ReplacementPump ReplacementPump PreBloodPump EffluentPressure CVVHD ReturnPressure AirDetector ReturnClamp AccessPressure BloodPump SyringePump FilterPressure Hemofilter Patient EffluentPump DialysatePump PreBloodPump BLD EffluentPressure CVVH 治疗时机 模式选择 治疗剂量 AKI的定义和分类KDIGO推荐 符合以下情况之一者即可被诊断为AKI 48小时内血清肌酐 Scr 升高超过26 5 mol L 0 3mg dl 7天内Scr升高超过基线1 5倍 尿量 0 5ml kg h 且持续6小时以上 AKI分级标准见右表 AKD的定义在AKI指南中 KDIGO引入了AKD的新概念 即符合以下任何条件者即可被诊断为AKD 符合AKI标准 3个月内肾小球滤过率 GFR 下降超过35 或Scr升高超过50 3个月内GFR下降至60ml min 1 73m2 以下 肾脏损伤时间短于3个月 紧急肾脏替代治疗指征 K 6 5容量过多严重代谢性酸中毒尿毒症性心包炎药物过量 ARF的辅助检查 Cr BUN是最常用判断肾功能的指标敏感性差 通常肾小球滤过率下降 50 以上才会增高受多种因素影响 营养状况 肌肉损伤 消化道出血 激素治疗等增高水平较绝对值更敏感 CRRT的类型 CVVHContinuousVeno VenousHemofiltrationCVVHDContinuousVeno VenousHemoDialysisCVVHDFContinuousVeno VenousHemoDiaFiltrationSCUFSlowContinuousUltraFiltration 常用抗凝方法 肝素低分子肝素局部肝素局部枸橼酸盐 生理盐水前列环素前列环素和低分子肝素 ARF预后 病死率与既往肾功能状况 本次发病情况 合并症严重程度与数量有关呼吸衰竭 全身性感染 创伤 腹腔疾病 烧伤70 90 药物性肾病 氨基糖甙 造影剂等 25 30 三个或三个以上脏器功能障碍病死率100 ARF的死亡原因 感染是ARF最主要的死因耐药的G 杆菌 真菌引起的全身性感染其他导致死亡原因心血管功能障碍 呼吸衰竭 VAP 消化道出血 ARF存活者 肾功能恢复正常 约50 GFR可有轻微下降 少尿一般持续10 14天少尿期后3 7天尿量逐渐恢复Cr BUN在此阶段仍然升高通常不再需要CRRT绝大多数存活者 95 在30天内恢复肾功能肾功能不能恢复者多为既往肾功能不全和老年患者 RIFLEStratificationinPatientsTreatedwithCRRTBelletal NephrolDialTransplant2005 Conclusions Anincreasedtreatmentdosefrom20ml h kgto35ml h kgsignificantlyimprovedsurvival adoseof35ml kg hourwasassociatedwithdramaticimprovementinsurvivalofnearly20 Adeliveryof45ml kg hrdidnotresultinfurtherbenefitintermsofsurvival butinthesepticpatientanimprovementwasobserved Ourdatasuggestanearlyinitiationoftreatmentandaminimumdosedeliveryof35ml h kg ex 70kgpatient 2450ml h improvepatientsurvivalrate EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF Ronco Bellomostudy Lancet july00 0 2 4 6 8 1 0 20 40 60 80 100 days RecoveryfromDialysisDependence BESTKidneyData Recoveryfromdialysisdependence Manuscriptunderreview Leadingtheway CRRTvs IHDinRenalRecovery RecentstudiessuggestthatCRRTissuperiortoIHDwithrespecttorecoveryofrenalfunctionImplicationsgofarbeyondjust hard endpointofrenalrecoveryNeedforchronicdialysisimpairsqualityoflifeIflengthofstay LOS inICUcanbereducedthiswillhaveamajorimpactonhospitalbudgetPatientsdependentonchronicdialysiswillconsumesignificanthealthcareresourcesandhaveanimpactonthecommunityhealthcarebudget Leadingtheway Twomethodsofhighvolumehemofiltration HVHF withdifferentunderlyingconceptsandresults becameprevalent Continuoushighvolumehemofiltration CHVH providing50to70ml kg h24hoursaday intermittenthighvolumehemofiltration IHVH withbrief veryhighvolumetreatmentat100to120ml kg hfor4to8hours 血液净化治疗非肾脏病的指征 全身炎症反应综合征 脓毒症多器官功能障碍综合征急性呼吸窘迫综合征挤压综合征急性坏死性胰腺炎严重烧伤心肺旁路 电解质紊乱乳酸酸中毒肝功能衰竭急 慢性心力衰竭药物或毒物中毒先天性代谢缺陷急性肿瘤溶解综合征 连续性血液净化在SIRS和MODS中的应用 连续性血液净化在合并ARF的SIRS和MODS的患者治疗中应用越来越广泛 除了用于控制患者的液体平衡 氮质血症和水电解质酸碱平衡之外 还可能纠正脓毒症导致的炎性介质内稳态紊乱 如清除大量释放的补体成分 花生四烯酸代谢产物和细胞因子等 改善血流动力学和器官功能 具体如下 1 通过弥散或对流产生的吸附滤过作用清除促炎和抗炎介质和血管活性物质 2 与膜接触有关的反应 1 激活白细胞和前炎症反应 2 消耗血小板 3 其他作用 1 降低血液温度 治疗发热 2 抗凝可能起到抗炎作用 3 减轻组织水肿 改善供氧和器官功能 4 清除乳酸 5 补充置换液的作用 6 纠正代谢性酸中毒 Thenewconceptof purificationplasmachallenge wasthendevelopedtotrytodecreasemortality SIRSANDCRRTYearbookofIntensiveCareAndEmergencyMedicine2009Someoftheleadingtheoriesinthisfieldareprovidedbycurrentexpertsinhemofiltration First the peakconcentrationhypothesis ofRoncoandBellomopostulatesthatremovingthepeakcytokineconcentrationfromthebloodcirculationduringtheearlyphaseofsepsiscouldstoptheinflammatorycascadeandtheaccumulationoffreecytokines whicharetheleadingcauseoforgandamageandhomeostasisdisruption Thesecondconceptiscalledthe thresholdimmunomodulationhypothesis alsocalledthe Honore concept 9 10 Inthisconcept theremovalofcytokinesdoesnotonlyaffectthecytokineconcentrationinthebloodstreambutalsointhetissues Indeed whencytokineconcentrationsarereducedintheblood bloodandtissueconcentrationsmayequilibratetoremovetheimmunecomponentstrappedintheorgans ThiscouldexplainwhynocrucialreductionincytokineConcentrationisobservedinthebloodstreamduringhemofiltration becausecytokinesfromtheorganspermanentlyreplacethoselostintheblood Thethirdtheory whichhasbeenproposedbyDiCarlo shedsnewlightonthemediatordeliveryhypothesis inwhichtheuseofHVHFwithahighvolumeofcrystalloidfluids 3to5l hour isabletoincreasethelymphaticflowby20to40fold Indeed thisincreaseiscorrelatedwiththeinfusionofahighdoseoffluids Sincecytokinesandotherimmunecomponentsaretransportedbythelymphaticstream thiscouldexplaintheirremovaleventhoughlargeamountsofcytokineswerenotfoundinultrafiltrationfluid Thus theuseofhighvolumesofexchangefluidmightbetheprincipalmotorofcytokineremoval althoughthebenefitofearlytreatmenthasbeenshown initiatingRRTbeforerenalinjuryisnotyetrecommended Infact thebesttimetostarthemofiltrationmaybetherenalinjurystate creatinine 2frombaselineoroliguriaIII 0 5ml kgoverthepreceding12hours fromtheRIFLE Risk Injury Failure Loss andEnd stageKidney classificationwhichcouldrepresentthebestcompromisebetweenearlyinitiationandrenalimpairment 35ml kg hshouldbethestandardhemofiltrationdoseinICUsforallpatientswithAKI whileinsomesituations likesepsis thedoseshouldbeincreasedasasalvagetherapyinviewofthehighmortalityratesinthesepatients However moretrialsareneededbeforeHVHFcanberecommendedasroutinetreatment CRRT过程中监测体液量的目的在于恢复患者体液的正常分布比率 严重的体液潴留或正水平衡可导致死亡率升高 而过度超滤体液也可以引发有效血容量缺乏 Vincent等在24个欧洲国家的198个ICU进行的回顾性观察显示 ICU病死率除与sepsis的发生率相关外 还同年龄和正水平衡密切相关 美国一项儿科ICU单中心回顾性研究中观察到 CRRT治疗前液体过负荷越重 死亡率越高 这意味着液体过负荷对预后有重要影响 基于以上基础 该中心应用利尿剂 小剂量多巴胺及RRT策略控制并发ARF的干细胞移植儿童的液体量 观察发现有效纠正液体过负荷可降低病死率 因此 RRT过程中 在维持生命体征稳定的前提下 应控制液体入量 避免体液潴留 正水平衡病人死亡率高 急性坏死性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎 SAP 的发病机制是胰蛋白酶的大量活化 消化胰腺组织 同时胰蛋白酶进人血液循环 作用于各种不同的细胞 释放出大量血管活性物质 5 羟色胺 组织胺 激肽酶 导致胰腺坏死 炎症反应 血管弥漫性损伤 血管张力改变 引起心血管 肝和肾脏功能不全 急性胰腺炎的治疗进展包括应用单克隆和多克隆抗体 中和及清除各种炎症介质和毒素 Purcaru等提出在胰腺炎毒性物质未进人血液之前采用CBP 同时进行胸腔和腹腔灌洗 已有动物实验资料显示 SAP开始CBP时间的早晚对动物的预后有显著影响 挤压综合征 挤压综合征是指肌肉丰富的肢体或躯干 受外界重物 如被倒塌的工事 房屋 挤压或固定体位自压1小时以上而造成的肌肉组织创伤 肌肉发生缺血坏死 在此基础上出现肾脏的缺血缺氧 肾血管痉挛 肌红蛋白可变成为不可溶性的血红蛋白 沉淀于肾小管内 从而加速ARF的发展 如处理不当 在解除挤压后 除了局部病变外 还可并发休克 形成危及生命的挤压综合征 二次大战时 死亡率高达90 100 1976年 唐山地震后 死亡率在20 40 近年来 由于血液净化技术的临床应用 ARF的死亡率已由50 降至10 左右 死因主要为化脓性感染 Berns等认为 肌红蛋白分子量是17800 血液滤过比其它血液净化方式能更有效的清除肌红蛋白 超滤液中可以测到肌红蛋白 血液滤过可以预防挤压综合征患者发生ARF及其它横纹肌溶解所致的ARF 但是 Wakahayae及Shigenoto报告 不管采用何种血液净化方式和肾功能状态如何 肌红蛋白水平都可以迅速下降 提示肌红蛋白存在肾外代谢途径 挤压综合征属高分解代谢 CBP应该早期充分透析 纠正电解质 酸碱失衡 加强营养支持 碱化尿液 另外 积极处理原发病 清除创伤挤压的坏死组织 纠正高钾血症也非常重要 心脏手术后 心脏手术患者在术前多伴有慢性缺血导致的脏器损伤 术后常并发前负荷过多 急性肾功能损伤以及高钾血症和 或代谢性酸中毒等 氮质血症和液体过负荷是常见并发症 积极地接受CRRT CVVH CVVHDF CVVHD 治疗的患者 有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱 102 若并发ARF 其死亡率极高 尽快接受CVVH治疗的存活患者 肾脏功能可完全恢复 回顾性非对照研究发现 心脏外科手术合并急性肾衰患者 血滤前肌酐水平295mmol L 血滤开始平均间隔为50小时 血滤持续时间平均6 4天 出院前平均肌酐168mmol L 有2 2 的患者需要长期肾脏替代治疗 103 CPB 体外循环 术后出现尿量开始减少 液体过负荷等需要尽早接受RRT治疗 高钠和低钠血症均可接受RRT治疗 但时机难定RRT治疗严重血钠异常必需将血钠变化速率控制在允许的变化范围内 否则将引起严重的并发症 急性低钠血症 48小时内血钠降至120mmol L以下 若有癫痫发作 则应在1小时内提高血清钠5mmol L 然后以1 2mmol L h的速率将血钠提高到130mmol L 然后维持在130 135mmol L水平 治疗慢性低钠血症时 第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol L 此后每24h不超过8mmol L 超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变 108 109 治疗高钠血症时 血钠降低的幅度应限制在每24小时降低10 以内 以避免脑水肿和颅内高压 顽固性心力衰竭 小样本RCT研究显示 112 级证据 血滤组治疗的患者 体重 血尿素氮显著降低 左心射血分数和尿钠均显著增加 200例患者的RCT研究 113 级证据 显示 治疗48小