血栓病发病机制及危险因素分层

血栓病发病机制及危险因素分层 北京协和医院血液科潘家绮 内容提要 血栓病发病机制三要素学说动脉血栓形成和静脉血栓形成发病机制如何识别高危病人个体化的高危风险评估方式分组评估及预防一级预防及二级预防第7届ACCP 2004 的修正建议小结 血栓发病机制Virchow三要素 血栓病发病机制三要素学说动脉血栓形成和静脉血栓形成发病机制如何识别高危病人个体化的高危风险评估方式分组评估及预防一级预防及二级预防第7届ACCP 2004 的修正建议小结 内容提要 动脉 高流速 静脉 低流速 下血栓形成机制内皮功能障碍是关键 血小板 血流 动脉 TM PGI2 血流 血小板 静脉 凝固系 动脉粥样硬化血栓形成机制内皮功能障碍 大 中动脉内膜与中层慢性炎症性病理过程动脉壁结构改变 remodeling 和内皮细胞功能障碍形成富含脂质和纤维组织的局灶性斑块动脉粥样硬化早期动脉壁斑块增厚并不影响动脉血流非阻塞性斑块糜烂裂痕破裂附加血栓形成才能影响血流可以引起靶器官与组织缺血 血管壁对损伤的炎症反应 内皮变构和功能障碍 动脉壁对血液成分通透性增加 LDLsapo B等 受损内皮黏附血小板和巨噬细胞血小板和单核细胞释放生长因子促使血管SMCs增殖并移行到内膜斑块破裂突发阻塞性血栓 动脉粥样硬化血栓形成机制 动脉粥样硬化血管壁的炎症反应 FusterV etal 2003 Subm 人体冠脉及颈动脉斑块巨噬细胞凋亡与TF表达 HutterR etal Circulation 2003 Subm 动脉粥样硬化血栓形成机制 动脉粥样硬化血栓形成的特征 不可预知的 突发性动脉粥样硬化易损斑块的破裂或糜烂引起血小板活化与血栓形成导致心肌梗死 缺血性脑卒中 突然死亡等血管事件 动脉血栓形成 内皮功能障碍的模式 动脉粥样硬化血栓形成机制糖尿病的内皮功能障碍模式 2型糖尿病胰岛素抵抗高糖血症内皮损伤 功能障碍 静脉血栓形成内皮功能障碍模式 卧床血液瘀滞低氧使局部内皮活化促炎症细胞因子表达TF微粒体增多引发高凝状态 血栓病发病机制三要素学说动脉血栓形成和静脉血栓形成发病机制如何识别高危病人个体化的高危风险评估方式分组评估及预防一级预防及二级预防第7届ACCP 2004 的修正建议小结 内容提要 Framingham评分估计10年男性发生CHD的相对和绝对危险性 Circulation 1999 100 1481 1492 低于平均危险水平 平均危险水平 高于平均危险水平 高危水平 每个年龄段的相对危险性估计与单纯根据年龄判断的基线危险性 无其他主要危险因素 相比较 相对危险性分级以不同的颜色表示 包括下列几个类别 低于平均水平 平均水平 高于平均水平 高危水平 相对危险性的区别并不是绝对的 平均危险性水平指Framingham人群中的危险性水平 右面两栏的数据为绝对危险性估计 绝对危险性表示为每10年中发生CHD的可能性百分率 总CHD危险性等于所有各型临床CHD 而严格的CHD包括有临床证据的心肌梗死和冠心病死亡 严格的CHD数据是根据已发表的Framingham资料估计的 年龄 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 低危险 水平 2 3 3 4 5 7 8 10 13 绝对危险性 绝对危险性 14 26 5 17 7 17 7 13 3 10 6 7 6 6 6 5 3 4 1 53 45 TIMI评分 PredictivevariablesoftheTIMIriskscoreinUAornonSTpatients age 65yearsatleast3riskfactorsforCAD e g familyhistoryofCAD HTN elevatedcholesterol diabetes smoking significantcoronarystenosis e g priorstenosis 50 STsegmentdeviationsevereanginalsymptoms e g 2anginaleventsin24h useofaspirininprevious7dayselevatedcardiacmarkers Low 0 2Intermediate 3 4High 5 7 TIMI评分与动脉粥样血栓事件发生率成正比 AntmanEM TheTIMIriskscoreforunstableangina non STelevationMI JAMA 2000 284 835 842 动脉血栓形成风险评估目前推荐分组评估及预防 主要危险因素 传统危险因素肥胖家族性心血管病史糖尿病不良生活方式房颤高半胱氨酸血症高脂血症高血压高凝状态性别年龄 推测性危险因素 亚临床疾病 血栓后因素的升高 纤维蛋白原 CRP PAI 1 颈动脉内膜增厚基因特质 心血管事件史心梗史卒中史不稳定心绞痛短暂性脑缺血发作稳定心绞痛外周动脉疾病 MI myocardialinfarctionTIA transientischemiceventPAD peripheralarterialdiseaseCRP C reactiveproteinPAI 1 plasminogenactivatorinhibitor 1IMT intimamediathicknessCVD cardiovasculardisease 1 GrundySM etal Circulation 1999 100 1481 14922 HaffnerSM etal NEnglJMed 1998 339 229 234 动脉粥样硬化血栓形成高危人群 血管事件中危 具有1种传统性危险因素包括高血压高血脂肥胖糖尿病吸烟血管事件高危 亚临床疾病踝肱指数 ABI 0 9 颈动脉内膜中层厚度 IMT 1 3mm 糖尿病或空腹血糖 126mg dl 2次以上 血管事件极高危 MIsISTIAPAD主动脉瘤等过去史或近期患病者2型糖尿病 动脉粥样硬化血栓形成可在多部位同时出现 动脉粥样血栓形成 全身性疾病MI患者脑卒中的危险增加 LichtmanJH etal Circulation 2002 105 1082 1087 0 93 1 43 2 08 2 72 3 58 4 17 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0 4 5 0 1 2 3 4 5或更多 危险因素的数量 6个月内脑卒中住院率 DormandyJA CreagerMA CerebrovascDis 1999 9 suppl1 14 MI和脑卒中的危险随ABI的减少而上升 x2 2 1 0 1 5 2 0 2 5 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 踝肱指数 ABI 危险增加 O LearyDH NEnglJMed 1999 340 14 22 1 0 x3 61 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0 1 2 3 4 5 颈动脉内中膜厚度的五分位数 MI的长期危险性随颈动脉内膜厚度增加而上升 4475例 65岁的患者 既往无心血管病史 平均随访6 2年 危险增加 动脉血栓形成高危人群危险评估 传统的危险评估的局限性侧重于多重危险因素病人的临床评估方法缺乏对血管壁易损斑块早期检测及其病理演进过程的分层评估影像学诊断技术更新能在多重危险因素及亚临床病人中筛出易损斑块加强对亚临床易损病人的早期诊断及全过程追踪性检测强化二级预防 动脉粥样硬化演进过程 动脉粥样硬化病理学概念更新 A图 B图 易损斑块与稳定斑块 动脉粥样硬化斑块与管腔阻塞 斑块影像学比较 A图 B图 血管造影vs血管内超声 传统血管造影术只能显示管腔的改变血管内超声 新技术 可提供断层影像学改变从而显示整个动脉粥样硬化斑块的存在影像学技术更新引出新的发现 易损斑块破裂血管腔内血栓形成 肇事 冠脉易损斑块与MI 冠脉易损斑块与MIs 对易损斑块危险性的重视过去猜测急诊室收治的MI患者冠脉管腔呈95 闭塞事实并非如此近10 12年临床研究 Ambrose等 显示70 心血管事件冠脉管腔只呈50 或更轻度的狭窄循证医学资料提示较小但易损斑块是引发大多数MIs的原因对易损斑块患者早期诊断和全过程抗栓防治十分重要 80 ACS患者具有 1破裂斑块 n 24 ACS 全冠脉弥漫性疾病 血管内超声 IVUS 检查发现相当数量ACS患者冠脉呈 1破裂斑块提示 冠脉粥样硬化血栓形成呈弥漫性改变ACS患者心电图可能只提示1起肇事事件实际上病理损害累及全冠状动脉 pancoronaryprocess ACS治疗 基本概念 局部治疗 稳定破裂斑块溶栓治疗或PCI支架 药物涂层支架全身治疗 依据循证医学长期抗血小板药物阿司匹林目前长期clopidrogel他汀类药物控制其他危险因素戒烟运动健康饮食 ACS治疗 基本概念 动脉粥样硬化血栓形成一级预防 目标 对于高危患者预防首次事件发生措施 控制每一个可控制的危险因素抗高血压药物抗血小板治疗糖尿病治疗调脂药物生活方式改变戒烟运动健康饮食控制体重 对于近期心血管事件患者目标 提高生存率对于有过去史的心血管事件患者目标 防止事件再发 动脉粥样硬化血栓形成二级预防 急性疾病住院的内科病人属高危群体因为合并存在下列因素 慢性危险因素 年龄 慢性心衰 VTE过去史急性危险因素 由入院时急性疾病伴发并加剧如心衰 脑卒中 感染 呼吸衰竭等卧床不起 静脉血栓形成个体化风险评估内科病人 1 0 2 3 Lowrisk Increasedrisk 0 1 2 3 Classofpredisposingrisk DehydrationPolycythaemiaorthrombocytosisVaricosisVTEinfamilyHRTObesity ThrombophiliaHistoryofVTEActivemalignancyor 3risksfromcategory1 2risksfromcategory2 Nobasicrisk Age 65yearsPregnancyOralcontraceptionNephroticsyndromeMyeloproliferativesyndrome2risksfromcategory1 0 1 2 3 IschaemicstrokewithparalysisAcutedecompensationofCOPDwithventilationMyocardialinfarctionHeartfailure NYHAClassIIIandIV AcutedecompensationofCOPDwithoutventilationSepsisInfection acuteinflammatorydisease bed restInfection acuteinflammatorydisease non strictbed restCentralvenouslinesorportsystemNoacuterisk 0 1 2 3 内科病人静脉血栓个体化风险评估 LutzL etal MedWelt 2002 53 231 234COPD chronicobstructivepulmonarydiseaseHRT hormonereplacementtherapyNYHA NewYorkHeartAssociation Classofexposingrisk 外科病人静脉血栓危险分层 ACCP共识会议对外科手术病人静脉血栓的危险分层低危 年龄 40岁小手术无其他危险因素中危 年龄 40岁大手术无其他危险因素高危 年龄 40岁大手术合并一个其他危险因素 MIs或VTE过去史肿瘤高凝状态 极高危 年龄 40岁大或小手术合并多个其他危险因素 VTE或IS过去史肿瘤高凝状态 全髋或全膝关节置换术髋部骨折严重创伤脊柱损伤 低危病人内科病人住院期短无活动障碍外科病人年龄 40岁小手术无其他危险因素无特殊预防治疗早期下地活动 静脉血栓形成低危病人预防 内科病人预防血栓的适应证 内科住院病人由于左列急性疾病卧床不起不论有 无其他血栓好发危险因素都存在VTE风险抗栓预防能使病人获益 MainfeaturesofMEDENOX PREVENTandARTEMIS 1 MEDENOX PREVENT ARTEMIS Expectedhospitalstay 6d Recentimmobilization 3d and CHF NYHAIII IV orinfectionorbone joint or if 1addedriskforVTE 75yr cancer previousVTE obesity varicoseveins hormones or chronicheartor CHF NYHAIII IV orinfectionorbone jointor if 1addedriskforVTE 75yr cancer previousVTE obesity varicoseveins hormones or CHF NYHAclassIII IV disease CHF CongestiveheartfailureNYHA NewYorkHeartAssociation Age 40yr Age 40yr Age 60yr oracuterespiratoryillness inflamedbowel lungfailure QID14days Expectedhospitalstay 4d immobilization 3d and oracuterespiratoryillness inflamedbowel chronicheartorlungfailure Eligibilitycriteria Expectedbedrest 4d and oracuteorchroniclung oracuteinfections orinflammatorydisease Nootherriskfactoranalysis required QID14days Enoxaparin40mg enoxaparin20mg placeboQID14days aparinux2 5mg placebo Dalteparin5000IU placebo Recent Eligibilitycriteria Eligibilitycriteria Fond MainfeaturesofMEDENOX PREVENTandARTEMIS 2 病人的临床特征 近端DVT或症状性VTE 14 21天 PREVENT临床试验危险因素分层分析 Leizorovicz etal Circulation 2004 Favoursdalteparin Favoursplacebo Congestiveheartfailure Acuterespiratoryfailure Otheracuteconditions Age 75yr Age 75yr Male Female Overall 0 1 0 55 1 10 Relativerisk 内科病人肝素预防血栓的效益 荟萃分析DVT危险减少56 PE危险减少50 P 0 001 风险与效益的比较LMWHVSUFH 内科高危病人 包括AMIIS 预防DVTPELMWH与UFH相似功效