输血知识（1） ppt课件

2020 3 3 1 输血 张兰 2020 3 3 2 2020 3 3 3 2020 3 3 4 输血的目的失血量的估计与测定血液的贮存大量输血输血反应成分输血自体血回输 2020 3 3 5 一 输血的目的 2020 3 3 6 男性75ml kg女性65m1 kg新生儿85m kg其中红细胞占2 5血浆占3 5 正常人体血容量 2020 3 3 7 增加血容量 补充RBC 补充血浆蛋白 补充凝血因子 急性失血 凝血功能异常 严重感染 慢性失血 输血指征 2020 3 3 8 术中输血的目的 纠正血容量的丢失提高红细胞携氧能力改善微循环补充血液的胶体成分 凝血因子提高机体的免疫力其中最重要的是改善氧的运输能力 2020 3 3 9 二 失血量的估计与测定 2020 3 3 10 进行安全有效的输血之前 必须对病人的失血量有一正确的估计 外科手术病人失血量包括术前创伤失血量及手术中失血量 2020 3 3 11 一 创伤失血量的估计 2020 3 3 12 二 手术失血量的估计 2020 3 3 13 1 测定HCT法 HCT 全血中RBC所占比积男性40 50 女性37 48 2020 3 3 14 术中出血 血浆丢失红细胞丢失 组织间液 血管 血液稀释 术中输液 HCT 2020 3 3 15 50kg 术前HCT 30 失血后HCT 25 失血量 30 25 30 50000 7 583 2020 3 3 16 2 测定Hb法 收集术中失血污染的纱布 敷料等清洗的血水与吸引瓶中的血水混匀测定血水中的Hb与血水总量 2020 3 3 17 2020 3 3 18 3 称重法 称干纱布 敷料重量称血纱布 血敷料重量 2020 3 3 19 由于手术野的蒸发 毛细血管断面栓形成的消耗 所以测定的失血量实际失血量少 因此实际失血量应加25 35 2020 3 3 20 卫生部输血指南 2000年 Hb 100g L不必输血Hb 70g L输血Hb70 100g L根据病人代偿能力 一般情况和其它脏器器质性病变 2020 3 3 21 三 血液的贮存 2020 3 3 22 一 贮存方法 血液贮存涉及到防止血液凝固 保持血液成分的稳定及防止血液污染等问题通常采用加入保存液和低温保存保存液中包括抗凝剂 能量物质和pH缓冲剂 2020 3 3 23 ACD保存液 主要成分 枸橼酸 枸橼酸钠和葡萄糖 保存期为21天枸橼酸盐 结合钙 起抗凝作用葡萄糖 给红细胞糖酵解提供能量 以保持红细胞于储存期中有足够的ATP 提高存活率低温 4一6 保存糖酵解率只有正常的1 40 输血后24小时有70 的红细胞存活 2020 3 3 24 CPD保存液 加入磷酸盐作为缓冲剂 使pH值提高至5 6 红细胞中2 3 DPG易于保持 保存期为28天 枸橼酸盐含量比ACD中减少约14 血钙无明显降低 目前已为大多数国家所采用 2020 3 3 25 二 血液贮存后的变化 血液贮存期间血细胞仍进行缓慢代谢 释放乳酸 CO2等物质 使血液pH下降 干扰酶的活动 导致细胞活力和细胞膜功能的下降 细胞内外离子交换障碍 所以库血保存过程中血液成分将发生改变 对受血者会产生一定程度的影响 2020 3 3 26 血小板在储存6小时开始破坏2天后明显减少 仅为原来的5 5天后则可完全破坏 1 血小板的存活时间缩短 2020 3 3 27 2 凝血因子活性减低 大部分凝血因子在储血中比较稳定 但v因子和 因子随储存时间延长而呈进行性减少 4 保存24h v因子活性减少30 40 10 20天后活性减少可达90 4 下保存5 7天 因子活性减少45 18 22天减少70 2020 3 3 28 四 大量输血 2020 3 3 29 一次输血量 病人血容量的1 5倍1小时内输血量相当于病人血容量的1 220min内输血速度 1 5ml kg min 2020 3 3 30 大量输血的并发症 凝血功能障碍 血小板减少凝血因子的稀释 血生化及代谢的改变 枸橼酸中毒低钙血症血钾改变酸碱紊乱2 3DPG降低 物理因素 低温微聚物输入 血型交配困难 心功能障碍 2020 3 3 31 凝血功能障碍 大量输入库血后可出现明显的出血趋向 手术野渗血等主要原因 库血中几乎没有血小板及凝血因子 大量输入库血可使受血者血小板数目及凝血因子的急剧减少 2020 3 3 32 血小板 100 109 L没有出血趋向血小板 100 109 L个别有出血趋向血小板 75 109 L半数有出血趋向血小板 50 109 L所有病人都有出血趋向凝血因子浓度低于基础值的30 所有病人都有出血趋向 2020 3 3 33 枸橼酸中毒和低钙血症 枸橼酸通过三羧酸循环产生NaHCO3 很快从血中排除 大量输入库血 枸橼酸在体内积存 与钙结合使血钙下降 枸橼酸中毒临床表现 缺钙性神经肌肉功能障碍 伴强制性抽搐循环系统呈心肌抑制 心率失常 2020 3 3 34 血钾改变 库血中RBC不断溶解 血钾高于正常数倍 大量输入可导致心脏意外 枸橼酸在体内代谢为NaHCO3 代碱 使细胞外钾进入细胞内 大量输血时 血钾由高逐渐降低 2020 3 3 35 酸碱紊乱 ACD和CPD保存液为酸性 大量输血早期为代酸随着NaHCO3在体内的堆积可引起代碱 2020 3 3 36 2 3DPG的变化 库血中2 3DPG含量低大量输入后使氧解离曲线左移血红蛋白与氧的亲和力增加加重组织缺氧 2020 3 3 37 体温的影响 低温使氧离曲线左移 造成组织缺氧体温过低可导致心率失常 2020 3 3 38 微聚物输入对微循环的影响 库血中血小板 白细胞 纤维蛋白 细胞膜及蛋白质的沉淀物相互聚集形成微聚物 大量输入可导致ARDS 视网膜血管受累及内耳重听等并发症 使用微孔滤网去除微聚物 2020 3 3 39 心功能障碍 库血中枸橼酸钙结合使血钙下降 心电图异常循环负荷过重 可能导致心衰 肺水肿 2020 3 3 40 血型交配困难 大量输血后血液成分发生改变大量输入血浆 影响血浆定型 2020 3 3 41 五 输血反应 免疫性输血反应非免疫性输血反应 2020 3 3 42 免疫性输血反应 2020 3 3 43 急性溶血性输血反应 致死性的输血反应 死亡率为20 60 主要为肾脏损伤与凝血功能损伤ABO 血型不合仅仅输入10ml的异型血即可发生 2020 3 3 44 溶血反应机制 输入不相容血型血 抗体与红细胞表面抗原结合 激活补体系统 红细胞膜破坏 血红蛋白释放 溶血性黄疸 急性肾功衰 贫血 激活内源性凝血系统 2020 3 3 45 临床表现 临床表现 发热 腰痛 头痛 胸前区紧迫感 寒战 呼吸困难 血压下降 全麻下表现为血红蛋白尿 创面严重渗血 低血压 2020 3 3 46 实验室 游离血红蛋白增高尿血红蛋白阳性高胆红素血症血红蛋白及红细胞比积下降直接抗人球蛋白试验阳性凝血功能 肾功能异常 2020 3 3 47 治疗 停止输血 血液置换 2020 3 3 48 延迟性溶血性输血反应 输血后7 14天出现不明原因的发热 贫血多为ABO血型以外的RBC血型不合所致很少发生死亡 2020 3 3 49 非溶血性发热反应 主要原因是由于受血者存在抗供血者白细胞抗原的抗体 如白细胞凝集素 白细胞抗HLA A HLA B HLA C及粒细胞特异性抗体 部分病例是由于被动性输入献血者抗受血者白细胞抗体所致 较少见的原因是血小板抗体 包括与白细胞共有的同种抗体 及血小板本身的特异性抗原抗体 2020 3 3 50 临床特征 输血过程中出现寒战和不同程度的发热严重程度同输入的不合白细胞的数目有关 2020 3 3 51 治疗 对症处理立即停止输血体温较高者常用解热镇痛药给予镇静剂患者肢体保暖 2020 3 3 52 肺部浸润 献血者血浆内高效价的白细胞凝集素与受血者不相容的白细胞起反应 从而产生白细胞凝集 这种凝集物滞留在肺循环中 引起临床症状 2020 3 3 53 临床表现 仅输少量血后 即发生类似典型肺水肿样症状 胸部X线表现为肺门周围的无数结节和双下肺野浸润 但无心衰证据 治疗为停止输血 静注皮质类固醇激素 并根据需要 给予呼吸支持 2020 3 3 54 血小板不合性输血反应 血小板和白细胞共有共同的血型抗原 且两者常共存于同一血制品中 输注这两种成分均可引起血小板或白细胞致敏 有些血小板特异性抗体可引起罕见的输血反应 输血后紫癜 post transfusionpurpura PTP 2020 3 3 55 发病机理 病人对外源性血小板某些特异性抗原产生同种免疫反应 再次输入相应的血小板后产生血小板特异性抗原 抗体复合物 使输入的血小板破坏 这种复合物尚可吸附于受血者自身血小板上 使受者自身的血小板也破坏 结果血小板计数明显降低 出现全身性紫癜 2020 3 3 56 临床表现 输血后一周 病人突然发生全身性紫癜 血小板计数明显减少 发热等 结合血小板特异性抗体监测可明确诊断 2020 3 3 57 治疗 静脉注射大剂量免疫球蛋白及大剂量强的松 血小板计数低 出血严重者可部分换血同时输注相合的血小板可获得较好疗效 2020 3 3 58 血浆相关性免疫性输血反应 2020 3 3 59 荨麻疹 是输血反应中最常见的输血反应其原因为血浆蛋白的免疫性抗原抗体反应 参加反应的可能是IgE或IgM IgA IgG等 2020 3 3 60 临床表现及治疗 输血后局部红斑 荨麻疹 可以遍布全身如不伴随发热或任何其它副作用可不必停止输血 也不需做实验室检查症状严重者可暂停输血 并密切观察如病人为过敏体质或以往发生过类似的荨麻疹 最好输注不含血浆的成分血或输血前15 20分钟静注抗组胺药物 进行预防 2020 3 3 61 严重的过敏反应 常发生于IgA缺乏的多次受血者 人群中约1 700 1 1000的人IgA缺乏 并可产生IgA抗体 IgA水平正常者也可产有限的特异性抗IgA抗体 多次输血后 受血者IgA抗体和供血者IgA抗原相结合 产生抗原抗体复合物引起严重的过敏反应 2020 3 3 62 临床表现及处理 输血过程中皮肤潮红 不安 出汗 脉搏快 血压低 呼吸困难 腹痛 腹泻 严重者可出现休克 神志不清 立即停止输血 静注抗组胺药物及抗休克治疗 如发生会厌水肿致呼吸困难时 行气管插管或气管切开术 2020 3 3 63 非免疫性输血反应 2020 3 3 64 细菌污染 细菌污染血导致败血症是输血并发症中最严重的一种 死亡率可高达75 以上 临床表现与输入菌的种类 毒力 数目有关 发病常为暴发型 临床表现与严重的感染性休克相似 2020 3 3 65 头痛 烦躁不安 畏寒 高热 有的出现皮肤潮红 结膜充血 全身出血点 这可能与细菌的刺激 血压降低 脉搏代偿性增加 呼吸功能衰竭和肾功能衰竭 在全身麻醉情况下 伤口持续渗血 难以解释的严重低血压 对一般的抗休克治疗反应不佳 临床表现 2020 3 3 66 肝炎 上世纪40年代以来 病毒性肝炎就被认为是输血的主要并发症现在 与输血相关的乙型肝炎的发生率明显减少 90 输血相关性肝炎是丙型肝炎 2020 3 3 67 131patientswithchronicposttransfusionhepatitisCforseveralyearsandfoundthefollowingincidenceofsigns symptoms andconditions Hepatomegaly 67 Chronichepatitis 23 Chronicactivehepatitis 51 Hepatocellularcarcinoma 11 Onfollow up itwasfoundthat20patientshaddied fromComplicationsofcirrhosis 8patients Hepatocellularcarcinoma 11patients Chronicactivehepatitis 1patient 2020 3 3 68 艾滋病 AIDS主要转播途径是密切接触和静脉药物滥用全血 血浆 血液制品 凝血因子等都可转播AIDS AIDS病毒抗体的检测已经明显减少了与输血相关的AIDS的发生率 2020 3 3 69 WHO提出安全输血的新战略 严格输血的适应症 杜绝不合理用血 大力提倡和推广成分输血和自身输血 使有限的血源发挥最佳的作用 把输血危害降至最低 2020 3 3 70 六 成分输血 2020 3 3 71 将全血中的各种有效成分经物理方法将它们分离出来 制成血液成分制品 根据病人的病情选适当的制品进行治疗以达到提高疗效 减少副作用和不良反应的目的 2020 3 3 72 成分输血的优越性 针对性强 有效成分浓度高 能提高输血疗效 有利于病毒的去除和灭活 降低输血反应发生率 减少血源性疾病的传播 一血多用 节约费用 充分利用血资源 2020 3 3 73 血液成分的制备 2020 3 3 74 浓缩红细胞 红细胞悬液 包含有与全血一样的红细胞数 但大部分血浆被移出 常常用于替代血浆 除非严重大出血 出血量 50 机体血容量 没有证据证明可减少血源性疾病的传播 2020 3 3 75 少白细胞血 少白细胞血 减少非溶血性输血反应 如发热发扬 过敏反应等 减少血源性传染病的传播 2020 3 3 76 浓缩血小板 新鲜全血中 特别是在4 C保存时 活性很快下降 6h后大约仅有40 12h后仅有20 制备方法 手工分离法 400ml全血制出血小板 48 109 L机器单采法 400ml全血制出血小板 300 109 L输入一个单采血小板可升高血小板30 109 L 2020 3 3 77 血小板输入指征 预防出血 血小板10 20 109 L有出血趋向 血小板 30 109 L手术 血小板 60 109 L 2020 3 3 78 新鲜冰冻血浆 FFP FFP包含所有的血浆蛋白 凝血因子 特别是凝血因子Vand凝血因子VIII主要危害是疾病的传播 2020 3 3 79 FFP输入指征 凝血因子缺乏输血量 一个机体血容量凝血因子被稀释 血中浓度 基础值的30 用法 10 15mL kg 2020 3 3 80 七 自体输血 2020 3 3 81 大量节约库血用量 减少或避免疾病传播 如传染性肝炎 艾滋病等 输入自体血不会发生血型不合或过敏等输血反应 采集自体血后 用晶体液或胶体溶液维持正常血容量 可降低血液粘滞度 改善微循环灌流 自体输血临床意义 2020 3 3 82 储存式自体输血 术前一定时间内采集病人自身的血液进行保存 在手术期间输用 2020 3 3 83 病人的选择 择期手术术中出血量较大Hct 30 没有明显的合并症 2020 3 3 84 方法 术前采自体血300 500ml 5 7日 3 5次 第二次采血后将上次采集的血液返输