脑血栓形成的治疗ppt课件

脑血栓形成的诊治 脑静脉血栓形成 cerebralvenousthrombosis CVT 是特殊类型的缺血性脑血管病 一 重视CVT 并非少见 过去认为静脉卒中与动脉卒中的比率为1 62 5 现估计年发病率为3 4 100万 其中75 为女性 未经治疗死亡率为13 8 48 经治疗死亡率为12 5 完全恢复可达62 5 临床漏诊 误诊率高病因复杂 起病形式多样 临床表现各异 缺乏特异性 治疗辣手 抗凝治疗顾虑 新技术新方法推广不普遍 二 提高诊断正确率 静脉系统的解剖学知识至关重要诊断中高度注意不典型病例 静脉系统的解剖学知识至关重要 静脉窦 上失状窦 下失状窦 横窦 乙状窦 海绵窦 直窦 静脉 浅组大脑上 中 下静脉 汇聚大脑半球的静脉血流 深组 Galen大脑大静脉 脑底静脉 Rosenthal静脉 汇集大脑深部 间脑 基底节 脑干 小脑血流大脑内静脉脑内静脉血静脉静脉窦颈内静脉上腔静脉 静脉系统的解剖学知识至关重要 深 浅静脉之间 静脉与静脉窦之间 存在彼此沟通 相互吻合 回流受阻时 可能症状轻微 而失代偿 进展性发展 可多发静脉和静脉窦血栓形成 造成症状复杂 病情严重 诊断中高度注意不典型病例 1 起病形式多样 多数呈慢性进行性 急性起病 病情进展48小时30天个别超过6个月 诊断中高度注意不典型病例 2 临床表现缺乏特异性 主要以颅内压增高和皮质受损为主 海绵窦血栓形成有较典型表现 余下表现为3型 单纯颅内压增高 头痛占80 弥漫性 逐渐进展 持久不愈 早期视盘水肿 可伴有局灶性功能缺损或癫痫发作 诊断中高度注意不典型病例 局灶性神经功能缺损和 或 癫痫型 占40 初期占12 15 单侧下肢无力 截瘫 上失状窦血栓 轻偏瘫 失语 偏侧感觉减退和偏盲 浅支静脉血栓 前庭神经病 持动性耳鸣 单侧耳聋 复视 面肌无力 舞蹈症和共济失调 横窦 深静脉血栓 颈动静脉孔综合征亚急性脑病型 多见于老年人或儿童 意识水平下降 常伴有恶性病或恶病质 三 病因明确有利于早期诊断和治疗 感染性 额窦炎 蝶窦炎 海绵窦血栓 乳突炎 横窦血栓 硬脑膜穿刺和颈内静脉输液继发感染 三 病因明确有利于早期诊断和治疗 非感染性 以淤血和高凝为特征 妊娠和产乳期 口服避孕药 手术 外伤 卧床 长途飞行 经济舱综合征 炎症性肠病Crohn病 溃疡性结肠炎 并以皮质类固醇治疗 抗磷脂抗体综合征 蛋白S 蛋白C 抗凝血酶 缺乏 狼疮抗凝物 因子 Leiden等突变 三 病因明确有利于早期诊断和治疗 血液病 红细胞增多症 镰K细胞病 血栓性血小板减少性紫癜 恶性肿瘤等 胶原性血管病 SLE Wegener肉牙肿 Behcet综合征 肾病综合征 脱水 肝硬化 结节病20 25 找不到病因 四 诊断应建立在临床表现和实验室检查的基础上 化验 凝血指标及以上病因的相关指标的检查D 二聚体水平500mg ml者还必须进行其他确定性检查如MRV 四 诊断应建立在临床表现和实验室检查的基础上 影像学 显示与动脉分布不一致的梗死显示梗死 出血性梗死 脑出血 SAH 脑出血为非高血压脑出血常见部位 出血量少 并且有无法解释的视盘水肿和CSF压力升高 特征 CT 延迟48 72h显示梗死灶 增强显示空三角征 三角形密度降低区 周围包绕高密度环 检出率低深静脉血栓的条索征 四 诊断应建立在临床表现和实验室检查的基础上 MRI 对CVT特别敏感 而MRV为目前最佳诊断方法 MRI 急性期 一周内 静脉窦内流空效应消失 血栓WT1等信号 WT2低信号 亚急性期 1 2周 T1 T2均呈高信号 慢性期 2周后 流空效应 血栓在T1 T2均呈低信号 增强扫描示血栓呈均匀性强化 MRV 显示静脉窦梗阻 显影淡或不显影 狭窄 静脉增粗 扩张 DSA MRI和MRA检查仍不能确诊或拟行静脉窦局部溶栓者 确诊CVT最可靠手段 但有创伤性 2007 2 12本院头颅CT 2007 3 20头颅CEMRV 五 治疗 抗凝治疗局部溶栓机械碎栓静脉窦成形和支架病因治疗对症治疗 抗凝治疗 抗凝治疗 为一线治疗 即使出血 也能获益 624例患者80 以上肝素治疗 79 痊愈 8 死亡 5 重度残疾 与动脉性出血机制不一样 CVT为静脉回流障碍 静脉和毛细血管压力升高 导致RBC渗出 可导致致死的颅内出血 已有出血病例应慎重 抗凝治疗 肝素 首次3000 5000IU静脉推注 以1000 1500持续静滴 每6 8h后再增加100 200IU h 使APPT增加1倍 持续到病情稳定 症状改善 急性期结束 10 21天低分子肝素 4000 5000IU腹部皮下注射 2次 d 连续3周 华法令 3个月 遗传性 继发性CVT6 12月 INR维持在2 5 3 5之间 局部溶栓 对于发病时昏迷 血栓范围广泛或在充分抗凝治疗病情仍进一步恶化的 可采取溶栓治疗 全身静脉溶栓已较少采用 通过股静脉或颈静脉将溶栓药直接注入脑静脉或静脉窦 146例术前状态较差 47 有脑病 32 昏迷 术后85 生活自理 随访8 5月 仅5 死亡率 静脉窦再通率可达94 局部溶栓 Wasay对40例上矢状窦血栓形成进行抗凝和局部溶栓对照研究 溶栓后完全康复80 预后良好95 而抗凝为45 和75 再通率溶栓高 局部溶栓 抗凝治疗SSS 比单独抗凝更有效 机械碎栓 作用更为迅速 一般持续数小时 而药物溶栓需要12小时以上 机械碎栓后 再用药物溶栓 减少药物使用量 增加药物与血栓的接触面积 可以降低出血风险 只能作为溶栓和抗凝的辅助治疗 Rheolytic导管碎栓 静脉窦成形和支架 对于慢性阻塞 重度狭窄 尿激酶不敏感的局限性陈旧性血栓形成 对于外伤性 手术损伤或肿瘤累及者 能起