缺血性卒中急性期抗栓治疗的循证与指南李焰生

仁济医院李焰生教授 审慎循证规范抗栓缺血性卒中急性期抗栓治疗的循证与指南 卒中给中国带来沉重的经济负担 我国每年用于卒中的治疗费用估计在100亿元以上 加上各种间接经济损失 每年因卒中支出接近200亿元 中国脑血管病防治指南 卫生部疾病控制司 中华医学会神经病学分会 2005 1 2 缺血性脑卒中约占脑卒中总数80 出血性脑卒中约占脑卒中总数20 缺血性卒中约占卒中总数80 LancetNeurol2003 2 43 53 1435例脑卒中患者 82 3 90 6 50 0 38 6 5 BrJCardiol 2002 FEB9 2 103 105 卒中急性期危害严重 死亡率 0 10 20 12 19 7天 月 卒中后时间 卒中复发率 死亡率高 复发率高1月6月12月 2 3 9 10 16 卒中后时间 抗栓治疗是缺血性卒中急性期治疗的关键措施之一 溶栓抗栓 t PA 抗凝抗血小板 BMJ2000 320 692 696 阿司匹林抗血小板治疗是脑梗死急性期三种有效治疗手段之一 阿司匹林在急性缺血性卒中治疗中的地位 这两项研究奠定了阿司匹林在缺血性卒中急性期治疗中的循证医学地位 1997年的Lancet杂志上发表了两项大型随机临床对照研究 国际卒中试验 IST试验 和中国急性卒中试验 CAST试验 阿司匹林治疗急性缺血性卒中循证医学证据 InternationalStrokeTrial国际卒中研究 IST 19435例发病48小时内的缺血性卒中患者随机接受阿司匹林300mg dX14天安慰剂主要终点14天死亡 6个月死亡或残疾 ChineseAcuteStrokeTrial中国急性卒中研究 CAST 21106例发病48小时内的缺血性卒中患者随机接受阿司匹林160mg dX4周安慰剂主要终点4周治疗期内死亡 出院时死亡或残疾 InternationalStrokeTrialCollaborativeGroup Lancet1997 349 1569 81CAST ChineseAcuteStrokeTrial CollaborativeGroup Lancet1997 349 1641 49 10 IST CAST荟萃分析 阿司匹林显著降低急性期死亡率及梗死复发率 CAST 21106例起病48hrs内脑梗死患者 ASA160mg dvsPlac 4WsIST 19435例起病48hrs内脑梗死患者 ASA300mg dvsPlac 14days 脑梗死复发率 非梗死死亡 全因死亡 卒中或死亡 获益 100074592P 0 0000010 050 050 001 事件发生率 Stroke 2000 31 1240 1249 Stroke2000 31 1240 9 阿司匹林使急性期各年龄段患者均受益 IST CAST荟萃分析 1 0 0 5 利于阿司匹林 不利于阿司匹林 1 5 Stroke 2000Jun 31 6 1240 9 阿司匹林显著降低急性期不同血压患者死亡率及非致死脑梗死复发率 OR 99 CI IST CAST荟萃分析 复发缺血性脑卒中 出血性卒中 复发出血 缺血卒中 死亡或非致命性中风 肺栓塞 2周事件发生率 Lancet1997 349 1569 81 IST研究 阿司匹林安全性良好 P 0 05 阿司匹林300mg dvs 安慰剂 出血性卒中风险无明显增加 4周事件发生率 Lancet1997 349 1641 49 阿司匹林160mg dvs 安慰剂 CAST研究 阿司匹林安全性良好 出血性卒中风险无明显增加 尽早使用获益更多 CASTCollaborativeGroup Lancet1997 349 1641 9 脑梗死首次发生后6小时内使用阿司匹林获益最多使事件发生率下降36 始发症状距治疗时间 小时 CAST中国急性脑梗死研究IST国际脑梗死研究 2007年AHA ASA缺血性卒中急性期治疗指南唯一推荐阿司匹林 Stroke 2007 38 1655 1711 推荐大多数患者卒中发作后24 48小时内口服阿司匹林 初始剂量325mg A 2007年AHA ASA缺血性卒中急性期治疗指南不推荐其它抗血小板药物 不推荐急性脑梗死患者单独应用氯吡格雷或氯吡格雷 阿司匹林 C 抵克力得 氯吡格雷以及双嘧达莫在脑梗死急性期的疗效和安全性还未被评价 不推荐脑梗死急性期静脉应用阿昔单抗 2007年AHA ASA缺血性卒中急性期治疗指南无联用抗血小板药物的证据 尽管ACS患者可以联合应用阿司匹林和氯吡格雷 但尚无脑梗死急性期联合应用抗血小板药物的证据 缺血性卒中急性期治疗指南抗血小板治疗的推荐 潘生丁抵克力得氯吡格雷阿司匹林 ACCP8急性缺血性卒中抗栓共识唯一推荐阿司匹林 对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期患者 推荐早期服用阿司匹林 初始剂量150 325mg A ACCP8急性缺血性卒中抗栓共识未推荐其他抗血小板药物 其他抗血小板药物 如抵克力得 氯吡格雷或双嘧达莫 阿司匹林缓释剂在脑卒中急性期的疗效和安全性还未被评价 2009AHA缺血性卒中急性期管理指南溶栓抗栓流程 Stroke2007 38 1655 1711 给予ASA实现血管再通卒中急性期未溶栓者尽早 小于4 5h 大于4 5h UCLA医学中心PROTECT研究ProtectingRecurrenceofThromboembolicEventsthroughCoordinatedTreatment Neurology 2004Oct12 63 7 1217 22 培训和出院带药影响顺应性 药物种类出院随访期P值培训前组抗栓药使用数 69 79 3 75 86 2 0 229他汀药使用数 17 19 5 34 39 1 0 005不规范药使用数 41 47 1 15 17 2 0 000培训后组抗栓药使用数 203 93 1 205 94 0 0 696他汀药使用数 129 59 2 152 69 7 0 021不规范药使用数 60 27 5 31 14 2 0 006 中华